Lecture 2 / 6. Острый панкреатит

1

ФГБОУ ВО КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ И ГОСПИТАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

практического занятия по хирургии для студентов

ТЕМА: ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ И ЕГО ОСЛОЖНЕНИЯ. ЛЕЧЕБНО-ТАКТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ.

I. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: является освоение студентом практических навыков в диагностике острого панкреатита и его деструктивных форм, оценке тяжести течения заболевания, диагностике осложнений, в решении вопросов лечебной тактики с учетом стадии заболевания, выраженности системных нарушений, осложнений панкреатита, возрастных и сопутствующих заболеваний.

II. ПЛАН ЗАНЯТИЯ.

Приступая к изучению темы, студент ДОЛЖЕН УСВОИТЬ на предыдущих курсах следующее:

-анатомию поджелудочной железы (кафедра анатомии).

-топографическую анатомию поджелудочной железы (кафедра оперативной хирургии и топографической анатомии).

-гистологическое строение поджелудочной железы (кафедра гистологии).

-физиологию поджелудочной железы, состав панкреатического сока, механизм панкреатической секреции (кафедра нормальной физиологии).

-патофизиологию острого панкреатита (кафедра патофизиологии).

-патологоанатомические изменения – отек, некроз жировой ткани, образование геморрагических очагов, некроз паренхимы, флегмона, гангрена, гнойник при остром панкреатите (кафедра патологической анатомии).

-методы объективного исследования больных с заболеваниями поджелудочной железы (кафедры пропедевтики внутренних болезней, факультетской терапии, общей и факультетской хирургии).

-методы лабораторных исследований и их интерпретацию (из курсов пропедевтики внутренних болезней и факультетской терапии).

После освоения данной темы студент должен знать:

-значение различных факторов в этиологии острого панкреатита;

-роль ферментативных систем в патогенезе острого панкреатита;

-классификацию острого панкреатита и его осложнений;

-клинические признаки различных форм острого панкреатита;

-возможности специальных методов в диагностике острого панкреатита, его форм и осложнений;

-патогенез осложнений острого панкреатита, их стадийность и сроки возникновения;

-принципы консервативного и оперативного лечения острого панкреатита и результаты различных методов лечения.

До изучения темы студент должен знать и уметь:

-выявить характерные для панкреатита жалобы больного;

-правильно выяснить анамнез и уточнить этиологические факторы болезни;

-выбрать характерные симптомы острого панкреатита и ориентировочно указать форму заболевания;

-правильно оценить результаты физикальных и лабораторных методов обследования;

-определить показания к инмтрументальным методам исследования;

-на основании комплексного обследования поставить точный диагноз и форму болезни;

2

-провести дифференциальный диагноз с перфоративной язвой, острым холециститом, инфарктом кишечника, инфарктом миокарда, острой кишечной непроходимостью;

-определить объем консервативного лечения и показания к операции.

III. СОДЕРЖАНИЕ.

Острый панкреатит – это воспаление как паренхимы поджелудочной железы, так и окружающей её жировой клетчатки вследствие первичного омертвения клеток железы и вторичного некроза забрюшинной клетчатки. Основные проблемы в диагностике и лечении острого панкреатита обусловлены некрозом забрюшинной клетчатки, который первоначально стерильный, а с течением времени инфицируется.

При остром панкреатите всегда происходит омертвение панкреоцитов, т.е. панкреонекроз. Одновременно с панкреонекрозом погибают клетки тканей и органов, расположенных вокруг поджелудочной железы. Чаще всего и в наибольших масштабах некротизируются клетки жировой ткани, формируются стеатонекрозы.

Рис. 1. Стеатонекрозы большого сальника при остром панкреатите

Этиология и патогенез острого панкреатита сложны и окончательно не изучены. Имеющиеся данные позволяют предполагать, что пусковым механизмом в развитии острого панкреатита являются нестабильность клеточных мембран вследствие выраженных нарушений во внутренней среде организма. Отклонения в гомеостазе связаны со злоупотреблением алкоголем, с расстройствами в обмене веществ, желчнокаменной болезнью, с аутоиммунными и сосудистыми факторами.

Изменения в работе экзокринного аппарата поджелудочной железы приводят к развитию внутрипротоковой гипертензии, повреждению ацинусов и попаданию секрета железы в интерстициальную ткань, преждевременной активации внешнесекреторных проферментов (протео-, липо- и амилолитических) вне просвета двенадцатиперстной кишки, появлению медиаторов воспаления (цитокинов).

В результате этих процессов повреждаются сосуды, забрюшинная клетчатка, нервные стволы солнечного сплетения, паренхиматозные органы, костная систем. Повышенная проницаемость сосудистой стенки сопровождается выходом больших объёмов плазмы в межтканевые (межклеточные) щели и приводит к отёку и повышению внутритканевого давления, нарушению микроциркуляции, стазу крови, диссеминированным микротромбозам (сладж-синдрому, ДВС-синдрому).

Значительная часть жидкостных объёмов организма секвестрируется в забрюшинной клетчатке, развиваются обезвоживание, электролитные и кислотно-основные расстройства. В забрюшинной клетчатке нет анатомических преград, препятствующих широкому распространению экссудата, богатого активными ферментами. Происходит

3

обширное повреждение тканей с появлением токсичных полипептидов, жирных кислот и выраженной интоксикации организма.

Омертвение жировой ткани происходит, главным образом, в забрюшинной клетчатке, но бывает и в средостении, и в париетальной плевре, и подкожной клетчатке, и в костном мозге. Обширные стеатонекрозы являются серьёзной проблемой в лечении больных с деструктивным панкреатитом.

Ферменты поджелудочной железы и некротоксины при обширных полях омертвения тканей приводят к развитию полиорганной дисфункции.

Рис. 2. Омертвение забрюшинной клетчатки в корне брыжейки тонкой кишки при остром панкреатите

Клиническая картина острого панкреатита складывается из жалоб и физикальных данных. Больные жалуются на боль в верхней половине живота, тошноту, рвоту, вздутие живота и резкую слабость.

Боль – это первый симптом острого панкреатита, обусловленный поражением нервов солнечного сплетения, характеризуется как постоянная, резкая, иногда дёргающего характера в эпигастрии и/или подрёберных областях. Боль может носить опоясывающий характер, а иногда определяться во всех отделах живота. При омертвении нервных окончаний интенсивность боли уменьшается, поэтому по выраженности боли не всегда можно судить о степени поражения поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки.

Тошнота бывает у 90% пациентов, а многократная мучительная рвота, не приносящая облегчения – у 60% больных. Тошнота, рвота и вздутие живота обусловлены нарушением моторики желудка и кишечника и интоксикацией. Характерна резкая слабость, вплоть до прострации, которая увеличивается пропорционально масштабу некробиотических изменений.

При исследовании живота выявляется его вздутие, болезненность в эпигастрии и/или правом и левом подреберьях. Обычно отсутствует напряжение мышц живота. Симптомы раздражения брюшины положительны у 30% больных. Пальпация в левом рёбернопозвоночном углу часто бывает болезненной (симптом Мейо-Робсона). Другие симптомы

– Воскресенского, Керте – имеют меньший удельный вес.

Клинические симптомы имеют большой диапазон выраженности, что зависит от объёма омертвевших тканей в железе и забрюшинной клетчатке. Отмечаются расстройства психики в виде возбуждения, спутанного сознания, интоксикационного делирия. Состояние больных бывает от средней тяжести до крайне тяжёлого. Кожный покров может быть бледным, покрыт синюшными пятнами, субиктеричный. У некоторых больных наблюдается реактивный плеврит, явления шока.

Классификация Clavel (1956) подразделяет панкреатиты на две группы:

-острый геморрагический панкреатит (хирургические формы);

-острый интерстициальный панкреатит (терапевтические формы).

6

Рис. 7. Фистулонекрограмма после вскрытия инфицированного некроза в забрюшинной клетчатке при остром панкреатите. Контрастное вещество распространяется на большой площади из правого подреберья в – левое

При лапароскопии исследуется перитонеальный экссудат на наличие ферментов поджелудочной железы, а выявляемые стеатонекрозы оказываются наиболее достоверными признаками острого панкреатита. Эзофаго-гастродуоденоскопия необходима для исключения язвенной болезни и патологии большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Ретроградная холангиопанкреатикография позволяет исключить вирсунголитиаз и холедохолитиаз, выявить обрыв главного протока поджелудочной железы.

Некроз панкреоцитов, или панкреонекроз происходит у всех больных с острым панкреатитом, различия в клинической картине связаны с количеством омертвевших клеток, а также масштабами и распространённостью стеатонекрозов. Разработаны балльные системы оценки тяжести состояния и прогнозирования течения процесса. Известны системы APACHE-2, SAPS, Ranson. Целесообразно соединение оценочных и прогностических систем с классификацией Ю.А.Нестеренко и соавт. (1998), которая по степени стерильности выделяет два состояния омертвевших тканей и жидкостных образований (псевдокист) и относит их к поджелудочной железе, забрюшинной клетчатке или сальниковой сумке:

С.В. Авакимян (2015) предлагает свою классификацию, в которой выделяет фдегмоны забрюшинного пространства в стадии инфильтрации и в стадии шнойного расплавления, что обусловливает выбор тактики лечения больных: в первом случае показанл клнсервативное лечение, во втором – оперативное вмешательство. Обсуждению подлежат только способ оперативного пособия и его объём

7

Дифференциальная диагностика острого панкреатита должна проводиться с прободной язвой, непроходимостью кишечника, тромбозом мезентериальных сосудов, острым холециститом, острым аппендицитом, почечной коликой, пищевой токсикоинфекцией, гепатитом, плевро-пневмонией, инфарктом миокарда.

Все пациенты даже с подозрением на острый панкреатит должны быть госпитализированы.

В зависимости от тяжести состояния режим больных может быть от палатного до строгого постельного.

Питание запрещается на срок от 1 до 3-5 суток.

Постоянное назогастральное дренирование показано только при выраженном гастростазе.

Местная гипотермия поджелудочной железы через желудок или при лапароскопии себя не оправдала, и применять её нецелесообразно.

Лечение больных начинается с консервативных мероприятий:

1). Подавление секреции поджелудочной железы (сандостатин, октреотид, даларгин,

5-фторурацил).

2). Выведение из организма ферментов и некротоксинов (форсированный диурез, экстракорпоральная детоксикация).

3). Профилактика развития гнойно-некротических осложнений в первоначально стерильных зонах некроза (антибактериальная терапия).

4). Коррекция гомеостаза организма (инфузионная терапия и парентеральное питание в объёме физиологических потребностей и патологических потерь, с учётом секвестрации жидкости).

5). Профилактика осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта (профилактика изъязвлений слизистой).

6). Посиндромная терапия органных дисфункций.

С целью обезболивания, нормализации нервной трофики и микроциркуляции используется эпидуральная анестезия. Назначают анальгетики, спазмолитики (папаверин, платифиллин, ношпа, метацин, промедол с дроперидолом). Внутривенно вводят 0,25% раствор новокаина до 200мл.

8

5 мл 5% р-ра 5-фторурацила на 200-400 мл 5% р-ра глюкозы вводят в/в 2-3 раза в сутки в течение 2-3 первых дней заболевания.

Форсированный диурез предусматривает введение мочегонных препаратов на фоне большой внутривенной нагрузки жидкостями. Временное повышение объёма циркулирующей крови способствует вымыванию токсических веществ в плазму и удалению их через почки. Применяют маннит в виде 10-20% раствора в дозе 0,5-1,5 г/кг с целью усиления диуреза и дезинтоксикации. Из экстракорпоральных методов детоксикации применяется плазмаферез.

Антибактериальная терапия предусматривает парентеральное и энтеральное назначение препаратов широкого спектра действия всем тяжёлым больным с момента поступления в стационар.

Для поддержания гомеостаза требуется ежечасная коррекция объёма крови за счёт коллоидных растворов (альбумина, протеина), а также полиионных сред. Применяются плазмозаменители. К ним относятся медицинские декстраны с относительной молекулярной массой 60000-85000, препараты желатина, а также оксиэтилкрахмал. Низкомолекулярные декстраны предотвращают развитие стаза, гемагглютинации и тромбирования вокруг зон некроза и воспаления и способствуют нормализации микроциркуляции.

На начальном этапе лечения применяется коллоидный раствор с высокой онкотической активностью. Затем вводят электролитные инфузионные растворы. Гематокрит целесообразно поддерживать не ниже 25-27%.

Для инфузий лучше использовать подключичную вену и внутриартериальное введение. Измеряют центральное венозное давление (ЦВД) для предотвращения гипергидратации (норма 60-120 мм вод.ст.). Нормализация параметров кровообращения, сухая тёплая кожа, почасовой диурез не ниже 50 мл свидетельствуют об успешности терапии.

Впроцессе инфузионной терапии необходимо контролировать не только ЦВД, но и кислотно-основное состояние, концентрацию электролитов в сыворотке, моче и теряемых экссудатах.

Для подавления желудочной секреции, предотвращения освобождения секретина и панкреозимина, а также для профилактики стрессовых язв в желудке рекомендуется

назначать даларгин, Н2-блокаторы, гастроцепин.

Подавляющее большинство больных должны лечиться только консервативно. Несмотря на успехи современной интенсивной терапии, многие больные с тяжёлыми

формами острого панкреатита умирают в сроки от 3 до 10 суток с момента госпитализации или с момента заболевания, а у некоторых – летальный исход наступает через 30-60 суток.

Всреднем около 5% пациентов подвергается оперативным вмешательствам по относительным или абсолютным показаниям. Определить показания к хирургическому лечению сложно.

Существует 2 диаметрально противоположных тактических подхода. Первый – оперировать больных только с гнойно-некротическими осложнениями, которые формируются не ранее 14-21 суток с момента заболевания. Второй – активная упреждающая тактика лечения в течение первых 12-24 часов с момента заболевания. Разновидностью второго подхода является тактика ранних малоинвазивных вмешательств.

Первое тактическое направление не вызывает серьёзных разногласий по доступу, срокам, виду и объёму операции.

Второй тактический подход более спорный. Показанием к ранней операции является: 1) сочетание острого панкреатита с деструктивным холециститом, 2) панкреатогенный перитонит, 3) отсутствие улучшения от проводимой терапии, в том числе после малоинвазивных вмешательств.