4 курс / Неврология детская (доп.) / Детская_поведенческая_неврология

Патологическая леворукость: взаимосвязь с межполовыми различиями, недоношенностью, нарушениями созревания и перинатальными поражениями мозга

Для объяснения данного факта предложена гипотеза о том, что эти девочки по сравнению с мальчиками перенесли более значительное поражение мозга, но, несмотря на это, степень нарушений функций у них оказалась сходной. Компенсации нарушений у девочек способствует более билатеральный и менее латерализованный характер распределения функций. Если оба родителя — левши, то левшество формируется

ходит за счет асфиксии [68, 275, 324]. Поэтому в популяции, включающей перенесших поражение мозга, число левшей будет несколько более высоким. Среди них будут и естественные левши. Это не противоречит тому, что правое полушарие после повреждений бывает менее пластичным, чем левое.

Согласно теории Geschwind, Behan и Galaburda [162, 164, 165], слишком высокий уровень тестостерона служит причиной задержки пренатального развития, что увеличивает риск дисфазии развития, дислексии и левшества. Annett [14] основывается на генетической RS-теории, что у детей с генотипом RSснижается вероятность локализации речевых функций в левом полушарии и, соответственно, возрастает возможность возникновения проблем в развитии речи в сочетании с леворукостью.

Между тем, другие исследователи не обнаружили увеличения частоты леворукости среди детей с расстройствами речи [47, 48, 49, 226, 372]. Ими отмечен более низкий уровень формирования навыков в обеих руках при выполнении теста с наборной доской.

Bishop объясняет эти данные с позиций мозговой незрелости, не обязательно относящейся к левому полушарию. Исходя из того, что левое полушарие осуществляет контроль функций праксиса для обеих рук [184, 501], левому полушарию, несомненно, принадлежит особая роль, и при его поражении страдают обе руки. В большой популяции из 7465 испытуемых наиболее высокий процент расстройств обучения был выявлен у неправоруких мальчиков с ведущим правым глазом [439]; наличие неправорукости у мальчиков увеличивает риск трудностей обучения. Дети без предпочтения руки из обычной популяции, причем вновь именно мальчики, показали более низкие результаты по двигательным шкалам McCarthy по сравнению с праворукими [456a]. Значительная часть случаев левшества не имеет связи с церебральной или гормональной дисфункцией, хотя некоторые авторы утверждают обратное [21, 162].

Что касается особых черт личности, частоты шизофрении, расстройств обучения, снижения интеллекта и двигательных нарушений, то нормальные левши не отличаются от правшей по этим показателям [14]. У лиц с симметричным развитием навыков не наблюдается расстройств невербального интеллекта, чтения и правописания [299].

4.5.8.6. Исследования позволили обнаружить ряд биологических особенностей у детей с патологической леворукостью. Эти особенности рассматриваются ниже.

Межполовые различия были выявлены в частоте леворукости в группах детей с расстройствами речи: при равной степени выраженности речевых нарушений леворукость чаще встречалась у девочек, чем у мальчиков [285] {комментарий}.

Семейное левшество отличается от патологической леворукости. Между тем, разграничение между ними не всегда бывает возможным [455, 339]. В одном исследовании семейное левшество чаще наблюдалось в группах пациентов с умственной отсталостью, что вносит сложности в текущие представления об этом состоянии [361].

см. на предыдущей странице примерно у 19% сыновей и 54%

дочерей, то есть с неравной частотой у мальчиков и девочек. Это следует принимать во внимание и при оценке статистических данных о предпочтении руки у детей с расстройствами развития речи.

Не вполне понятно почему, но неправорукость чаще встречается у детей, родившихся недоношенными с очень низкой массой тела [364a, 381, 402]. У этих детей определяется также моторная неловкость правой руки [381]. По сравнению с нормально развивающимися недоношенными детьми, у этих неправоруких детей часто имеются более низкий уровень интеллектуального развития и дисфазия [381]. Корреляция между снижением интеллекта и неправорукостью у них присутствует не всегда [364a, 402]. Coren и Porac [390] проанализировали данные о 5161 пациентах и показали, что прогностическим фактором неправорукости у мальчиков является возраст их матерей при рождении. Реже праворукость встречалась у детей, родившихся от матерей более старшего возраста, но при этом не отмечалось зависимости от того, каким по счету родился ребенок.

Среди специалистов нет единого мнения по поводу взаимосвязи между перенесенным перинатальным поражением мозга и выбором ведущей руки; повреждение мозга не является в этом случае единственным определяющим фактором [335, 336, 338, 402].

Даже приняв за критерий выбора ведущей руки функцию письма, Nachson и Denno [314, 315] не нашли подтверждений взаимосвязи между предпочтением левой руки и перинатальным поражением или порядком рождения ребенка. Все остальные авторы также не смогли найти указанных связей, за исключением Bakan [21]. В своей работе 1977 года он связывает леворукость с левосторонним поражением пирамидной системы. Различия между теми, кто находит и не находит взаимосвязи между патологическим левшеством и перинатальными повреждениями мозга (с низкими оценками по Апгар), заключается в том факте, что патологическое левшество всегда обнаруживается с более высокой частотой у пациентов с нарушениями развития нервной системы, в то время как не у всех детей, перенесших перинатальные поражения мозга, наблюдаются такие нарушения развития.

Hiscock с соавторами [211] выявили у детей с гемиплегией ожидаемое предпочтение противоположной руки, при этом распределение детей по ловкости (уровню владения навыками) было таким же, как в обычной популяции, и асимметрия сохранялась неизменной при взрослении. У детей с правосторонней гемиплегией оценки за владение навыками и корреляции результатов выполнения разных заданий оказались ниже, чем у детей с левосторонней гемиплегией; возможно, это было связано с тем, что при левосторонней гемиплегии дети сохранили свою естественную праворукость и даже функционально улучшили ее. Поскольку левое полушарие контролирует выполнение действий и в левой руке, при его поражении уменьшается корреляция результатов выполнения заданий правой и левой руками. Выполнение заданий левой кистью при правосторонней гемиплегии было хуже, чем правой кистью при левосторонней гемиплегии. Это можно объяснить хорошо известным фактом о том, что левое полушарие контролирует функцию левой кисти в большей степени, чем правое полушарие работу правой кисти. Эти результаты показывают, что предпочтение руки (и праксиса, что означает выбор латеральности) может приниматься на себя сохранным полушарием и характеризуется большей степенью пластичности. Ловкость (владение навыками) относится к неврологической латеральности, которая определяется ранним кортикальным контролем со стороны левого полушария над обеими кистями рук [см. 328] и частично зависит от рано созревающей кортикоспинальной (пирамидной) системы, обеспечивающей билатеральный контроль над аксиальной и проксимальной двигательной функцией, которая при одностороннем поражении страдает мало.

тельная разница во времени между двумя руками. Чем значительнее выражено предпочтение правой руки, тем в большей степени правая рука движется с опережением левой в задании на двуручный синхронный теппинг, а у неправоруких наблюдается легкое «смещение» влево. Это свидетельствует о ведущей роли левого полушария у право- и леворуких и указывает на диссоциацию между неврологической латеральностью и предпочтением руки. Эта диссоциация между неврологической латеральностью и выбором руки может, по мнению Bergès [38, 39], приводить к конфликту, при котором будут ухудшаться показатели моторики. Healey с соавторами [197] 20 лет спустя указывали на то, что у взрослых не редкость смешанный характер аксиальной и дистальной латеральности; связанный с этим смешанный тип предпочтения, вероятно, указывает на атипичную мозговую организацию.

При исследовании групп детей с гемиплегией было показано, что у них нарушено предпочтение руки, но не страдает неврологическая латеральность, что зависит от стороны поражения полушария {см. комментарий}.

В группе из 20 детей с аутизмом в возрасте 8–14 лет McManus с соавторами [302] обнаружили диссоциацию между предпочтением руки и неврологической латеральностью (стороной лучшей ловкости и владения навыками) у 50% детей; во всей группе пациентов преобладали левши. Cornish с соавторами [94] у пациентов с фрагильной Х-хромосомой (27 детей в возрасте от 7 до 13 лет) выявили такую тенденцию: 37% правшей не имели различий в ловкости между двумя кистями рук. Это может указывать на существование генетической диссоциации между стороной лучшей ловкости и предпочтения руки (т.е. между неврологической латеральностью и выбором руки). Эти результаты, по мнению McManus, противоречат «гипотезе приоритета ловкости», в соответствии с общепринятыми представлениями утверждающей, что в процессе развития сначала достигается ловкость, а за ней следует выбор руки; та же точка зрения присутствует в концепции неврологической латеральности Bergès. В других же работах [211] эта гипотеза поддерживается. Наш опыт свидетельствует: расхождение между неврологической латеральностью и стороной предпочтения — не редкость. Voeller [479a] в исследовании с участием 240 пациентов показала, что у 8,3% правшей показатели ловкости в нескольких тестах не были более высокими справа. Она считает, что отсутствие совпадения между стороной предпочтения и более высокой ловкостью могут указывать на неврологическую патологию.

Гипотеза Bergès заслуживает большего внимания. Интересно поставить вопрос: целесообразно ли в процессе лечения стремиться к тому, чтобы характеризующееся большей пластичностью предпочтение руки привести в соответствие с неврологической латеральностью, если последняя остается практически неизменной.

Патологическая праворукость редко встречалась нам в практике; она является редкостью и по данным литературы.

несмотря на то, что, например, оценка аксиального тонуса или выполнения действий с воображаемым предметом при исследовании идеомоторного праксиса указывает на правостороннюю латеральность [о процедуре проведения см. следующий раздел]. Этот критерий тем более значим, чем значительнее выражены неврологические симптомы на правой руке, например мышечный гипертонус, повышение рефлексов и/или гипотрофия.

2.Определяются другие изменения со стороны левого полушария, как функциональные (идеомоторная диспраксия), так и при ЭЭГ или нейровизуализации.

3.Отсутствие леворукости в семье не может считаться веским аргументом. Этому признаку не следует давать и обратную трактовку. Согласно модели Annett наличие в семье левшей не исключает патологической леворукости и не может использоваться для разграничения нормального и патологического левшества [275].

4.Неполная леворукость является слабым аргументом. В клинической практике встречаются следующие ситуации, при оценке которых играет роль латеральность:

симптомы двигательных нарушений у детей, не являющихся

праворукими или имеющими неполную латерализацию;

симптомы правосторонних двигательных нарушений у детей, которые, несмотря на это, являются праворукими;

роль латеральности в качестве подтверждения полушарного синдрома.

Необходимо установить, связаны ли проявления двигательных нарушений с патологическим предпочтением левой руки или неполным/нестабильным предпочтением руки. Неврологический анамнез латеральности, включая сведения о родственниках, дает некоторые основания для заключения о возможной латерализации двигательных функций.

В случае нормальной латеральности (также и при леворукости) симптомы двигательных нарушений обычно бывают связаны с поражением мозжечка или пирамидной системы, либо с незрелостью двигательной функции или диспраксией.

Латерализация речевых функций в левом полушарии не может быть достоверно установлена исходя из предпочтения руки либо на основе других внешних признаков, хотя во многих публикациях и говорится о том, что это возможно [14]. Для надежного определения латерализации, что требуется, например, при планировании операций на полушарии мозга, необходимы дополнительные исследования, в частности тест Wada, функциональная МРТ, магнитоэнцефалография или применение комплекса методов.

нормативыдлятестанаидеомоторныйпраксис

1.При проведении теста на идеомоторный праксис у 357 детей в возрасте от 3 до 9 лет было обнаружено [332]: 3-летние дети могут быть неспособны выполнить три из шести заданий, что не имеет прогностического значения. Если они хорошо выполняют все задания, то это является прекрасным результатом и имеет положительное прогностическое значение. Поэтому результаты теста имеют значение с 4,5 лет [смотри главу

3.6.1.1.о методике проведения].

2.При использовании более шести заданий с целью исследования можно рассчитать так называемый коэффициент латеральности [17, 337]: (число действий, выполненных правой рукой, минус

число действий, выполненных левой рукой) / (общее число действий) × 100 дает процентную оценку латеральности.

3.Между левшами и правшами существует различие в отношении выбора направления движений [411]. Только рисование горизонтальной линии позволяет провести разграничение между ними в возрасте от 4 до 12 лет. Правши рисуют правой рукой слева направо (на наклоненной вертикальной поверхности в центробежном сагиттальном направлении), а левши рисуют левой рукой справа налево (на наклоненной вертикальной поверхности в центростремительном сагиттальном направлении). Это задание можно провести с использованием так называемой доски Mesker. Mesker исследовал с ее помощью различия между правой и левой руками [305] {см. комментарий на следующей странице}.

4.Так называемая «доска Mesker для оценки психомоторной доминантности» состоит из двух досок, расположенных вертикально рядом друг с другом с отклонением в 5° напротив ребенка в срединной сагиттальной проскости. Ребенок садится так, чтобы его нос располагался перед соединением этих двух половин и должен писать на них мелом. Основная цель состоит в сравнении работы правой и левой руками. Доска Mesker примененяется для диагностики латеральности и наблюдения в динамике для оценки результатов лечения.

5.Целесообразно проводить наблюдение за позой во время письма у левшей. Считалось, что у левшей с нейроанатомическими характеристиками праворукости поза во время письма инвертирована, но в дальнейшем эту взаимосвязь стали отрицать [480]. У левшей с неинвертированной позой при письме обнаруживается правосторонняя асимметрия planum temporale (верхней поверхности височной доли), что является инверсией нормальной асимметрии [139].

(4) исследование рефлексов в дистальных отделах, мышечного тонуса и наличия при выполнении заданий на моторику ипсилатеральных синкинезий и зеркальных движений и (5) исследование качества движений при оценке навыков [обзор методики представлен в таблице 4–III].

1.Выяснение данных анамнеза указывает на предпочтение руки, которое может быть нормальным или патологическим, на стабильную амбидекстрию (нормальную) или отсутствие предсказуемого выбора руки при выполнении действий, что является отклонением. О предпочтении руки можно судить с помощью опросников. При обследовании детей старшего возраста и взрослых применяется «Эдинбургский опросник» [337], но для детей младшего возраста подобная методика отсутствует. Поэтому перечень вопросов может быть взят из теста на идеомоторный праксис (IPR), который предназначен для детей [тема 2].

2.Оценивать предпочтение руки лучше всего посредством наблюдения за рисованием, письмом и выполнением действий, которые, согласно данным литературы, производятся в четком соответствии с выбором ведущей руки [12, 17, 38, 39, 451]. Эти действия ориентированы на собственное тело или предмет и доступны для осуществления детьми. Можно попросить детей от 4–5 лет воспроизвести эти действия по инструкции и провести наблюдение за стороной и уровнем символического воспроизведения. Для клинических целей можно использовать шесть заданий на идеомоторный праксис {комментарий 1}.

Предпочитаемая сторона. Подсчитывается, в каком числе заданий ребенок использовал правую и левую руку и затем из числа действий, выполненных правой рукой, вычитается число действий, выполненных левой, что и будет окончательным результатом {в комментарии 2 представлен другой вариант расчетов}. Достоинство этой методики состоит не только в определении стороны предпочтения руки, но и в возможности оценки качества выполнения каждого задания на идеомоторный праксис. Большинство детей производит все действия правой рукой. Многие из так называемых патологических левшей выполняют многие действия правой рукой. Истинные левши совершают все действия левой рукой. Этот тест позволяет составить впечатление о степени выраженности предпочтения руки и уровне выполнения. После самостоятельного выполнения по заданию ребенка можно попросить сделать то же самое другой рукой, что дает возможность для сравнения. Если успешное выполнение по заданию не удается, ребенка просят сделать движение посредством повторения (имитации), но в этом случае надежно установить предпочтение латеральности уже нельзя.

Хотя для письма в целом характерна сильная корреляция с предпочтением руки [2093], задание на письмо отсутствует в тесте на идеомоторный праксис (IPR), поскольку сильное влияние на предпочтение могут оказывать внешние условия {комментарий 5}.

Предпочтение направления движения. Между левшами и правшами прослеживаются различия в выборе направления движений [411]. По-видимому, у детей в возрасте между 4 и 12 годами име-

6.Неврологическая латеральность по Berges (lateralite´ gestuelle-tone axial) проявляется при осуществлении спонтанных несимволических жестов в виде различий в качестве (ловкости) движений между двумя кистями рук и аксиального мышечного тонуса, например при разгибании головы во время ее пассивной ротации, или при исследовании асимметричного шейного тониче-

ского рефлекса, открывания рта при раскрывании ладони. «Дистальная латеральность» (lateralite-´ tone peripherique)´ становится очевидной после рождения и распознается по выбору руки при совершении повседневных действий, возможной асимметрии зеркальных движений и мышечного тонуса в конечностях. По поводу данной гипотезы необходимо отметить следующее: разница в мышечном тонусе, в том числе наблюдаемая при размахивании руками во время ходьбы, больше носит проксимальный (аксиальный) характер, а ловкость кистей рук представляет собой дистальный феномен. На основании данных литературы и нейроанатомических особенностей можно провести более четкое разграничение между неврологической латеральностью, в которой можно выделить ранние аксиальные и поздние дистальные признаки, и латеральностью предпочтения (выбора), которая имеет отношение исключительно к стороне предпочтения при выполнении действий, рассматриваемых в рамках праксиса.

7.При обследовании 219 здоровых детей в возрасте от 5 до 9 лет [325] нами установлено, что у 40% правшей размахивание левой рукой во время ходьбы производится с большей амплитудой, чем в правой руке. Тем самым становится заметной асимметрия мышечного тонуса в дистальных отделах. У 60% детей размахивание руками производится симметрично, что не может считаться отклонением. Между тем, противоположная особенность в виде более значительной амплитуды размахивания правой рукой отмечалась в возрасте до 8 лет у 7% правшей и 12% левшей, но после 8 лет ее не наблюдалось вообще. Инверсию паттерна размахивания руками, вероятно, следует считать отклонением у более старших детейправшей: она служит подтверждением расхождения между неврологической латеральностью и стороной предпочтения.

238

ются различия только в рисовании горизонтальной или вертикальной линий {комментарии 3 и 4}.

Предпочтение стопы нами обычно не исследуется. Подпрыгивание на ноге [глава 2.5.] ненадежно для определения предпочтения стопы у маленьких детей, еще не умеющих делать это хорошо, и у детей с нарушениями латерализации. Более достоверна оценка ударов ногой по мячу: 67% из правшей 3–5 лет делают это правой ногой, но для окончательного вывода о предпочтении этот процентный показатель слишком низок, а возраст — мал. Соответствующие прогностические показатели для левшей еще ниже [149]. Дети-правши в возрасте 2 года и старше при подъеме по лестнице сначала ставят правую стопу, а при спуске с лестницы начинают с левой стопы.

Предпочтение глаза. Мы не исследуем предпочтение глаза, так как оно слабее коррелирует с выбором руки, нежели предпочтение стопы.

3. Для оценки мышечного тонуса в аксиальных и проксимальных отделах имеется ряд приемов {комментарий 6} и [тема 4]:

Пассивная ротация головы чаще бывает симметричной; в остальных случаях ротацию вправо произвести легче из-за более низкого тонуса на левой стороне.

Асимметричный шейный тонический рефлекс (АШТР) в большинстве случаев выражен одинаково с двух сторон; в остальных случаях АШТР легче вызвать на правой руке при ротации головы влево.

Открывание рта при раскрывании ладони обычно отсутствует; в остальных случаях эту синкинезию, в норме исчезающую к 6–7 годам, легче вызвать с правой стороны.

Маневр «надевания шарфа». При попытке движения рукой в сторону противоположного плеча с расположением над ним возникает очень легкое сопротивление, обычно выраженное симметрично. В случае асимметрии это сопротивление бывает более отчетливым справа.

4. Размахивание руками во время ходьбы обычно бывает асимметричным, и в возрасте от 8 лет у правшей правая рука раскачивается меньше, чем левая. В других случаях ограничение раскачивания может быть связано с нарушениями {комментарий 7}. Исследования тонуса в дистальных отделах, размахивания руками и синкинезий рассматриваются в главе 2.5.

При обследовании 219 здоровых детей в возрасте от 5 до 9 лет мы обнаружили следующие различия [325]:

Альтернирующие движения пронации-супинации, открываниязакрывания кистей рук и противопоставления пальцев кисти большому пальцу обычно производились с бо>льшими скоростью, регулярностью (ритмичностью) и завершенностью на стороне предпочтения, особенно у правшей. Более высокие скорость и качество движений свидетельствуют в пользу врожденного характера латеральности для данной стороны. В случае значительных различий следует иметь в виду вероятность латентного пареза на стороне худшего выполнения.

В случае одностороннего выполнения движений (супинацияпронация и открывание-закрывание кистей рук) в предпочитае-

8. В тестах на двуручный пальцевой теппинг у детей от 5 до 12 лет нам удалось показать, что отстукивания правой рукой на несколько десятых миллисекунды опережают левую руку как у правшей, так и у многих неправшей. Неправши демонстрируют такие же показатели, как правши, либо их результаты характеризуются легким сдвигом влево. Показатели левшей не являются зеркальным отражением таковых для правшей [328]. Левая кисть испытывает влияние левого полушария через ипсилатеральные проводящие пути и, вероятно, также через волокна мозолистого тела. Во время двуручных движений значения межполушарной ЭЭГ-когерентности также возрастают до уровней, сопоставимых с отмечающимися при движениях одной рукой [1688].

мой руке отмечались менее выраженные ипсилатеральные проксимальные синкинезии, начиная с возраста 2–3 года. У более старших детей выраженность синкинезий снижалась с двух сторон и особенно на предпочитаемой стороне. В возрасте старше 7,5 лет связанные с синкинезиями отклонения в локтевом суставе более чем на 15 см уже не наблюдались. По-видимому, левое полушарие осуществляет более эффективный контроль дистальных движений, чем правое, уже начиная с раннего возраста, и различия между двумя руками, вероятно, служат отражением врожденной латеральности. Выраженные ипсилатеральные синкинезии справа у левши могут указывать на патологическое левшество.

Зеркальные движения при супинации-пронации наблюдались у детей в возрасте от 5 лет и были более выраженными на одной стороне у 50% обследованных; у всех это была правая сторона (в том числе и у левшей), и данные зеркальные движения имели самую большую продолжительность, что согласуется с данными литературы [39, 101, 460].

Зеркальные движения не уменьшались настолько же значительно, как ипсилатеральные синкинезии. При выполнении движений двумя руками зеркально или одновременно то в одну, то в другую сторону правая рука обычно начинала брать на себя ведущую роль, если им придавалось ускорение; движения на правой стороне несколько опережали движения слева. Возможно, это свидетельствует в пользу врожденного контроля со стороны левого полушария. Данный «феномен ведущей руки» встречается часто. Правая рука была ведущей также у ряда неправоруких испытуемых либо они выполняли движения руками симметрично; левая рука редко выполняла такую направляющую роль {комментарий 8}. Значительные различия могут указывать на латентный парез на стороне более медленных движений.

Для проведения разграничения между кинетическими (двигательными) и тоническими (постуральными) синкинезиями следует учитывать, что кинетические синкинезии слева практически исчезают после 6,5 лет, тогда как тонические синкинезии продолжают сохраняться более длительное время.

Отсутствие асимметрии не является отклонением, а более выраженные зеркальные движения слева, вероятно, относятся к таковым. Приведенные данные свидетельствуют в пользу того, что зеркальные движения относятся к дистальной, врожденной латеральности, поскольку практически у всех манифестных левшей наблюдались зеркальные движения в правой руке. Некоторые авторы рассматривают зеркальные движения с позиций феномена незрелости ипсилатерального (правого) полушария, при котором развитие ипсилатеральных проводящих путей не претерпело торможения во время онтогенеза [113].

Мы рассматриваем этот феномен с точки зрения генетической латерализации ловкости движений, но не как признак предпочтения латеральности.

Не являющиеся привычными несимволические жесты [38, 39], например положить ладони горизонтально одна на другую, по данным наших исследований характеризуются низкой корреля-

9. Латеральные различия в навыках (ловкости) могут быть объективизированы с помощью следующих тестов:

тест Озерецкого на прокалывание кружков в листе бумаги в течение 1 минуты описывается как скрининговое задание в главе 3.5, нормы приводятся в табл. 4–III;

хорошо известный тест с наборной доской Purdue может применяться для оценки точности движений и измерения их скорости с помощью секундомера [глава 3.5.];

построение башен из все более уменьшающихся по размерам деталей с возможным использованием пинцета;

вырезание кружков из бумаги начиная с 6 лет по методике Озерецкого;

можно измерить скорость теппинга с помощью компьютера [384].

240

цией. Показатели корреляции между этими движениями и повседневными действиями из теста оценки навыков (тест с прокалыванием бумаги) были низкими. По нашему мнению, эти несимволические жесты не относятся к надежным методам оценки латеральности. Такой же точки зрения придерживается Bergès [личное сообщение].

5. Клиническая оценка ловкости связана с исследованием скорости движений пальцев, например при противопоставлении пальцев кисти большому пальцу, также анализируются различия в выполнении движений супинации-пронации [глава 2.5.]. Надежным показателем ловкости является теппинг [374]. Существуют и другие методы исследования ручных и зрительно-моторных навыков, но они требуют гораздо больше времени и не подходят для условий обычного приема. Начиная с 4 лет относительные различия в ловкости между двумя руками больше не изменяются, но средняя скорость движений возрастает для обеих рук {комментарий 9}.

Предпочтение руки также остается практически неизменным. С 4 до 9 лет наблюдается небольшой сдвиг в направлении праворукости. Уменьшение ипсилатеральных синкинезий и зеркальных движений, вероятно, отражает возраст-зависимый процесс созревания мозга. Однако асимметрия между руками остается совершенно постоянной по мере взросления ребенка, как и признаки ранее проявившейся латеральности.

По мнению Bergès, ловкость и предпочтение представляют собой различные аспекты латеральности. Они коррелируют друг с другом примерно у 75% здоровых детей. У левшей несоответствия наблюдаются чаще. Левши часто демонстрируют более высокую ловкость в правой руке. Правши с более ловкой левой рукой встречаются редко, и часто они становятся правшами под влиянием социального давления [39]. Поэтому в клинической популяции левшей Bergès практически никогда не обнаруживал расхождений. Наличие более ловкой правой руки у левши обычно не является нарушением и не может считаться указанием на патологическое левшество. Итак, в целом у детей с предпочтением правой руки определяется более высокая ловкость справа, чем у детей с предпочтением левой руки слева (в отношении скорости и точности движений); то же самое относится к ведущей роли предпочитаемой руки во время бимануальных заданий {комментарий 3 на предыдущей странице}, а также к предпочтению стопы [149]. Учитывая эти особенности и постоянство предпочтения, можно заключить, что люди с предпочтением левой и правой руки не являются друг для друга зеркальным отражением.

Суммируя приведенные данные, можно сказать, что снижение мышечного тонуса в дистальных отделах правой руки при ходьбе, выраженные ипсилатеральные синкинезии справа, зеркальные движения слева, более низкая скорость движений в левой руке у левши и значительные расхождения между сторонами предпочтения и более высокой ловкости являются необычными и заставляют предполагать нарушения церебральной латерализации.

врожденная дистальная латеральность: проксимально-дистальная диссоциация, различия в скорости и качестве выполнения движений между двумя руками

Выраженность и сторона синкинезий при движениях супинации/пронации, противопоставления пальцев кисти большому пальцу и открываниязакрывания кистей рук.

Выраженность и сторона зеркальных движений при движениях супинации/пронации, противопоставления пальцев кисти большому пальцу и открывания-закрывания кистей рук; указания на латеральность могут быть получены путем наблюдения за движениями как одной, так и двумя руками.

Ö О клиническом исследовании идеаторного праксиса см. главу 3.6.3.

Некоторые дети, которые не в состоянии воспроизводить последовательности в действиях, речи (предложения), чтении и письме, обнаруживают также значительные трудности при отстукивании групп ритмов. Дети в возрасте 5 лет уже способны хорошо отстукивать регулярные ритмы и воспроизводить их. Однако задания с группами ритмов доступны только для детей с 6–7 лет. Остается невыясненным, однако, имеются ли систематические взаимосвязи между этими слухо-моторными последовательностями и последовательностями в других видах деятельности.

При поражениях префронтальных и височных областей слева невозможны имитация последовательностей положений рук и особенно их запоминание. Эти нарушения могут быть связаны с расстройствами планирования, за которое отвечают задне-теменные и/или префронтальные зоны мозга. В последнем случае у взрослых могут наблюдаться эхопраксии и неспособность к выполнению серий действий.

идеаторная диспраксия

4.5.9. Действия могут быть разделены на части, которые должны выполняться в определенной последовательности — это идеаторный или концептуальный (замысел) аспект праксиса. Данная концепция включает также представление о том, «зачем» осуществляется действие. Знакомясь с предметом, ребенок познает и его предназначение. Это является так называемой семантической функцией нижне-височных структур, другими словами — функцией вентрального перцептивного пути [о вентральном перцептивном пути см. в главе 1.4.3.].

Идеаторная или концептуальная апраксия выражается в утрате способности к выполнению сложного действия, и это означает, что части действия не могут осуществляться в правильной последовательности. Как и большинство других авторов, Lehmkuhl [267] оставляет этот термин для (приобретенной) апраксии как у детей, так и у взрослых. К идеаторной апраксии относится также утрата концепции (замысла) части действия. Подобные действия появляются у детей вскоре после исполнения одного года (например, пользование ложкой). У здоровых детей идеаторный праксис с выполнением серийных действий становится заметным примерно на втором году; например, во время игры они меняют у куклы пеленку. Позднее, в дошкольном возрасте дети могут играть, например, в приготовление и разливание чая.

Встречаются дети, которые могут выполнять различные компоненты сложного действия, но не все действие целиком. Они сбиваются в трудных ситуациях, и для них бывает сложно разобраться с последовательностью во времени. «С чего мне следует начать?» — удивляются они. Эти нарушения могут быть связаны также с идеаторной диспраксией (развития) {комментарий}. Идеаторная диспраксия встречается у детей без выраженной умственной отсталости намного реже, чем идеомоторная диспраксия. Идеаторная диспраксия редко наблюдается у детей изолированно; гораздо чаще она отмечается при умственной отсталости, и в отношении таких детей возникает вопрос о том, играют ли здесь роль другие факторы помимо планирования, например слабость памяти, внимания или внутренней речи. В осуществлении последовательностей играет роль и рабочая память. Нейроанатомическая организация идеаторного праксиса не сводится к одной области. Последовательности положений рук могут имитироваться такими детьми с большим трудом и особенно тяжело поддаются запоминанию ими при наличии поражений в левых лобной и височной областях. Идеаторную апраксию связывают с нарушениями функций теменной доли левого полушария [361a]. Между тем, выполнение действий в определенной последовательности, по-видимому, не связано исключительно с работой левого полушария [222–224].