4 курс / Акушерство и гинекология / Akusherstvo_Aylamazyan_2015

Если плод недоношенный, имеет небольшие размеры, то наступает 2-й момент биомеханизма родов - разгибание головки, вследствие которого по проводной оси таза и наиболее низко устанавливается центр лба.

3-й момент биомеханизма родов - крестцовая ротация - осуществляется так же, как и при затылочных предлежаниях.

4-й момент биомеханизма родов - внутренний поворот головки осуществляется на 90°, при этом лобный шов переходит из поперечного размера таза в косой, а затем в прямой. Крылья носа направлены к симфизу.

При 5-м моменте биомеханизма родов головка совершает два движения. Как только верхняя челюсть подходит под нижний край симфиза (первая точка фиксации), начинается сгибание головки и рождение ее до затылочного бугра, фиксирующегося на верхушке копчика, вокруг которого головка начинает разгибаться: рождаются верхняя и нижняя челюсти.

6-й и 7-й моменты не отличаются от соответствующих моментов биомеханизма родов при затылочном предлежании. Головка плода рождается окружностью, средней между окружностью большого косого и прямого размера. Величина окружности 35-36 см. Родовая опухоль располагается на головке, занимая весь лоб и распространяясь в одну сторону до глаз, в другую - до большого родничка. В профиль головка имеет вид треугольника с верхушкой у лба (рис. 12.9).

Роды в лобном предлежании являются наименее благоприятными среди родов в разгибательных предлежаниях.

Лицевое предлежание плода - предлежание, при котором вместо затылка первым идет личико плода. Оно встречается в 0,25% родов. Лицевое предлежание является максимальной степенью разгибания (рис. 12.10). Головка плода при нем, так же как при затылочном, имеет бобовидную форму. Благоприятный механизм прохождения головки создается при совпадении линии головной кривизны с линией кривизны родового канала. Это совпадение возможно при заднем виде, когда подбородок плода обращен кпереди. В этом случае головка проходит через поперечные сечения родового канала теми же плоскостями наклоненных веерообразно друг к другу поперечных сечений, как при затылочном предлежании, но только в обратном порядке.

Диагноз лицевого предлежания можно поставить при наружном, а более точно - при влагалищном исследовании. При наружном исследовании определяют, что выдающийся сбоку над лобком затылок запрокинут и почти прижат к спинке плода. При этом между спинкой и затылком образуется острый угол. Спинка далеко отходит от стенки матки, а выгнутая грудка плода приближается к ней. По этой причине сердцебиение плода яснее прослушивается не со стороны спинки, а со стороны грудки плода, т. е. там, где прощупываются мелкие части плода: при первой позиции - справа ниже пупка, при второй позиции - слева ниже пупка. При влагалищном исследовании с одной стороны прощупывают подбородок и рот, а с другой - корень носа и надбровные дуги.

191

Рис. 12.9. Форма головки при лобном предлежании

192

Рис. 12.10. Лицевое предлежание, продольное положение плода, первая позиция: а - задний вид; б - передний вид

Рис. 12.11. Биомеханизм родов при лицевом предлежании: а - внутренний поворот головки; б - внутренний поворот головки завершился; в - рождение головки

Все эти опознавательные ориентиры легко определяются до отхождения вод и после излитая до образования родовой опухоли. При наличии родовой опухоли возможны диагностические ошибки. Лицевое предлежание можно принять за ягодичное.

193

Лицевое предлежание может быть первичным, если устанавливается еще во время беременности при наличии врожденного зоба или опухоли шеи у плода, и вторичным, если развивается в процессе родов из лобного предлежания.

В 1-м моменте биомеханизма родов головка плода вставляется во вход в малый таз вертикальным размером. Лицевая линия располагается в поперечном или косом размере плоскости входа в малый таз. Подбородок и большой (передний) родничок стоят на одинаковой высоте.

Во 2-м моменте биомеханизма родов вместо обычного сгибания головка плода максимально разгибается. Подбородок опускается ниже, чем большой родничок. В этом положении личико плода опускается в полость малого таза. Щека, обращенная к передней стенке таза, легче достигается при исследовании, чем обращенная к крестцовой впадине.

3-й момент биомеханизма родов - крестцовая ротация - совершается легко.

4-й момент биомеханизма родов - головка совершает внутренний поворот, обусловленный теми же факторами, которые определяют этот момент биомеханизма родов при затылочном предлежании (рис. 12.11, а). Лицевая линия переходит в прямой размер плоскости выхода, а подбородок оказывается под лобковым сочленением (рис. 12.11, б).

При нарушении внутреннего поворота подбородок плода может повернуться к крестцу, т. е. спинка плода обращается кпереди. Роды в переднем виде лицевого предлежания приостанавливаются.

При подбородке, обращенном кпереди, начинается 5-й этап биомеханизма родов. Лицо опускается до тех пор, пока прорежется подбородок, а угол между нижней челюстью и шеей плода подойдет под нижний край симфиза. Образуется точка фиксации - подъязычная кость, вокруг которой происходит сгибание головки. Последовательно рождаются лоб, темя и затылок (рис. 12.11, в).

Внутренний поворот туловища и наружный поворот головки, рождение плечевого пояса и всего плода совершаются так же, как и при затылочных предлежаниях.

Прорезывание головки происходит окружностью, соответствующей вертикальному размеру (диаметр 9,5 см, окружность 32 см). Родовая опухоль располагается на половине лица, обращенной кпереди (подбородок, губы). Форма головки - резкая долихоцефалическая. Роды в заднем виде лицевого предлежания протекают благоприятно: большинство из них заканчивается самопроизвольно (90-95%).

Контрольные вопросы

1.Какие размеры имеет головка доношенного плода?

2.Какие факторы обусловливают биомеханизм родов?

3.Какие существуют варианты биомеханизма родов в головном предлежании?

4.Из каких моментов по И. И. Яковлеву состоит биомеханизм родов при переднем виде затылочного вставления?

5.Каковы особенности биомеханизма родов при заднем виде затылочного вставления?

6.Каковы варианты разгибательных вставлений при головном предлежании?

7.При каких вариантах разгибательных вставлений роды через естественные родовые пути возможны и почему?

8.При каких вариантах разгибательных вставлений роды через естественные родовые пути невозможны и почему?

194

ГЛАВА 13. ПЕРИОДЫ РОДОВ. КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ РОДОВ

13.1. Периоды родов

Роды - безусловный рефлекторный акт, направленный на изгнание плодного яйца из полости матки по достижении последним определенной степени зрелости. Срочными родами считаются роды сроком 37 нед и более, масса тела плода равна или превышает 2500 г, а рост 45 см и более.

В течение родового акта выделяют три периода: I - период раскрытия; II - период изгнания; III - последовый период. Женщина с началом родовой деятельности называется роженицей, после окончания родов - родильницей.

Период раскрытия - промежуток времени от начала регулярной родовой деятельности до полного раскрытия шейки матки.

В I периоде родов за счет схваток происходит раскрытие шейки матки. Схватки - непроизвольные периодические сокращения матки. Во время схватки в мышечной стенке матки происходят процессы контракции (сокращение каждого мышечного волокна и каждого мышечного пласта) и ретракции (смещение мышечных пластов по отношению друг к другу). В паузах между схватками контракция устраняется полностью, а ретракция лишь частично. Миометрий состоит из двух слоев, различных с функциональной точки зрения. Наружный слой в основном представлен продольно расположенными мышечными волокнами. Этот слой, мощный и активный в дне и в теле матки, сходит на нет в дистальном отделе шейки матки. Внутренний слой содержит преимущественно циркулярные мышечные волокна. Он лучше всего выражен в шейке и нижнем сегменте матки. В дне и теле матки циркулярных мышечных волокон немного. При развитии регулярной родовой деятельности наблюдаются координированные сокращения наружного и внутреннего слоев миометрия.

Первоисточником возбуждения родовой деятельности (водителем ритма, пейсмейкером) является более или менее локализованная группа клеток стенки матки. Большинство исследователей считают, что водители ритма расположены в обоих трубных углах матки. Отсюда электрическая активность (волна сокращений) распространяется во время схватки на нижележащие отделы матки - на тело и нижний сегмент. Н. Alvarez и R.

продолжительные сокращения матки наблюдаются в области дна (доминанта дна). В дальнейшем волна сокращения распространяется вниз на тело и шейку матки (первый градиент). В теле и особенно в нижнем сегменте матки наблюдается уменьшение силы и продолжительности сокращения (второй и третий градиенты).

Для физиологически развивающейся родовой деятельности характерна реципрокность(взаимосвязанность) сократительной деятельности тела матки, нижнего сегмента и шейки. Каждое сокращение продольных мышц матки сопровождается активным растяжением (дистракция) нижнего сегмента и шейки матки, что приводит к

координированности сокращений по вертикали (тройной нисходящий градиент, доминанта дна и реципрокность), существует координированность по горизонтали в виде согласованных сокращений правой и левой половин матки. При координированных сокращениях наблюдается синхронность наступления фазы максимального сокращения матки в различных ее отделах. Время распространения волны сокращения, захватывающей весь орган, составляет 15 с. При хорошо выраженной родовой деятельности интенсивность сокращений матки составляет обычно 30 мм рт. ст., а частота схваток не менее двух за 10 мин. По мере развития родового акта интенсивность и

195

продолжительность схваток постепенно нарастают, а длительность интервалов между схватками уменьшается. Во время каждой схватки происходит повышение внутриматочного давления, передающегося на плодное яйцо, которое принимает форму полости матки. Околоплодные воды устремляются в нижнюю часть плодного пузыря, где находится одна из крупных частей плода (головка, тазовый конец). Пока плодные оболочки не нарушены, матка представляет собой закрытый, наполненный жидкостью шар. Во время родов благодаря сокращению продольно расположенных мышц матки и реципрокно расслабляющихся циркулярных мышц происходит растяжение нижнего сегмента матки и области внутреннего зева шейки матки. Верхняя часть шеечного канала постепенно воронкообразно расширяется, и туда во время схваток устремляется плодный пузырь (нижний полюс плодных оболочек с содержащейся в них частью околоплодных вод). Раздражая нервные окончания в области внутреннего зева, он способствует усилению схваток. Сокращения мышечных волокон тела матки ввиду ее овоидной формы направлены вверх не вертикально, а по касательной к циркулярным мышцам нижнего сегмента матки и шеечного канала. Это отношение и действие мышц дна и тела матки на раскрытие шеечного канала настолько выражены, что раскрытие шейки матки происходит и при преждевременном излитии вод (когда полностью исключается роль плодного пузыря в раскрытии шейки матки), и даже при поперечном положении плода (когда отсутствует предлежащая часть).

Рис. 13.1. Распространение волны возбуждения при сокращении матки: 1, 2, 3, 4 - кривые сокращения миометрия в разных отделах матки

196

Рис. 13.2. Внутренний пояс соприкосновения головки, разделяющий околоплодные воды на передние и задние (а). Отсутствие пояса соприкосновения (б)

Во время схваток в результате ретракции выше- и нижележащие мышечные пласты как бы перекрещиваются друг с другом и постепенно перемещаются вверх. Во время пауз между схватками они не возвращаются полностью на свое место. Поэтому верхняя часть тела матки постепенно утолщается, а область нижнего сегмента истончается. Граница между сокращающейся в родах верхней частью матки (дно, тело) и активно расслабляющимся нижним сегментом называется контракционным кольцом (пограничная борозда, пограничный валик). Его можно определить после излития околоплодных вод во время схватки. Нижний сегмент матки охватывает предлежащую часть плода плотно прилегающим к ней кольцом - внутренний пояс соприкосновения (рис. 13.2).

При этом между нижним сегментом матки и костным кольцом (головка фиксирована малым сегментом во входе в таз) образуется наружный пояс соприкосновения. Благодаря наличию поясов соприкосновения происходит разделение вод на две неравные части: большую часть, которая находится выше пояса соприкосновения, - «задние воды» и меньшую часть, находящуюся ниже пояса соприкосновения и заполняющую плодный пузырь, - «передние воды».

Механизм раскрытия шейки матки у перво- и повторнородящих неодинаков. У

первородящих женщин раскрытие шейки матки начинается со стороны внутреннего зева (рис. 13.3, а). При полном раскрытии внутреннего зева шейка матки сглаживается, цервикальный канал отсутствует и начинает раскрываться наружный зев (рис. 13.3, б, в). Полным считается такое раскрытие шейки матки, при котором полость матки и влагалище представляют собой единую родовую трубку (рис. 13.3, г, 13.4). У повторнородящих раскрытие внутреннего и наружного зева происходит одновременно и параллельно с укорочением шейки матки (рис. 13.5).

197

Рис. 13.3. Механизм раскрытия шейки матки у первородящих: а - начало периода раскрытия; б - период раскрытия; в - конец периода раскрытия; г - период изгнания (полное раскрытие шейки матки)

При полном или почти полном открытии маточного зева разрывается плодный пузырь (рис. 13.6). Этому способствует комплекс причин:

1)возрастающее внутриматочное давление в связи с усилением частоты и интенсивности схваток;

2)нарастание перерастяжения оболочек плодного пузыря вследствие повышения внутриматочного давления и снижение сопротивляемости их на разрыв;

198

Рис. 13.4. Раскрытие шейки матки у первородящей: а - шейка матки в начале родов, внутренний зев закрыт; б - шейка матки в период раскрытия, верхняя часть канала шейки раскрыта; в - шейка матки сглажена, наружный зев закрыт; г - маточный зев раскрыт полностью, период раскрытия завершен; 1 - внутренний зев; 2 - наружный зев; 3 - канал шейки матки; 4 - нижний сегмент; 5 - тело матки

Рис. 13.5. Раскрытие шейки матки у повторнородящей: а - начало раскрытия; б - одновременно раскрывается внутренний и наружный зев; в - конец периода раскрытия; 1 - внутренний зев; 2 - наружный зев; 3 - канал шейки матки; 4 - нижний сегмент; 5 - тело матки

199

Рис. 13.6. Период изгнания (вскрылся плодный пузырь)

200