Эндокринология ожирение 22.01.2018
.pdf
Фенотипы ожирения
Кардио-метаболический риск при ожирении
ОСМОТР ПАЦИЕНТА С ОЖИРЕНИЕМ
Следует подробно собрать анамнез, уточнив вопросы, которые имеют отношение к ожирению, в частности данные о начале заболевания и о проведенном лечении, других важных моментах:
—этническая принадлежность
—семейный анамнез
—пищевые привычки и особенности питания, возможное наличие нарушений пищевого поведения (обжорство, прием пищи ночью, булимия)
—наличие депрессии и других эмоциональных расстройств;
—физическая активность;
—прочие определяющие факторы, такие как генетические особенности, медикаменты, эндокринные нарушения, психосоциальные факторы, хронический стресс, отказ от курения, др.;
—последствия влияния ожирения на здоровье;
—ожидания пациента и его мотивация меняться.
ФИЗИКАЛЬНЫЙ ОСМОТР
Определить рост и массу тела (исходя из этих показателей рассчитывают ИМТ), окружность талии, артериальное давление (подобрав манжетку соответствующего размера) (класс 3)
Выявить и оценить влияние заболеваний, связанных с ожирением (диабет, гипертензия, дислипидемия, кардиоваскулярная, респираторная и суставная патология, неалкогольное жировое заболевание печени, расстройства сна и др.)
Осмотреть на предмет наличия
папиллярно-пигментной дистрофии кожи
(acanthosis nigricans) как признака
инсулинорезистентности
Алгоритм лабораторной диагностики при морбидном ожирении
−липидный спектр крови (общий холестерин (ОХС), холестерин липопротеинов высокой плотности (ЛПВП), холестерин липопротеинов низкой плотности (ЛПНП, триглицеридов (ТГ)
−глюкоза крови натощак, оральный глюкозо-толерантный тест (ОГТТ)
−гликированный гемоглобин (HbA1c)
−аланинаминотрансфераза (АЛТ), аспарагинаминотрансфераза
(АСТ), гаммаглутамилтранспептидаза (ГГТ)
−мочевая кислота, креатинин
−тиреотропный гормон (ТТГ)
−пролактин (ПРЛ)
−оценка суточной экскреции кортизола с мочой, или ночной подавляющий тест с 1 мг дексаметазона, или оценка уровня кортизола в слюне – для исключения гиперкортицизма.
−общий и ионизированный кальций, 25-гидрокси-витамин D (25(OH)D) и паратиреоидный гормон (ПТГ) Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 3)
Лечение морбидного ожирения у взрослых Национальные клинические рекомендации, 2016
ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПРИ МОРБИДНОМ ОЖИРЕНИИ
−измерение артериального давления (АД), при необходимости
– суточное мониторирование АД
−электрокардиография (ЭКГ)
−рентгенологическоей исследование органов грудной клетки
−допплер-эхокардиография с исследованием характеристик трансмитрального потока крови и оценкой локальной кинетики миокарда
−холтеровское мониторирование ЭКГ
−при подозрении на ИБС – стресс-тест, при физической невозможности выполнения пациентом нагрузочной пробы показана фармакологическая стресс-эхокардиография с добутамином Уровень убедительности рекомендаций D
(уровень достоверности доказательств 3)
Лечение морбидного ожирения у взрослых Национальные клинические рекомендации, 2016
ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПРИ МОРБИДНОМ ОЖИРЕНИИ
–обследование для уточнения изменений со стороны печени: УЗИ печени и желчевыводящих путей для диагностики желчнокаменной болезни и оценки размеров печени. Уровень убедительности
рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 3)
–ночная пульсоксиметрия – неинвазивный метод измерения процентного содержания оксигемоглобина в артериальной крови
(SpO2) – рекомендуется в качестве метода скрининга синдрома
обструктивного апноэ сна (СОАС) Уровень убедительности
рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 2)
Лечение морбидного ожирения у взрослых Национальные клинические рекомендации, 2016
ОЦЕНКА СОСТАВА ОРГАНИЗМА
Окружность талии имеет прямую связь с количеством абдоминального жира (уровень доказательности 3)
В клинической практике для лечения ожирения оценка состава организма не является обязательной
Достоверность оценки состава организма прикроватными устройствами, такими как биоимпедансометрия, представляется сомнительной, особенно у лиц, страдающих ожирением
Двойная рентгеновская абсорбциометрия является более подходящим методом оценки состава организма в специальных центрах: она полезна при клинической оценке пациентов с генетическим, неврологическим или эндокринным ожирением, а также тех пациентов, которым проводилась бариатрическая операция
Обследование больного ожирением
При МО распространѐнность СОАС может достигать 50-98%
Всем больным МО необходимо провести исследования для исключения синдрома обструктивного апноэ сна
Методом скрининга СОАС является ночная пульсоксиметрия – неинвазивный метод измерения процентного содержания оксигемоглобина в артериальной
крови (SpO2)
При выявлении комплекса СОАС по данным анкетирования и циклически повторяющихся эпизодов значительного снижения сатурации крови кислородом более 4% от базальной показано проведение полисомнографии
При выявлении по данным полисомнографии СОАС средне-тяжелого течения показано проведение неинвазивной вентиляции легких в режиме постоянного положительного давления в дыхательных путях (СРАР)
Лечение морбидного ожирения у взрослых Национальные клинические рекомендации, 2011
Механизм действия СРАРтерапии