4 курс / Акушерство и гинекология / Алгоритмы_выполнения_акушерско_гинекологических_манипуляций
.pdf
Обезболивание: в/в наркоз. Подготовить инструменты:
ложкообразное зеркало, подъемник, пулевые щипцы, длинный пинцет, маточный зонд, корнцанг (см. приложение).
Алгоритм действий:
1.Постелить стерильную пеленку на гинекологическое кресло.
2.Уложить больную на кресло.
3.Обработать наружные половые органы раствором антисептика.
4. Надеть стерильные перчатки. |
|
|
|
|
Рис.24. Зондирование полости матки |
|
5.Левой рукой развести малые половые губы; во влагалище ввести ложкообразное зеркало и подъемник и
удерживать их во время манипуляции; дальнейшие действия проводит врач.
6.Шейку захватывают пулевыми щипцами.
7.Зонд осторожно вводят в цервикальный канал и в полость матки. Все действия проводить без насилия, чтобы предупредить перфорацию тела матки.
8.Инструменты замочить в дезинфицирующем растворе.
8. Подготовка инструментов и ассистенция при пункции брюшной полости через задний свод влагалища
Показания:
—диагностика внутрибрюшного кровотечения при внематочной беременности;
—подозрение на скопление воспалительной жидкости в Дугласовом пространстве.
Обезболивание: в/в наркоз (кетамин). Подготовить инструменты:
—ложкообразное зеркало,
—подъемник,
— корнцанг, |
Рис.25. Диагностическая пункция |
||
— пулевые щипцы, |
|||
|
|||
— шприц с длинной иглой, |
|
||
— длинный пинцет. |
|
||
Алгоритм действий; |
|
||
1. |
больную уложить на гинекологическое кресло; |
||
2. |
тщательно обработать лобок, наружные половые органы, внутренние |
||
поверхности бедер раствором антисептика; |
|
||
3. |
под ягодицы подложить стерильную пеленку; |
||
|
51 |
|
|
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
4.надеть перчатки;
5.во влагалище ввести ложкообразное зеркало и расположить его на задней стенке, слегка надавить на промежность; параллельно ему ввести подъемник, поднимающий переднюю стенку влагалища и удерживать их во время манипуляции; дальнейшие действия проводит врач.
6.с помощью корнцанга обработать шейку и задний свод влагалища 0,5% раствором хлоргексидина биглюконата;
7.пулевыми щипцами зафиксировать шейку матки за заднюю губу и приподнять кверху;
8.строго по средней линии на 1,5-2 см ниже шейки произвести пункцию иглой через задний свод и отсосать содержимое;
9.при наличии в шприце несвертывающейся крови подтверждается подозрение на внутрибрюшное кровотечение, при наличии воспалительной жидкости - пельвиоперитонит;
10.инструменты замочить в дезинфицирующем растворе.
9. Подготовка инструментов и ассистенция при диагностическом выскабливании полости матки
Показания:
-дисфункциональные маточные кровотечения,
-кровотечения не ясной этиологии,
-подозрение на опухоль матки,
-эндометриоз матки.
Противопоказания: острая инфекция в организме. Обезболивание: в/в наркоз (кетамин). Подготовить инструменты:
-ложкообразное зеркало,
-подъемник,
-длинный пинцет,
-корнцанг,
-пулевые щипцы,
-маточный зонд,
-расширители Гегара до №6,
-кюретка №2(см. приложение). Алгоритм действий:
1.Уложить больную на гинекологическое кресло.
2.Тщательно обработать лобок, наружные половые органы, внутренние поверхности бедер раствором антисептика.
3.Под ягодицы постелить стерильную пеленку.
4.Надеть перчатки.
5.Вначале ввести заднее зеркало, расположить его на задней стенке влагалища, слегка надавить на промежность. Затем, параллельно ему, ввести переднее зеркало (подъемник), поднимающее переднюю стенку
52
влагалища и удерживать их во время операции; дальнейшие действия проводит врач.
6.Обработать шейку матки и стенки влагалища 0,5% раствором хлоргексидина биглюконата.
7.Шейку матки захватить пулевыми щипцами.
8.Провести зондирование матки.
9.Расширить шеечный канал, вводя последовательно расширители Гегара до № 6.
10.Кюреткой провести выскабливание сначала из цервикального канала, затем из полости матки.
11.Снять пулевые щипцы.
12.Шейку матки обработать 0,5% раствором хлоргексидина биглюконата.
13.Полученный соскоб поместить в стеклянную емкость с 10% раствором формалина, написать направление в гистологическую лабораторию, где необходимо отметить Ф.И.О. больной, возраст, адрес, дату, предположительный клинический диагноз.
14.Инструменты погрузить в таз с дезинфицирующим раствором.
10. Подготовка инструментов и ассистенция при биопсии шейки матки.
Показания: фоновые, предраковые и раковые заболевания шейки матки. Подготовить инструменты:
— ложкообразное зеркало;
—подъемник,
—корнцанг;
—пулевые щипцы;
—длинный пинцет
—иглодержатель;
—иглы;
—конхотом. Алгоритм действий:
1.Больную уложить на гинекологическое кресло.
2.Тщательно обработать наружные половые органы, внутренние поверхности бедер раствором антисептика.
3.Под ягодицы постелить стерильную пеленку.
4.Вымыть руки, надеть перчатки.
5.Во влагалище ввести ложкообразное зеркало и расположить его на задней стенке, слегка надавить на промежность
6.Параллельно ему ввести подъемник, поднимающий переднюю стенку влагалища и удерживать их во время операции; дальнейшие действия проводит врач.
7.Обработать шейку матки и стенки влагалища 0,5% раствором хлоргексидина биглюконата.
53
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
8.На губу шейки матки наложить двое пулевых щипцов с таким расчетом, чтобы участок, подлежащий биопсии располагался между ними. Из подозрительного участка вырезать конхотомом клиновидный кусочек, заостряющийся вглубь ткани, который должен содержать не только пораженную, но и часть здоровой ткани.
9.На образовавшийся дефект ткани наложить узловатые швы.
10.Биоптат поместить в емкость с 10% раствором формалина; в направлении указать Ф.И.О. больной, возраст, адрес, дату, предположительный клинический диагноз; материал направить на гистологическое исследование.
11. Подготовка инструментов и ассистенция во время операции «Искусственное прерывание беременности»
Показания:
—желание женщины прервать беременность;
—медицинские показания.
Противопоказания: наличие острой инфекции в организме, в половых органах.
Обезболивание: внутривенный наркоз (кетамин). Подготовить инструменты:
-ложкообразное зеркало,
-подъемник,
-длинный пинцет
-пулевые щипцы,
-корнцанг,
-маточный зонд,
-набор расширителей Гегара до №12,
-абортцанг,
-кюретки разных размеров.
Операцию имеет право проводить только врач. Алгоритм действий:
1.Женщине опорожнить мочевой пузырь и кишечник.
2.Постелить стерильную подкладную клеенку; уложить женщину на гинекологическое кресло, ноги установить на ногодержатели.
3.Наружные половые органы обработать антисептиком.
4.Провести санацию полости влагалища и ассистировать во время операции, держа ложкообразное зеркало и подъемник.
Ход операции:
5.Обнажение шейки матки.
6.Обработка шейки матки спиртом.
7.Фиксация матки пулевыми щипцами
8.Зондирование полости матки.
9.Расширение шеечного канала.
54
10.Выскабливание полости матки (отслойка плодного яйца от стенок матки).
11.Удаление по частям плодное яйцо абортцангом.
12.Контрольное выскабливание полости матки маленькой кюреткой.
13.Снять щипцы с шейки матки.
14.Шейку и стенки влагалища обработать антисептиком.
15.Инструменты поместить в емкость с дезинфицирующим раствором.
12. Методика влагалищного спринцевания гинекологической больной
Показания: воспалительные заболевания гениталий. Противопоказания: кровотечение из половых путей.
Оснащение: гинекологическое кресло, кружка Эсмарха с резиновой трубкой длиной 1,5 м., стерильный раствор лекарственного средства, влагалищный наконечник, судно, клеенка.
Алгоритм действий:
1.Постелить подкладную клеенку.
2.Уложить больную на гинекологическое кресло.
3.Заполнить кружку Эсмарха стерильным раствором лекарственного средства (антисептика и т.д.) в количестве 1-1,5 л.
4.Кружку подвесить на штатив на высоту 1 м от уровня кресла.
5.Вымыть руки, надеть перчатки.
6.Сначала раствором обмыть наружные половые органы, затем наконечник ввести вдоль задней стенки влагалища на глубину до середины влагалища и открыть краник-зажим и струей раствора лекарственного средства провести спринцевание.
7.После процедуры наконечник погрузить в дезинфицирующий раствор.
13. Постановка влагалищных ванночек
Показания: воспалительное заболевание гениталий. Противопоказания: кровотечения из половых путей.
Оснащение: гинекологическое кресло, клеенка, пеленка, влагалищное зеркало Куско, пинцет, перчатки, лекарственное средство, марлевые салфетки, корнцанг, кувшин, раствор фурациллина 1:5000, марлевые шарики.
Алгоритм действий:
1.Объясните пациентке ход и цель предстоящей манипуляции.
2.Подготовьте все необходимое, накройте гинекологическое кресло клеенкой, пеленкой, помогите пациентке принять удобное положение: «полусидя» с раздвинутыми бедрами и с согнутыми в коленях ногами.
3.Вымойте руки с мылом и осушите индивидуальным полотенцем, наденьте перчатки.
4.Проведите туалет наружных половых органов.
55
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
5.Разведите 1 и 2 пальцами левой руки большие и малые половые губы. Введите правой рукой зеркало Куско, раскройте его и зафиксируйте.
6.Стерильной марлевым шариком с помощью пинцета, очистите влагалище и влагалищную часть шейки матки от выделений.
7.Введите во влагалище подогретый до 30 – 40 гр. С лекарственный раствор, до погружения в него шейки матки (20 – 25 мл).
8.Оставьте лекарственный раствор на 15 – 20 минут.
9.Извлеките зеркало.
10.Вложите между половыми губами стерильную марлевую салфетку на 10
– 15 минут.
11.Погрузите весь использованный материал в дезраствор.
12.Снимите перчатки.
13.Помогите пациентке встать.
14.Вымойте руки с мылом, осушите индивидуальным полотенцем.
14. Введение во влагалище тампонов
Показания: воспалительные заболевания гениталий. Противопоказания: кровотечение из половых путей.
Оснащение: гинекологическое кресло, ложкообразное влагалищное зеркало и подъемник, стерильный ватно-марлевый материал, тампон, перчатки, пинцет, корнцанг, лекарственное средство, полотенце, клеенка, пеленка, кувшин, раствор фурациллина 1:5000.
Алгоритм действий:
1.Объясните пациентке цель и ход манипуляции.
2.Накройте гинекологическое кресло клеенкой, пеленкой.
3.Помогите пациентке лечь на гинекологическое кресло и принять удобное положение с раздвинутыми бедрами.
4.Вымойте руки с мылом, осушите индивидуальным полотенцем. Наденьте перчатки.
5.Раздвиньте 1 и 2 пальцами левой руки большие, малые половые губы, введите ложкообразное зеркало и подъемник во влагалище, обнажив шейку матки.
6.Шейку матки, своды влагалища и стенки протрите марлевым шариком с помощью длинного пинцета, очищая от слизи.
7.Длинным пинцетом введите тампон, смазанный или смоченный лекарственным средством. Тампон подведите к шейке матки, либо ввести в задний свод влагалища.
8.Осторожно извлеките влагалищное зеркало и подъемник, удерживая тампон длинным пинцетом в месте его приложения.
9.Концы нитки, которой перевязан тампон, оставить снаружи.
10.Погрузите весь использованный материал в дезраствор.
11.Снимите перчатки.
12.Помогите пациентке встать.
13.Вымойте руки с мылом, осушите индивидуальным полотенцем.
56
Примечание: пациентка удаляет тампон через 8 часов самостоятельно, осторожно потягивая за нити.
15. Доврачебная помощь больной при кровотечении из половых путей
Причины:
—задержка элементов плодного яйца после самопроизвольного или искусственного аборта;
—дисфункция яичников (ДМК);
—прерывание маточной беременности;
—прерывание внематочной беременности;
—пузырный занос;
—травмы половых органов;
—распад злокачественного новообразования.
Алгоритм действий:
1.Уложить больную, головной конец опустить, успокоить.
2.Вызвать врача.
3.Оценить общее состояние (АД, ЧДД, пульс, окраска кожных покровов).
4.Провести оксигенацию увлажненным кислородом.
5.На низ живота положить холод.
6.При сильном кровотечении начать инфузионную терапию.
7.По назначению врача ввести кровоостанавливающие, сокращающие средства подготовить инструменты для выскабливания полости матки.
16. Тесты функциональной диагностики
Показание: определение функционального состояния репродуктивной системы, т.е. продукции яичниками женских половых гормонов - эстрогенов и гестагенов (прогестерон).
ИЗМЕРЕНИЕ БАЗАЛЬНОЙ ИЛИ РЕКТАЛЬНОЙ ТЕМПЕРАТУРЫ
Показание: оценка гормональной функции яичников (прогестерон). Тест основан на гипертермическом эффекте прогестерона.
Оснащение: медицинский термометр или специальный ректальный термометр, емкость для дезинфекции термометра с дезсредством, мыло, стерильное вазелиновое масло, марлевые салфетки.
Алгоритм действий:
1.Объясните пациентке ход манипуляции.
2.Температуру измеряют сразу после пробуждения, не вставая с постели, натощак, по возможности в одно и то же время.
3.Стряхнуть в термометре ртуть до температуры 35°С. Смазать наконечник термометра стерильным вазелином, нанесенным на салфетку.
57
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
4.Лечь на левый бок, подтянув согнутые в коленях ноги к животу.
5.Правой рукой осторожно ввести наконечник термометра в анальное отверстие, продвигая его в прямую кишку на 2-5 см.
6.Измерить температуру в течение 10 минут.
7.Вынуть термометр, отметить результат и замочить егов дезсредстве.
8.Термометр промыть под проточной водой, высушить, хранить в сухом виде (футляре).
9.Вымыть руки с мылом, осушить полотенцем.
Примечание: температуру в прямой кишке женщина измеряет самостоятельно утром после сна в постели, не меняя положения тела, в течение 10 минут, ежедневно на протяжении 2-3 менструальных циклов.
При нормальной функции яичников температура должна быть до овуляции ниже 37°С, а во второй фазе, непосредственно после овуляции, повышается на 0,4-0,8°С и должна быть выше 37°С и за 1-2 дня до очередной менструации опять снижается до 37°С.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ СИМПТОМА "ЗРАЧКА"
Показание: оценка гормональной функции яичников (эстрогены).
Тест основан на способности эстрогенов изменять физико-химические свойства шеечной слизи.
Оснащение: гинекологическое кресло, клеенка, мыло, полотенце, створчатое зеркало Куско, источник света.
Алгоритм действий:
1.Уложить женщину на гинекологическое кресло, подстелив клеенку.
2.Вымыть руки гигиеническим способом, надеть перчатки.
3.Обнажить при помощи зеркала Куско шейку матки, разведя левой рукой половые губы.
4.Под источником света осмотреть шейку матки, наружный зев и оценить
результат.
Примечание: симптом «зрачка» положительный в середине цикла (дни овуляции), когда наибольшая концентрация эстрогенов в крови, под действием которых диаметр наружного зева шейки матки расширяется, округляется, становится черным, блестящим и при освещении обнаженной шейки матки напоминает зрачок. В последующие дни цикла количество слизи в канале шейки матки снова уменьшается, как и в первые дни цикла, а с 18-19 дня слизь исчезает, шейка становится сухой (отрицательный симптом зрачка), что связано с уменьшением эстрогенов в крови.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ СИМПТОМА "ПАПОРОТНИКА"
Показание: оценка гормональной функции яичников (эстрогены).
Тест основан на способности эстрогенов изменять физико-химические свойства шеечной слизи.
Оснащение: гинекологическое кресло, клеенка, мыло, пинцет, предметное стекло, микроскоп, полотенце, зеркало Куско.
58
Алгоритм действий:
1.Уложить женщину на гинекологическое кресло, подстелив клеенку.
2.Вымыть руки гигиеническим способом, надеть перчатки.
3.Обнажить при помощи зеркала Куско шейку матки, разведя левой рукой половые губы.
4.Осторожно браншей пинцета взять слизь из цервикального канала и нанести на предметное стекло.
5.После того как мазок подсохнет провести его осмотр под микроскопом и
оценить результат.
Примечание: в зависимости от количества эстрогенных гормонов, при высушивании мазка из шеечного канала минеральные соли образуют кристаллы разной формы. Мазки готовят и осматривают в течение цикла минимум три раза:
I раз - на 5-7 день цикла;
II раз - в дни овуляции;
III раз - через 8-10 дней после овуляции.
Симптом "папоротника" будет резко положительным в мазке при обследовании в дни овуляции, т.е. в эти дни минеральные соли кристаллизуются в виде листка папоротника, в остальные дни - без всякой формы.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ НАТЯЖЕНИЯ ШЕЕЧНОЙ СЛИЗИ
Показание: оценка гормональной функции яичников (эстрогены).
Тест основан на способности эстрогенов изменять физико-химические свойства шеечной слизи.
Оснащение: гинекологическое кресло, клеенка, мыло, корцанг, полотенце, зеркало Куско.
Алгоритм действий:
1.Уложить женщину на гинекологическое кресло, подстелив клеенку.
2.Вымыть руки гигиеническим способом, надеть перчатки.
3.Обнажить при помощи зеркала Куско шейку матки, разведя левой рукой половые губы.
4.Корцангом взять слизь из цервикального канала.
5.Путем разведения браншей определить растяжимость шеечной слизи. Примечание: максимальная растяжимость шеечной слизи приходится на дни овуляции, т.е. когда в крови максимальное количество эстрогенов (длина нити достигает 8-10 см), на 5-7 день цикла длина нити достигает 3-4 см; через 8-10 дней после овуляции длина нити достигает 2-3 см.
ВЗЯТИЕ МАЗКА НА КОЛЬПОЦИТОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Показания: оценка гормональной функции яичников.
Оснащение: гинекологическое кресло, клеенка, влагалищное зеркало и подъемник, предметное стекло, шпатель.
59
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Алгоритм действий:
1.Объясните пациентке цель и ход манипуляции.
2.Накройте гинекологическое кресло клеенкой и пеленкой, уложите пациентку.
3.Вымойте руки с мылом, осушите индивидуальным полотенцем, наденьте перчатки.
4.Разведите 1 и 2 пальцами левой руки большие и малые губы, введите ложкообразное зеркало и подъемник, обнажив шейку матки.
5.Шпателем возьмите осторожно, чтобы не повредить клетки, мазок из переднебокового свода влагалища и нанесите на предметное стекло в виде тонкой горизонтальной полоски.
6.Извлеките влагалищное зеркало и подъемник.
7.Отработанные инструменты погрузите в дезраствор.
8.Снимите перчатки, вымойте руки с мылом, осушите полотенцем.
9.Выпишете направление в лабораторию.
Примечание: в многослойном плоском эпителии влагалища содержатся:
•поверхностные ороговевающие клетки - старые, крупных размеров;
•промежуточные клетки - средних размеров;
•юные парабазальные и базальные мелкие клетки.
При нормальной функции яичников показатели следующие:
•в середине первой фазы менструального цикла во влагалищном мазке преобладают поверхностные клетки с мелким пикнотическим ядром и состав-
ляют > 50%;
•в дни овуляции количество поверхностных клеток составляет 85%-90%;
•в конце менструального цикла - 30-40%.
Преобладание в мазке поверхностных ороговевающих клеток в дни овуляции и в первую фазу менструального цикла связано с высоким содержанием эстрогенов.
При умеренном содержании эстрогенов и преобладании гестагенов в мазке преобладают промежуточные клетки.
Отношение поверхностных клеток с пикнотическими ядрами к общему числу всех эпителиальных клеток - это кариопикнотический индекс КПИ.
КПИ:
—в середине первой фазы цикла = 50-60;
—в дни овуляции = 87-90;
—в конце второй фазы цикла = 30-40.
17.Подготовка к УЗИ органов малого таза (матка, придатки)
Цель: обеспечить качественную подготовку к исследованию и своевременное получение результата.
Показания: информирование и обучение пациента, устранение метеоризма, обеспечение максимального наполнения мочевого пузыря для проведения трансабдоминального метода УЗИ.
Алгоритм действий:
60