endometrioz

ВАШ представляет собой прямую линию длиной 10 см, начало которой соответствует отсутствию боли – «боли нет». Конечная точка на шкале отражает мучительную невыносимую боль – «нестерпимая боль». Линия может быть как горизонтальной, так и вертикальной. Пациентке предлагают сделать на этой линии отметку, соответствующую интенсивности испытываемой ей в данный момент боли. Расстояние между началом линии («нет боли») и сделанной больной отметкой измеряют в сантиметрах и округляют до целого. Каждый сантиметр на визуальной аналоговой шкале соответствует 1 баллу. Как правило, все пациентки легко усваивают визуальную аналоговую шкалу и правильно пользуются ею. ВАШ является чувствительным методом для количественной оценки боли и полученные данные хорошо коррелируют с другими методами измерения ее интенсивности.

опросник был высоко эффективен в многомерной оценке боли. В нашей стране существует несколько версий опросника на русском языке, но наиболее удачным является вариант, подготовленный сотрудниками Российского государственного медицинского университета, МГУ им. М.В. Ломоносова и ЦИТО им. Н. Н. Приорова (1986), который приведен ниже.

Крайне важно, что Мак-Гилловский опросник позволяет охарактеризовать в динамике не только интенсивность боли, но и ее сенсорный и эмоциональный компоненты, поэтому его можно использовать в дифференциальной диагностике отдельных болевых синдромов.

С помощью объективного осмотра можно выявить опухолевидные образования в области придатков матки (эндометриоидные кисты), увеличение матки и ограничение ее подвижности (внутренний эндометриоз), уплотнение или объемное образование в ретроцервикальной области (эндометриоз ректовагинальной перегородки), болезненность при пальпации стенок малого таза и крестцово-маточных связок, указывающие на возможный перитонеальный эндометриоз. При осмотре или кольпоскопии влагалищной части шейки матки и влагалища легко обнаружить эндометриоидные очаги.

Для уточнения диагноза проводят ультразвуковое исследование, магнитно-резонансную или компьютерную томографию (см. «Диагностика эндометриоза»), достаточно точные (но не абсолютные!) методы диагностики эндометриоидных кист яичников, эндометриоза ректовагинальной перегородки, аденомиоза. Однако ни один из этих методов не позволяет диагностировать очаги эндометриоза на тазовой брюшине.

В связи с отсутствием надежного неинвазивного/малоинвазивного теста вследствие недостаточной чувствительности и специфичности имеющихся к настоящему времени методов увеличивается интервал времени между первым появлением симптомов боли и установлением диагноза эндометриоза до 7–8 лет.

По данным ВОЗ, задержка при установлении объективного диагноза эндометриоза в случае обращения больных к врачам общей практики составляет, в среднем 6,7 года (от 5,5 до 8,3 года), что коррелирует с увеличением числа болевых симптомов (хроническая тазовая боль, дисменорея, диспареуния) и меноррагии. Окончательный диагноз наружного эндометриоза может быть установлен лишь на основании данных, полученных при непосредственном визуальном осмотре очагов, подтвержденных результатами гистологического исследования, в связи с чем и для раннего определения причины возникновения хронической тазовой боли целесообразно проведение диагностической лапароскопии.

При лапароскопии могут быть обнаружены очаги эндометриоза на брюшине полости таза и яичниках (к настоящему времени описано более 20 видов эндометриоидных очагов), эндометриоидные кисты яичников (эндометриомы), эндометриоз ректовагинальной перегородки, иногда распространяющийся на стенки прямой или сигмовидной кишки, эндометриоз мочевого пузыря и аппендикса, спаечный процесс. Лапароскопия позволяет выявить характерные для внутреннего эндометриоза признаки: «мраморный» рисунок и бледность наружного покрова матки, равномерное увеличение ее размеров при диффузной форме, значительное утолщение передней или задней стенки матки, деформацию стенки матки узлами аденомиоза при очаговых и узловых формах.

Рекомендации по лечению

Медикаментозная терапия боли при эндометриозе

Лечение при наличии болевых симптомов, предположительно вызванных эндометриозом или хирургически

21

подтвержденного заболевания, включает анальгетическую и гормональную терапию, а также при необходимости коррекцию вегетативных и тревожно-депрессивных расстройств.

Эмпирическая, т.е. проводимая без подтверждения диагноза результатами визуального наблюдения и гистологического исследования, терапия при тазовых болях, предположительно вызванных эндометриозом, может быть предпринята только после тщательного обследования больной и исключения других, негинекологических, причин возникновения наблюдающихся симптомов и лишь врачом, имеющим большой опыт лечения этого заболевания, при условии исключения объемных образований в брюшной полости (эндометриоидные кисты, ретроцервикальный эндометриоз).

Плановое проведение гормональной терапии в предоперационном периоде не оправдано, поскольку в результате такого воздействия во время операции затруднены выявление истинных границ поражения и вылущивание склерозированной капсулы эндометриоидной кисты, маскируются мелкие очаги эндометриоза. Хотя предоперационная гормональная терапия приводит к снижению показателей rAFS, данных о более эффективном купировании боли с ее помощью в сравнении с хирургическим лечением без предварительной гормональной терапии недостаточно для обоснования целесообразности ее применения (уровень доказательности Ia).

Медикаментозная монотерапия боли и других симптомов при эндометриозе возможна и целесообразна в следующих ситуациях:

аденомиоз (внутренний эндометриоз), сопровождающийся соответствующими симптомами (обильные менструации или другие нарушения менструального цикла, боли);

предполагаемый поверхностный перитонеальный эндометриоз;

глубокий инфильтративный эндометриоз, подтвержденный результатами биопсии и гистологического исследования, или у пациенток, у которых радикальное удаление очагов эндометриоза не было выполнено в интересах сохранения репродуктивного потенциала или в связи с опасностью ранения жизненно важных органов или отсутствием соответствующей эрудиции оперирующего хирурга;

персистенция или рецидив симптомов после операции (особенно проведенной по поводу глубокого инфильтративного эндометриоза); в этом случае лекарственная терапия может явиться реальной альтернативой повторной операции;

отказ пациентки от хирургического лечения или наличие противопоказаний к нему;

как первый этап лечения эндометриоза так называемых нерепродуктивных органов (после биопсии или исключения опухоли): мочевого пузыря, многочисленных очагов на кишечнике, диафрагме, бронхах, легких, гортани, глазах и т.д.

Изученные гормональные препараты (даназол, прогестины, КОК и аГнРГ) имеют сравнимую эффективность, но их побочные действия и стоимость различны (уровень доказательности Ia). Некоторые побочные действия ограничивают долговременное использование этих препаратов и часто приводят к нарушению режима приема.

Некоторые женщины избегают гормональной терапии и с успехом справляются с имеющимися симптомами средствами комплементарной медицины и анальгетиками. Хотя нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) могут быть эффективны при лечении боли, ассоциированной с эндометриозом, проведено недостаточно рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) для оценки их эффективности. В последний мета-анализ было включено только одно РКИ – сравнение напроксена с плацебо, в котором доказательств купирования с их помощью болей у женщин с эндометриозом не получено (уровень доказательности Ia). При этом известно, что НПВП вызывают выраженные побочные реакции, включая изъязвление слизистой оболочки желудка и антиовуляторный эффект при приеме их в середине менструального цикла. Другие обезболивающие средства могут быть эффективны, но данных для того, чтобы их рекомендовать недостаточно (уровень доказательности IIb). Кроме того, следует помнить, что анальгетическая терапия должна быть системной и проводить ее необходимо в течение 3–6 мес., а не эпизодически, в виде курсов по 5–7 дней (включающих дни наивысшей интенсивности боли).

Согласно Международным рекомендациям, начинать гормональную терапию как при тазовой боли, предположительно вызванных эндометриозом, так и при резидуальных или болевых симптомах, возобновившихся после хирургического лечения, следует с прогестинов (внутрь, внутримышечно или подкожно) или КОК (уровень доказательности Ia). Так, сравнение эффективности в отношении тазовой боли (согласно показателям шкалы ВАШ) диеногеста (в дозе 2 мг 1 раз в день) и аГн-РГ лейпролида ацетата (3,75 мг внутримышечно каждые 4 недели) в РКИ длительностью 24 недели, в которое были включены у женщины с лапароскопически подтверждённым эндометриозом, показало стабильное и схожее

22

уменьшение выраженности тазовой боли (уровень доказательности Ia).

Полученные данные свидетельствуют, что применение «Мирены» приводит к уменьшению боли, ассоциированной с эндометриозом, и контроль над симптомами сохраняется в течение более 3 лет (уровень доказательности Ia).

АГн-РГ следует назначать в тех случаях, когда прогестины или КОК недостаточно эффективны, при этом длительность применения препаратов этого класса желательно ограничить 3–6 мес. в связи с возможным снижением минеральной плотности костной ткани (МПК) до 6% в первые 6 мес., не во всех случаях полностью обратимым, для профилактики которого требуется «терапия прикрытия», тем более что результаты одного РКИ выявили сходную эффективность в отношении купирования боли 3- и 6-месячного курсов терапии аГн-РГ и КОК. Терапию аГн-РГ с самого начала необходимо проводить в комбинации с «возвратной» («add-back») гормональной терапией и только в этом случае ее можно применять более длительно (до 12 мес.) (уровень доказательности Ia). Тем не менее, при лечении женщин с низкой МПК аГнРГ нужно использовать с осторожностью (см. «Медикаментозное лечение эндометриоза»).

Хирургическое лечение боли, ассоциированной с эндометриозом

Цели органосохраняющего хирургического лечения – восстановление нормальной анатомии, уничтожение эндометриоидного субстрата и устранение боли. Такой подход применяют при лечении женщин репродуктивного возраста, желающих сохранить фертильность и избежать раннего наступления менопаузы. Хирургический подход должен включать удаление эндометриом яичников и очагов эндометриоза, в том числе в соседних органах (кишечник, мочевой пузырь, мочеточники, аппендикс и т.д.), разделение спаек и разрушение нервных структур, обеспечивающих проведение болевых импульсов. Радикальное хирургическое лечение подразумевает гистерэктомию с двусторонним удалением придатков и всех видимых эндометриоидных очагов с возможным дополнением денервационных вмешательств. В ряде случаев эти операции сопряжены с высоким хирургическим риском, поэтому должны быть согласованы с пациентками и во всех случаях выполнены опытным хирургом в специализированном медицинском учреждении (см. «Хирургическое лечение эндометриоза») высокого уровня (III уровень).

Адъювантная терапия тазовых болей при эндометриозе

Роль комплементарной терапии в купировании боли, ассоциированной с эндометриозом, не определена. Тем не менее, данные двух систематических обзоров свидетельствуют, что использование высокочастотного миостимулятора, акупунктуры, витамина B1 и препаратов магния, способствуют уменьшению выраженности дисменореи. В одном РКИ установлено, что витамин Е может облегчить течение первичной дисменореи и уменьшить кровопотерю во время менструации, однако неизвестно, действительно ли эти средства эффективны при дисменорее, ассоциированной с эндометриозом (уровень доказательности С). Многие женщины с эндометриозом отмечают, что лечебное питание и такие виды комплементарной терапии, как гомеопатия, рефлексотерапия, традиционная китайская медицина или траволечение, действительно уменьшают выраженность болевых симптомов. Их применение возможно при отсутствии противопоказаний и исключении онкологического заболевания. Имеются данные о лечебном действии ботулотоксина при болях в области промежности и диспареунии.

Несмотря на то, что отсутствуют данные РКИ, которые подтверждали бы эффективность этих средств, не следует от них отказываться, если женщина считает, что они улучшают качество ее жизни, и использовать в комплексной терапии для купирования боли в сочетании с традиционными медикаментозными средствами.

Лечение хронического болевого синдрома

В настоящее время недостаточно специфической информации об эффективности различных лекарственных средств при медикаментозном лечении хронической тазовой боли. В основе ее возникновения лежат те же механизмы, что и в основе появления невропатических болей, поэтому далее представлены общие методы лечения хронической боли согласно уровню имеющихся доказательств (ASRM, 2008).

23

Глава 4. ДИАГНОСТИКА ЭНДОМЕТРИОЗА

Тщательный анализ жалоб пациентки и традиционный гинекологический осмотр позволяют лишь предположить наличие эндометриоза, для подтверждения диагноза в большинстве случаев требуется углубленное обследование.

На начальном этапе бимануальное гинекологическое обследование остается одним из наиболее важных методов диагностики эндометриоза, поскольку позволяет выявить опухолевидное образование в области придатков матки, уплотнения в позадишеечной области и болезненность стенок малого таза. При эндометриозе влагалищной части шейки матки видны эндометриоидные очаги различной величины и формы (от мелкоточечных до кистозных полостей диаметром 0,7–0,8 см, темно-красного цвета). Кольпоскопия позволяет диагностировать эндометриоз слизистой оболочки дистальной части канала шейки матки. При локализации эндометриоза в слизистой оболочке проксимальной части канала шейки матки может быть полезной цервикоскопия, произведенная с помощью фиброгистероскопа. При подозрении на вовлечение в патологический процесс кишечника, мочевого пузыря и параметрия целесообразно выполнить ректороманоскопию, колоноскопию, экскреторную урографию и/или цистоскопию по показаниям.

Следует отметить, что в настоящее время диагностическая ценность метросальпингографии (получение рентгеноконтрастного снимка матки) для подтверждения наличия аденомиоза или внутреннего эндометотриоза крайне невысока, в связи с чем, этот метод исследования практически не применяют. При гистероскопии врач может обнаружить только косвенные признаки внутреннего эндометриоза (крайне редко эндометриоидные «ходы», скалистый рисунок полости матки, крипты, кисты затрудненное расширение полости матки, выбухание одной из ее стенок и др.), поэтому является малоинформативным методом диагностики. Дополнительные данные можно получить с помощью прицельной или мультифокальной трепанобиопсии миометрия в ходе выполнения гистероскопии.

В крови и перитонеальной жидкости больных эндометриозом повышается концентрация онкоантигенов, в том числе CA125, являющегося фактором, специфичным для аденокарциномы яичника. Концентрация этого маркера в крови здоровых женщин, составляет в среднем 8,3 Ед/мл, при эндометриозе − 27,2 Ед/мл и в 99% случаев не превышает 35 Ед/мл. Однако согласно последним данным (World Endometriosis Society, 2011), хотя специфичность определения этого маркера при эндометриозе составляет 97%, чувствительность − лишь 27%. Ценность определения этого маркера снижается при сопутствующих гнойно-воспалительных процессах.

Содержание раково-эмбрионального антигена (РЭА) в сыворотке крови здоровых женщин составляет в среднем 1,3 нг/мл и в норме не должно быть более 2,5 нг/мл. Уровень этого онкомаркера повышается при эндометриозе, раке шейки матки, эндометрия, яичников и вульвы. У больных эндометриозом среднее значение этого онкомаркера составляет 4,3 нг/мл.

В ФГБУ НЦАГиП им. В. И. Кулакова Миздрава РФ разработана методика сочетанного определения важнейших онкомаркеров: СА-125, РЭА и СА-19-9 для наиболее точного мониторинга их содержания у больных с эндометриозом до, после операции и на фоне гормонального лечения. Доказано, что повышение уровня маркеров – прогностический признак рецидива эндометриоза, обнаруживаемый за 2 мес. до появления его клинических симптомов, что позволяет своевременно начать лечение – т. е. только с целью мониторинга за течением заболевания.

ВНУТРЕННИЙ ЭНДОМЕТРИОЗ (АДЕНОМИОЗ)

Аденомиоз представляет собой доброкачественный патологический процесс, характеризующийся появлением в миометрии эпителиальных (железистых) и стромальных элементов эндометриального происхождения. Различают три степени распространения аденомиоза, а также его очаговую, кистозную и узловую формы.

При очаговой и узловой формах патологические изменения могут отмечаться в любых отделах матки. Основное отличие этих форм аденомиоза от миоматозных узлов состоит в том, что периферические границы очага эндометриоза нечеткие, а при миоматозном узле − четкие и ровные в связи с наличием капсулы.

При диагностике аденомиоза чаще всего (до 80% случаев) выявляют его диффузную форму, диффузно-узловые формы процесса обнаруживают гораздо реже (до 10%). На аденомиоз с очагами в миометрии приходится не более 7% случаев. Узловая форма аденомиоза, проявляющаяся изолированным расположением крупных узлов, составляет не более 3% случаев. При наличии эндометриоидных кист в миометрии отмечается изменение их размеров в зависимости от фазы цикла. Изолированную форму аденомиоза выявляют не более чем у половины пациенток. Чаще всего аденомиоз сочетается с эндометриозом ректовагинального пространства и эндометриоидными кистами яичников.

Ультразвуковая диагностика

В настоящее время для диагностики внутреннего эндометриоза в основном используют эхографию. При подозрении на внутренний эндометриоз УЗИ следует проводить во вторую фазу менструального цикла, предпочтительно за несколько дней до начала менструации. При этом наибольшее внимание, особенно для диагностики начальных проявлений эндометриоза, необходимо обращатьна состояние базального слоя эндометрия. Для выявления внутреннего

25

эндометриоза следует использовать только влагалищную эхографию и проводить до и после менструации.

Выполненные исследования позволили выявить следующие наиболее характерные признаки I степени распространенности аденомиоза:

•образование небольших (диаметром около 1 мм) анэхогенных трубчатых структур, идущих от эндометрия по направлению к миометрию;

•появление в области базального слоя эндометрия небольших гипо-и анэхогенных включений круглой или овальной формы диаметром около 1–2 мм;

•неравномерность толщины базального слоя эндометрия;

•зазубренность или изрезанность базального слоя эндометрия;

•выявление «откусанности» или локальных дефектов эндометрия;

•появление в миометрии, непосредственно примыкающем к полости матки, отдельных участков повышенной эхогенности толщиной до 3 мм.

Толщина стенок матки у больных с аденомиозом I степени близка к норме.

Симптомы аденомиоза II степени распространенности, выявленные на сканограммах:

•увеличение толщины стенок матки, превышающее верхнюю границу нормы;

•утолщение одной стенки матки по сравнению с другой на 0,4 см и более;

•появление в миометрии, непосредственно примыкающем к полости матки, зоны повышенной неоднородной эхогенности различной толщины;

•появление в зоне повышенной эхогенности небольших округлых анэхогенных образований диаметром 2–5 мм, а также жидкостных полостей разной формы и размеров, содержащих мелкодисперсную взвесь (кровь), а иногда и плотные включения небольшой эхогенности (сгустки крови);

•ультразвуковые признаки, встречающиеся при I степени распространенности заболевания (они характерны также для всех других проявлений внутреннего эндометриоза).

Толщина матки при аденомиозе II степени увеличена приблизительно у половины больных.

Симптомы аденомиоза III степени распространенности, выявленные на сканограммах:

•увеличение матки в основном переднезаднем размере;

•преимущественное увеличение толщины одной из стенок матки;

•появление в миометрии зоны повышенной неоднородной эхогенности, занимающей более половины толщины стенки матки;

•обнаружение в области эхогенной зоны анэхогенных включений диаметром 2–6 мм или жидкостных полостей разной формы и размеров, содержащих мелкодисперсную взвесь;

•появление в области патологического образования множественных близко расположенных полос средней и низкой эхогенности, ориентированных перпендикулярно к плоскости сканирования;

•выявление в области переднего фронта сканирования зоны повышенной эхогенности, а также анэхогенной зоны в области дальнего фронта;

•значительное уменьшение толщины эндометрия при обследовании, проведенном даже в конце второй половины менструального цикла.

Толщина матки при аденомиозе III степени увеличена практически у всех пациенток.

При узловой и очаговой формах аденомиоза на сканограммах определяли следующие эхографические признаки:

•появление в стенке матки зоны повышенной эхогенности − круглой или овальной с ровными контурами при узловой форме и с неровными − при очаговой;

•небольшие (диаметром 2–6 мм) анэхогенные включения или кистозные полости, содержащие мелкодисперсную

взвесь;

•повышенная эхогенность около переднего фронта образования и пониженная − около дальнего;

•выявление в патологическом очаге средней и низкой эхогенности близко расположенных полос, ориентированных перпендикулярно к плоскости сканирования;

•деформация срединного маточного эха при подслизистом расположении узла.

26

Толщина матки при очаговой и узловой формах аденомиоза зависит от размеров патологического образования.

В целом использование указанных критериев позволяет установить аденомиоз I степени распространенности в 88,5% случаев, II степени − в 90%, III степени − в 96,2%, при очаговой форме − в 89,5%, при узловой − в 93,3% случаев. Представленные данные свидетельствуют, что эхография в настоящее время является наиболее информативным методом диагностики аденомиоза, несмотря на определенные сложности и известный субъективизм при интерпретации эхограмм. Наибольшие трудности возникают при сочетании аденомиоза эндометриоза с множественными интерстициально расположенными миоматозными узлами. В подобных случаях при эхографии не всегда представляется возможным установить или исключить рассматриваемую патологию.

Спиральная компьютерная томография

При выполнении КТ у больных очаговой формой аденомиоза обращает на себя внимание неоднородность структуры миометрия из-за наличия мелких очагов разной формы и низкой плотности, не имеющих четких границ с нормальной тканью миометрия. Вследствие неравномерного накопления контрастного вещества миометрием и эндометриоидными очагами миометрий имеет вид сот. При диффузной форме аденомиоза матка увеличена, шаровидной формы, имеет нечеткие контуры и разную толщину передней и задней стенок. При узловой форме аденомиоза матка увеличена из-за образований округлой формы и низкой плотности без четких границ в толще миометрия. Узлы при аденомиозе в отличие от миомы матки не имеют псевдокапсулы, четких границ и сосудистых ветвей.

КТ не является основным методом диагностики аденомиоза, кроме того, для его обнаружения необходимо проведение исследования с рентгеноконтрастным болюсным усилением.

Магнитно-резонансная томография

Специфические признаки, характеризующие аденомиоз I степени, по данным МРТ следующие:

•неравномерное утолщение переходно-соединительной зоны (между эндо- и миометрием) более чем на 0,5–0,6

см;

•появление трубчатых структур размером до 0,2 см, тянущихся к миометрию (расположенных симметрично или асимметрично);

•неровные контуры переходно-соединительной зоны с эффектом «зазубренности»;

•неоднородная структура переходно-соединительной зоны;

•появление в переходно-соединительной зоне мелких (от 0,1–0,2 см) гетерогенных и кистозных включений (полостей), расположенных одиночно и группами;

•выявление в миометрии единичных мелких неравномерно расположенных очагов или зон неоднородной структуры, мелких кист, прилежащих к переходной зоне, без четких контуров, аналогичных эндометриоидной ткани.

При II степени распространения процесса, помимо всех признаков, характерных для аденомиоза I степени, отмечаются также:

•увеличение суммарного размера матки за счет переднезаднего размера;

•асимметричное утолщение одной стенки матки более чем на 0,5 см по сравнению с другой стенкой;

•утолщение переходно-соединительной зоны вследствие пенетрации базального слоя эндометрия на половину и более толщины стенки матки;

•повышение степени неоднородности структуры переходно-соединительной зоны с увеличением количества и размеров гетерогенных и кистозных включений;

•увеличение количества и протяженности очагов и кистозных полостей в миометрии в области преходносоединительной зоны с гетерогенным MP-сигналом, по MP-характеристикам аналогичным ткани базального слоя эндометрия;

•увеличение количества и размеров гетерогенных образований в миометрии и в зоне измененного MP-сигнала с формированием кистозных полостей размером 0,2 см и более, иногда с геморрагическим содержимым, находимых на всех уровнях биодеградации гемоглобина (выявляются на Т1-взвешенном изображении);

•снижение дифференциации маточной стенки.

При III степени распространения процесса к описанным выше признакам I и II стадий присоединяются:

•суммарное увеличение размеров матки;

•пенетрация эндометрия практически на всю толщу миометрия с образованием в нем патологических гетерогенных зон и очагов разного размера и формы;

27

• в зоне эндометриоидных гетеротопий миометрия отмечается усиление гетерогенности структуры с очагами и участками неоднородного MP-сигнала, формированием множественных мелких кистозных включений (от 0,2 см) и полостей разного диаметра с геморрагическим компонентом или признаками обызвествления сгустков крови.

При аденомиозе IV степени в патологический процесс вовлекается париетальная брюшина малого таза и соседних органов, формируется выраженный спаечный процесс. При этом на МРТ отмечают бугристые неровные контуры матки, ее деформацию из-за локально расположенных по поверхности эндометриоидных гетеротопий, представленных очагами МР-сигнала разной интенсивности:

•гипоинтенсивными неоднородными (аналогичны сигналу от эндометрия и переходно-соединительной зоны);

•кистозными полостями, имеющими повышенный MP-сигнал на Т2-взвешенных изображениях;

•полостями разного диаметра неоднородной структуры с геморрагическим компонентом.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о больших возможностях МРТ в диагностике аденомиоза; изученные особенности МР-проявлений разных форм аденомиоза позволяют достоверно диагностировать сам процесс и его распространенность. Чувствительность, специфичность и точность МРТ в диагностике аденомиоза не менее 95%.

ЭНДОМЕТРИОЗ РЕКТОВАГИНАЛьНОГО ПРОСТРАНСТВА

Ультразвуковая диагностика инфильтративных форм сложна, нередко требуется проведение дифференциальной диагностики с онкологическими заболеваниями органов малого таза. Рентгенологические методы исследования при данной патологии неинформативны.

Ультразвуковая диагностика

Для ретроцервикального эндометриоза наиболее характерно наличие плотного образования, расположенного в ректовагинальной клетчатке непосредственно под шейкой матки или эксцентрично по отношению к ней, размеры которого в среднем от 0,5 до 4,5 см. Эхогенность патологического образования также варьирует: гипоэхогенность выявляют у 63% женщин, среднюю эхогенность − у 20% и повышенную – у 17%.

В большинстве (86%) случаев эндометриоидные гетеротопии данной локализации имеют неровные контуры и только в 14% − ровные. Четкие внутренние границы образования констатированы у 18% больных, нечеткие − у 82%. В значительном количестве наблюдений отмечается нечеткость внутреннего контура образования. Нередко ретроцервикальный эндометриоз распространяется на шейку матки, при этом прорастание (чего, чем?) бывает настолько выраженным, что она практически перестает визуализироваться как отдельное анатомическое образование.

Прорастание (инфильтрация) эндометриоза в стенку прямой кишки, по данным оперативного вмешательства, выявляют у 15% больных. На сканограммах это проявляется в виде эхонегативной зоны полулунной или удлиненно-овальной формы шириной 0,3–1,9 см и протяженностью 1–4,5 см в месте расположения очагов ретроцервикального эндометриоза в стенке кишки. О вовлечении в патологический процесс ректосигмовидного отдела кишки свидетельствует также отсутствие смещения его стенки при надавливании на пораженный участок влагалищным датчиком.

В отдельных случаях можно наблюдать сдавление и прорастание стенки мочеточника, что приводит к развитию мегауретера и гидронефротической трансформации почки.

Представленные данные свидетельствуют о высокой информативности трансвагинальной эхографии в диагностике ретроцервикального эндометриоза: чувствительность метода при проспективном анализе составила 95,8%, а специфичность – 92,6%. Точность определения наличия или отсутствия ретроцервикального эндометриоза оказалась равной в среднем 94,2%.

Иногда сложности могут возникать при дифференциации небольшой низко расположенной миомы и ретроцервикального эндометриоза. Если образование на сканограммах имеет округлую форму, четкие границы и однородную внутреннюю структуру пониженной эхогенности, то вероятность наличия миомы выше, чем ретроцервикального эндометриоза. По клинической картине часто трудно отличить ретроцервикальный эндометриоз от эндометриоза крестцово-маточных связок. При эхографии также невозможно установить эндометриоз крестцово-маточных связок, его можно заподозрить, только применив метод исключения. Если при эхографии ретроцервикальный эндометриоз не определяется, а при надавливании влагалищным датчиком на область крестцово-маточных связок отмечается выраженная болезненность, то это может служить признаком данной патологии.

Наибольшие трудности возникают при дифференциации ретроцервикального эндометриоза с прорастанием прямой кишки и ее злокачественного поражения, при этом требуется высокая квалификация специалиста.

28

Магнитно-резонансная томография

При МРТ выявляют следующие признаки, характерные для эндометриоза ректовагинального пространства:

•патологические ткани (очаги, образования) в ректовагинальном пространстве неоднородной структуры, аналогичные ткани эндометрия, без четких контуров, соединяющие заднюю стенку шейки матки и переднюю стенку прилежащей кишки, с характерными для эндометрия изменениями MP-характеристик в процессе менструального цикла. Целесообразнее всего сравнивать MP-картины, полученные в I (10–13-й день) и во II (16–19-й день) фазах менструального цикла;

•отсутствие четких границ между этими патологическими тканями, передней стенкой прямой кишки и задней стенкой шейки и тела матки с возможным распространением процесса на связочный аппарат матки и в подкожную жировую клетчатку заднего параметрия.

ЭНДОМЕТРИОИДНЫЕ КИСТЫ

Это одно из наиболее часто диагностируемых проявлений эндометриоза. Эндометриоидные кисты обнаруживают у 10– 14% женщин, оперированных по поводу разных объемных образований органов малого таза.

Ультразвуковая диагностика

Основой лучевой диагностики данной патологии служит эхография, что объясняется высокой информативностью метода, его неинвазивностью, простотой и быстротой выполнения.

По данным эхографии, односторонние кисты выявляют у 81% больных, двусторонние − у 19%. В пораженном яичнике чаще обнаруживают одну кисту и гораздо реже − две (16%), три (2,5%) и четыре (0,5%) кисты. В большинстве случаев кисты локализуются сбоку и сзади от матки, их размеры колеблются в широких пределах (от 0,8 до 12 см), однако в 90% случаев диаметр кист составляет 2,5–7 см.

Одна из особенностей эндометриоидных кист − значительная толщина стенок (0,2–0,6) см. В большинстве случаев (74%) содержимое кисты однородное и представляет собой компактно расположенную, несмещаемую мелкодисперсную взвесь. В том случае, если киста имеет небольшие размеры (до 1,5 см в диаметре), содержащаяся в ней взвесь не всегда четко определяется, поэтому киста может напоминать опухоль.

Эндометриоидные кисты в большинстве случаев имеют характерные эхографические признаки:

•относительно небольшие размеры: диаметр кист в основном не более 7 см;

•расположение кисты сзади и сбоку от матки;

•средняя и повышенная эхогенность несмещаемой мелкодисперсной взвеси;

•двойной контур образования;

•выявление в большинстве случаев в детородном возрасте.

Спиральная компьютерная томография

При проведении СКТ/МСКТ эндометриоидные кисты в большинстве случаев выявляют как однокамерные округлые образования с жидкостным содержимым. На разных участках толщина стенки неодинакова: может колебаться от 2 до 6 мм (реже до 8 мм), что зависит от длительности существования патологического образования и выраженности пристеночных тромботических масс, сгустков крови, оседающих на внутренней стенке кисты. Плотность ее содержимого колеблется от 1 до 40 HU, но чаще составляет от 26 до 40 HU.

Магнитно-резонансная томография

Особенностью эндометриоидных кист яичников при МРТ является инверсия MP-сигнала на Т1-и Т2-взвешенных изображениях, что характерно для любого объекта, содержащего продукты биодеградации гемоглобина; достаточно гомогенный высокий интенсивный МР-сигнал на Т1-взвешенном изображении и гипоинтенсивный или изоинтенсивный (со слабым повышением) на Т2-взвешенном изображении; гомогенный характер повышения или понижения сигнала с эффектом его равномерного «затенения» (shading), с кольцом гемосидерина по периферии.

Кроме того эндометриоидные кисты яичников:

•не выявляются в режиме МР-гидрографии;

•имеют толстые неровные стенки;

•не растут, как правило, экзофитно по отношению к яичнику, вследствие чего при крупных кистах сохранившаяся часть ткани яичника распластывается на их поверхности;

29

•располагаются сзади и сбоку от матки, вызывают формирование перифокального спаечного процесса;

•чаще являются односторонними.

В целом чувствительность, специфичность и точность МРТ при диагностике эндометриоидных кист яичников составляют не менее 98%.

Более подробная информация о лучевой диагностике наружного инфильтративного эндометриоза с преимущественным поражением кишечника, мочевого пузыря и мочевыводящих путей, а также экстрагенитальных форм эндометриоза (брюшной стенки, пупка, диафрагмы, послеоперационных рубцов и др.) представлена в главе «Диагностика эндометриоза» в монографии «Лучевая диагностика и терапия в акушерстве и гинекологии» (Москва, 2012), написанной ведущими авторами данных Клинических рекомендаций Л. В. Адамян, В. Н. Демидовым и А. И. Гусом.

В клинической практике диагностики эндометриоза визуальный осмотр малого таза и брюшной полости в ходе лапароскопии является «золотым стандартом» (ESHRE, 2008; RCOG, 2006). Однако все классификации эндометриоза субъективны и плохо коррелируют с болевым синдромом, хотя могут давать ценную информацию для прогноза бесплодия и результатов лечения. Гистологическая верификация эндометриоза, если ее выполнение возможно, является обязательной. Положительные результаты гистологического исследования подтверждают наличие заболевания, но отрицательный ответ (при отсутствии технически возможной для проведения биопсии) не исключает существования эндометриоза.

30