4 курс / Дерматовенерология / Коррекция_атрофических_рубцов_постакне_с_использованием_абляционного

Таблица 4 – Классификация фототипов кожи по Т.В. Fitzpatrick (1975)

Определение жирности кожи производилось с использованием аппарата для диагностики кожи (дерматоскопия) и волос (трихоскопия) под увеличением

Aramo Smart Wizard (ASW) с принадлежностями, регистрационное удостоверение от 05.02.2018 № РЗН 2018/6812. Диагностика производилась не ранее чем через 2 часа после очищения кожи. Измерение жирности производилось в U-зоне и T-

зоне лица контактным путем с помощью индикаторных спонжей на бумажной основе, избирательно поглощающих себум, с последующей фиксацией изображения абсорбирующей полоски и с программным определением одного из типов кожи: нормальная, жирная, сухая, комбинированная.

При физикальном обследовании производилось определение зон (лобная, щечно-скуловая, подбородок, нос, линия нижней челюсти) преимущественной локализации рубцов со скоплениями рубцов в количестве более пяти.

На каждого пациента исследуемой группы заполнялась анкета опросного типа (n=120), где фиксировались данные по обращаемости в прошлом к врачу-

дерматовенерологу, врачу-косметологу с проблемой рубцов постакне, длительность существования рубцов. На основании данных 120 амбулаторных карт (форма № 025/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую

32

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

помощь в амбулаторных условиях») в анкету вносилась информация об использовании методов коррекции рубцов (Рисунок 3).

Опрос включал субъективную оценку пациентом результата проведенного ранее лечения: улучшение, без изменений, ухудшение. При физикальном обследовании производилось определение зон (лобная, щечно-скуловая,

подбородок, нос, линия нижней челюсти) преимущественной локализации рубцов со скоплениями рубцов в количестве более пяти, данные фиксировались в анкете

(Рисунок 3).

Рисунок 3 – Анкета изучения клинико-анамнестических показателей

пациентов

33

2. Проведено открытое рандомизированное клиническое исследование

с интервенционным вмешательством по оценке терапевтической эффективности абляционного эрбиевого лазера во фракционном режиме с методом его комбинации с абляционной обработкой краев рубца сплошным пятном у пациентов с атрофическими рубцами постакне.

В сравнительном исследовании приняли участие 120 пациентов с диагнозом атрофических рубцов постакне II, III, IV степени по качественной шкале G.J. Goodman et al., с локализацией атрофических рубцов в щечно-скуловой зоне,

соответствующие критериям включения. Пациенты, получившие вмешательство,

имели разные паттерны рубцов постакне, из них 59 (49,2 %) с U-паттерном, 21

(17,5 %) – c V-паттерном, 23 (19,2 %) – с M-паттерном и 17 (14,1 %) с Мас-

паттерном рубцов; по каждому типу паттерна набирались пациенты разного пола.

Проводилась гендерная стратификация пациентов с разным типом паттерна.

Для распределения пациентов разного пола в группы исследования применялась рандомизация с использованием непроницаемых конвертов.

Характеристика пациентов исследуемой группы. Среди 120 пациентов,

участвовавших в исследовании, были 71 (59,2%) женщина и 49 (40,8%) мужчин в возрасте от 18 лет до 41 года. Средний возраст пациентов составил 28±4,98 года.

Медиана возраста пациентов составила 28 лет (25,0 31,25 года). Возраст женщин варьировал от 19 лет до 41 года, среднее значение составило 29,25±5,55 года,

медиана составила 28 лет (25,0 34,0). Возраст мужчин варьировал от 18 до 37 лет,

среднее значение – 27,43±3,83 года, медиана составила 28 лет (25,0 29,0).

Две группы пациентов сравнительного интервенционного исследования были сопоставимы по полу и типам паттернов рубцов. В первой группе - 35

женщин и 25 мужчин, во второй группе 36 женщин и 24 мужчины. Средний возраст пациентов первой группы составил 28,15±5,17 года, медиана – 27 лет

(25,0 31,75); средний возраст пациентов второй группы – 28,87±4,81 года,

медиана – 28 лет (25,0 33,0).

34

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Структура степени выраженности рубцов по качественной шкале оценки

рубцов в группах была сопоставима и представлена в таблице 5.

Таблица 5 – Структура степени выраженности рубцов в группах исследования в соответствии с качественной классификацией рубцов постакне по G.J. Goodman et al. (2006)

Примечание – Уровень значимости межгрупповых различий р>0,05; * – уровень значимости внутригрупповых различий р<0,05

Структура степени выраженности рубцов в группах исследования в

соответствии с качественной классификацией рубцов постакне по G.J. Goodman et

al. (2006) с учетом пола приведена в таблицах 6, 7.

Таблица 6 – Структура степени выраженности рубцов среди пациентов 1 группы в соответствии с качественной классификацией рубцов постакне по

G.J. Goodman et al. (2006)

Примечание – Уровень значимости различий р>0,05; * – уровень значимости внутригрупповых различий р<0,05

35

Таблица 7 – Структура степени выраженности рубцов среди пациентов 2-й группы в соответствии с качественной классификацией рубцов постакне по

G.J. Goodman et al. (2006)

Примечание – Уровень значимости различий р>0,05; * – уровень значимости внутригрупповых различий р<0,05

Распределение пациентов по паттернам среди женщин и мужчин в группах

было сопоставимым (p>0,05) и приведено в таблицах 8, 9.

Таблица 8 – Структура рубцов по типу паттерна среди пациентов 1-й группы

Примечание – Уровень значимости различий р>0,05; * – уровень значимости внутригрупповых различий р<0,05

36

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Таблица 9 – Структура рубцов по типу паттерна среди пациентов 2-й группы

Индекс выраженности рубцов по количественной шкале оценки по G.J. Goodman et al. (2006) среди пациентов 1-й группы в среднем составил 10,9±3,56 балла; медиана – 12,0 баллов (8,0 13,0 баллов). У женщин 1-й группы среднее значение количественного индекса составило 11,1±3,91; медиана – 12,0 баллов; у мужчин 10,7±3,13 балла; медиана – 12,0 баллов. Среди пациентов 2-й группы суммарный индекс в среднем составил 11,4 балла±3,25; медиана – 12,0 баллов

(8,0 13,0 баллов). У женщин 2-й группы среднее значение количественного индекса составило 11,8±3,22; медиана – 12,0 баллов; у мужчин – 10,8±3,27; медиана – 12,0 баллов.

Перед вмешательством все пациенты заполняли форму информированного согласия на участие в исследовании и проведение лечения.

Описание курса процедур и параметров лазерного воздействия.

Пациентам первой группы проводилась процедура фракционной абляции областей с атрофическими рубцами постакне по схеме, состоящей из трех процедур, проводимых с интервалом в месяц.

Процедура проводилась на аппарате Dermablate MCL 30, Asclepion,

Германия (РУ № ФСЗ 2009/03949) с помощью эрбиевого на иттрий-алюминиевом гранате лазера со следующими показателями: длина волны 2940 нм, плотность

37

энергии 48 Дж/см2, длительность импульса 400 мкс, количество подимпульсов в одной вспышке – 4, размер пятна 13*13 мм с общим количеством микролучей -

169, диаметр каждого микролуча 250 мкм, расстояние между микрозонами воздействия – 700 мкм, интервал между вспышками 0,75 с, перекрытие пятна 10%

– 20%, положение луча перпендикулярное обрабатываемой поверхности, разворот насадки после прохода - под углом 30 – 45 в горизонтальной плоскости, общее количество проходов обрабатываемой зоны определялось появлением легкого желто-коричневого оттенка кожи с белым напылением на фоне равномерной эритемы и появления небольшого количества серозно-геморрагического экссудата, но не менее 3 проходов.

Пациентам второй группы проводилось лечение инновационной комбинированной методикой. Каждая процедура состояла из абляционной обработки краевой зоны рубцов сплошным пятном (диаметр пятна 2 мм, плотность энергии 6 Дж/см2, длительность импульса 400 мкс, частота импульсов

4 – 8 Гц, в технике с перекрытием 10% – 20%, под углом 45 – 90 к поверхности, количество проходов – до появления «кровяной росы» и розового цвета эпидермиса (3 – 4 прохода), затем после однократной обработки кожи раствором

0,05% раствора хлоргексидина биглюконата (РУ № ЛП-001347) либо изотоническим раствором хлористого натрия проводилась последующая обработка всей области с атрофическими рубцами в режиме фракционного фототермолиза с вышеуказанными параметрами, проходы осуществлялись до появления легкого желто-коричневого оттенка кожи с белым напылением на фоне равномерной эритемы и появления небольшого количества серозно-

геморрагического экссудата, но не менее 3 проходов (Рисунок 4). Схема комбинированной методики состояла из трех процедур, проводимых с интервалом в один месяц.

38

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Рисунок 4 – Графическая схема представления исходного рубца, комбинированного метода его обработки и ожидаемых эффектов

Всем пациентам проводилась оценка степени тяжести атрофических рубцов постакне по качественной и количественной шкале по G.J. Goodman et al. в двух контрольных точках: до лечения и через 3 месяца после третьей процедуры.

Анализ клинической эффективности лечения пациентов с атрофическими рубцами постакне в группах сравнения проводился с помощью оценки изменения степени тяжести рубцов постакне и количественного индекса по шкалам G.J. Goodman et al. до лечения и через 3 месяца после последней процедуры.

Для оценки переносимости и безопасности лечения фиксировались все нежелательные явления, которые возникали у пациента с момента начала лечения и до окончания исследования. Переносимость процедур оценивалась врачом на основании дневников, которые вели пациенты. В дневнике пациенты фиксировали свою субъективную оценку ощущений после процедур (боль,

покраснение кожи, отечность кожи, жжение, зуд, сухость, чувство стягивания кожи, шелушение). Признаки оценивались по 10-балльной шкале сразу после проведения процедуры, на 3 и 7 сутки от процедуры, через 1 месяц после процедуры. Осмотр пациентов и фиксация любых других нежелательных явлений

39

производились на 3 и 7 сутки от проведения процедуры и через месяц после процедуры.

Общий срок наблюдения за пациентами составил пять месяцев.

Перед проведением лечения пациентам с рецидивирующей герпетической инфекцией в анамнезе назначалась профилактическая противогерпетическая терапия по стандартным схемам за два дня до процедуры и три дня после процедуры общим курсом – пять дней. Для перорального приема рекомендовались: ацикловир по 0,2 г 5 раз в сутки или валацикловир по 0,5 г 2 раза в сутки.

Подготовительные манипуляции перед процедурой включали очищение кожи обрабатываемой области с применением косметического очищающего лосьона для кожи любого типа марки «HL» (производитель «Pharma Cosmetics Laboratories Ltd.», Израиль (регистрационный номер декларации о соответствии:

EAЭС N RU Д-IL.АГ96.В.10644), нанесение аппликационного анестетика в виде крема, содержащего 0,025 г лидокаина и 0,025 г прилокаина в количестве 4 – 5 г

(РУ № П N014033/01) под окклюзию пищевой полиэтиленовой пленкой с экспозицией 40 – 60 минут. Непосредственно перед выполнением процедуры топический анестетик удалялся с поверхности кожи косметическими ватными дисками смоченными 0,05 % водным раствором хлоргексидина биглюконата (РУ № ЛП-001347). Восстановительные мероприятия непосредственно после процедуры заключались в нанесении на обработанную поверхность 5,0 % мази декспантенола (РУ № ЛП-004555). В раннем восстановительном периоде (0 – 7

дней) пациентам рекомендовалось в течение первых суток не смачивать обработанную зону, трижды в день наносить на зону воздействия лазером 5,0 %

мазь декспантенола, со вторых суток в течение 2 дней обрабатывать зону водным раствором антисептика 0,05 % хлоргексидина биглюконата два раза в день, трижды в день наносить 5,0 % мазь декспантенола, начиная с четвертых суток использовать увлажняющий косметический крем в соответствии с типом кожи, наружные фотопротекторные средства с фактором защиты не менее SPF30.

40

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

В позднем восстановительном периоде (с восьмых суток) пациентам рекомендовались косметические средства в соответствии с типом кожи с увлажняющим и питательным эффектом, солнцезащитные средства с фактором защиты не менее SPF30 на протяжении всего курса лечения.

3. Проведена оценка удовлетворенности результатом процедур в

динамике и отдаленных результатов с использованием десятибалльных шкал удовлетворенности пациента (Patient satisfaction score – PSS), врача (Physician satisfaction score – PhSS) и суммарной градуированной шкале (Definitive Graduated Score – DGS) через месяц после каждой процедуры и через три месяца после последней. Индексы PSS и PhSS ранжировались от 1 до 10 баллов, где 1 балл соответствовал очень плохому результату, 10 баллов оценивались как очень хороший результат. Индекс по шкале DGS представлял собой сумму баллов по шкалам PSS и PhSS (интерпретация: 5–10 баллов – удовлетворительный результат, 11–15 баллов – хороший результат, 16–20 – очень хороший результат).

Субъективная оценка клинического эффекта проведенного курса лечения проводилась врачом на основании международной шкалы глобального эстетического улучшения (Global Aesthetic Improvement Scale) путем оценки результата для каждого пациента в баллах от 3 до -3 через три месяца после последней процедуры (Таблица 10).

Таблица 10 – Шкала глобального эстетического улучшения (Global Aesthetic Improvement Scale)