- •Буковинський державний медичний університет
- •Методичні вказівки до практичного заняття для лікарів інтернів 1-го року навчання
- •Алгоритм невідкладної допомоги при кардіогенному шоці на догоспітальному етапі
- •Крок і
- •Крок іі
- •Крок ііі
- •Програма купірування нападу серцевої астми при нормальному ат
- •Алгоритм купірування нападу кардіальної астми при підвищеному ат, у тому числі при гіпертонічному кризі
- •Невідкладна терапія при набряку легень
- •Алгоритм невідкладної допомоги при набряку легень з підвищеним артеріальним тиском
- •Невідкладна допомога при набряку легень з низьким рівнем ат (систолічний ат нижче 90 мм рт. Ст.)
- •V. Література
Буковинський державний медичний університет
«ЗАТВЕРДЖЕНО»
на методичній нараді
кафедри сімейної медицини
«_____»__________________2006 р.
Протокол №
Зав. кафедри, професор
С.В.Білецький
Методичні вказівки до практичного заняття для лікарів інтернів 1-го року навчання
“ Ускладнення інфаркту міокарда: cерцева астма, набряк легень, кардіогенний шок, аритмії. Діагностичні критерії, невідкладна допомога на догоспітальному етапі ”
Навчальний предмет:
терапія
зі спеціальності
“загальна практика-
сімейна медицина”,
3 години
методичну розробку підготував
д.мед.н., професор Білецький С.В.
Чернівці, 2006
І. Тема: Ускладнення інфаркту міокарда: cерцева астма, набряк легень, кардіогенний шок, аритмії. Діагностичні критерії, невідкладна допомога на догоспітальному етапі
II. Навчальна мета заняття: Поглибити рівень знань та вмінь лікарів-інтернів у проведенні диференційного діагнозу між різними ускладненнями інфаркту міокарда та їх диференційованого лікування. Поглибити рівень знань та вмінь лікарів-інтернів із надання невідкладної допомоги при серцевій астмі, набряку легень та кардіогенному шоці.
Знати:
основні клінічні ознаки ускладнень інфаркту міокарда
методи діагностики ІХС
основні групи захворювань, з якими необхідно диференціювати інфаркт міокарда та його ускладнення:
інші захворювання серцево-судинної системи
ревматологічні захворювання
бронхо-легенева патологія
гостра та хронічна патологія черевної порожнини
ендокринна патологія
патологія інших систем і органів
принципи надання невідкладної допомоги при серцевій астмі, набряку легень та кардіогенному шоку
Вміти:
скласти схему диференційного діагнозу при різних формах інфаркту міокарда та його ускладеннях
інтерпретувати основні лабораторні, інструментальні, променеві, радіологічні, УЗД методи обстеження хворих з ІХС. Визначити показання та протипоказання для їх проведення
сформулювати обгрунтований клінічний діагноз згідно до вимог класифікації
призначити диференційоване лікування в залежності від захворювання, його варіанту перебігу та супутніх захворювань, виписати рецепти
визначити тактику сімейного лікаря поліклініки на різних етапах спостереження
визначити тактику питань МСЕ, працевлаштування, профілактики.
надавати невідкладну допомогу
Опанувати практичні навички:
опитування та проведення фізичного дослідження хворого
постановка попереднього діагнозу та складання плану обстеження хворих
клінічне трактування даних лабораторного, інструментального, променевого, УЗД та інших методів дослідження
проведення дифренційного діагнозу
призначення диференційованого лікування в залежності від віку пацієнта, етапу обстеження
вміння офомляти документацію при направленні на МСЕК
вміння надавати усі види медичної та долікарської допомоги при кардіогенній астмі, набряку легень та кардіогенному шоку
ІІІ. Зміст теми заняття:
Тільки в ¼ випадків інфаркт міокарду перебігає без ускладнень. Серед ускладнень найбільш часто зустрічаються аритмії, серцева недостатність, кардіогенний шок, набряк легень, серцева астма, емболії в малому і великому колах кровообігу, гостра аневризма серця, розрив серця, післяінфарктний синдром (Дреслера).
Кардіогенний шок (КШ) – це гостра лівошлуночкова недостатність, що є наслідком вкрай тяжкого стану хворого, в основному, при інфаркті міокарда. Різке погіршення кровопостачання органів і тканин при КШ пов’язано з наступними факторами: зниження серцевого викиду; зменшення ОЦК; звуження периферичних артерій, відкриття артеріовенозних шунтів, розлади капілярного кровотоку внаслідок внутрішньосудинної коагуляції.
Виділяють три форми КШ: рефлекторний, справжній кардіогенний і аритмічний.
Рефлекторний шок (колапс) – в основі лежить больовий синдром, інтенсивність якого досить часто не пов’язана з обсягом ураження міокарда. При цьому порушується судинний тонус, підвищується проникливість капілярів і пропотівання плазми в інтерстицій, виникає дефіцит ОЦК. Даний варіант патології може посилити брадикардія, особливо характерна для задньої локалізації інфаркту міокарда, що викликає ще більше зменшення хвилинного об’єму серця і подальший спад АТ. Досить легко корегується знеболювальними, судинними засобами (мезантоном) та інфузійною терапією.
Справжній КШ – в його основі лежить загибель значної маси міокарда лівого шлуночка (40% і більше) при обширних інфарктах міокарда. Розвиваються глибокі порушення кровопостачання всіх органів і тканин, розлади мікроциркуляції і утворення мікротромбів (ДВЗ-синдром). Порушуються функції головного мозку, розвивається явище гострої ниркової і печінкової недостатності. Зниження АТ різко погіршує коронарний кровоток, що призводить до розширення зони некрозу міокарда.
Аритмічний шок (колапс) розвивається внаслідок пароксизму тахіаритмії, шлуночкової тахікардії, гостро виникаючої повної АВ-блокади. Порушення гемодинаміки при аритмічному шоці обумовлені зміною частоти скорочень шлуночків. Лікування порушень ритму серця, як правило, купірує ознаки шоку.
Клінічно при всіх видах кардіогенного шоку відмічаються наступні ознаки: типова клініка гострого інфаркту міокарда з характерними ознаками ЕКГ, сплутана свідомість, адинамія, шкірні покриви сірувато-бліді, вкриті холодним липким потом, акроціаноз, задишка, тахікардія, значна гіпотензія в поєднанні зі зменшенням пульсового тиску, олігурія. Летальність при КШ досягає 80% і більше.
Лікування кардіогенного шоку є складною задачею. Ранній початок лікування КШ - передумова успіху.
Принципи лікування кардіогенного шоку:
Адекватне обезболювання. Найбільш ефективним є використання нейролептанальгезії.
Нормалізація ритму серця. Стабілізація геодинаміки неможлива без ліквідації порушень ритму серця. Найбільш ефективним способом купірування тахіаритмії при низькому АТ є електроімпульсна терапія, брадикардії – ендокардинальна кардіостимуляція. Вибір антиаритмічних препаратів залежить від виду аритмії.
Підсилення інотропної функції міокарда з допомогою симпатоміметичних амінів.
Неспецифічні протишокові заходи:
преднізолон - 100-120 мг внутрішньовенно струменево;
гепарин – 10 000 ОД внутрішньовенно струменево;
натрію гідрокарбонат – 100мл 7,5%-ного розчину внутрішньовенно краплинно;
реополіглюкін – 200-400мл внутрішньовенно краплинно (протипоказано при поєднання КШ з набряком легень);
інгаляція кисню.
Лікування рефлекторної форми КШ починають з обезболюючої терапії (наркотики). Для збільшення притоку крові з периферії піднімають на 15-200 ноги хворого і залишають їх у цьому положенні. Потім вводять симпатоміметичні аміни (мезатон 1%-ний розчин 0,5-1 мл або норадреналін 0,2%-ний розчин 2 мл внутрішньовенно краплинно; мезатон можна вводити і підшкірно).