6 курс / Кардиология / А_И_ВОРОБЬЕВ,_Т_B_ШИШКОВА_КАРДИАЛГИИ_1973

риального Давления в сторону как повышения, так И понижения. Во время приступа больной заторможен, неохотно отвечает на вопросы. Часто приступ начинается с озноба, а заканчивается резкой слабостью, профузным потом, полиурией; иногда приступ сопровождается чувством страха.

Описывая свое состояние во время приступа, больные часто указывают на потерю сознания, однако мы ни разу не наблюдали этого. У 2 больных во время тяжелых приступов отмечались судорожные подергивания мышц лица и нижних конечностей.

По мнению B. Г. Баранова, клинические особенности приступов позволяют предполагать, что в их формировании принимает участие промежуточный мозг. О диэнцефальном генезе приступов свидетельствуют их пароксизмальный характер, выраженные вегетативные расстройства, легкие изменения сознания на высоте приступа. Вегетативные кризы, особенно при первом знакомстве с больной, иногда не расцениваются в качестве проявлений климактерического синдрома, так как приступы возникают часто при сохраненном менструальном цикле до появления приливов, за много лет до наступления менопаузы.

Вегетативные кризы вследствие преходящего характера часто ускользают от наблюдения врача, которому приходится их оценивать только по рассказу больных.

Наличие во время приступа сильных и длительных болей в области сердца, не поддающихся действию сосудорасширяющих средств, вызывает подозрение на коронарную недостаточность. В связи с этим больные госпитализируются в стационар с диагнозом инфаркта миокарда или предынфарктного состояния.

Весьма любопытным, частым и еще не расшифрованным симптомом климактерической кардиопатии наряду с клиническими особенностями данного заболевания является феномен, который можно назвать «симптомом взгляда». Б. П. Кушелевский (1966) обратил внимание на то, что у лиц с диэнцефальным синдромом, развившимся после закрытой травмы головы, часто наблюдается блеск глаз при отсутствии признаков тиреотоксикоза. Инволюционная гормональная перестройка, захватывая центры гипоталамуса, сопровождается появлением этого феномена и у лиц с патологическим климаксом. Блеск глаз в сочетании со стойким сужением зрачка (при преобла-

6 0

Дании тонуса парасимпатической нервной системы) или, реже, расширение зрачка (в случае преобладания тонуса симпатической нервной системы) придает взгляду больного особое выражение застывшего страдания, тоски, которое можно охарактеризовать как «стеклянный» взгляд. Этот феномен был особенно ярко выражен у лиц с бурными проявлениями вегетативной дистонии и у женщин после удаления яичников.

Большое количество жалоб обусловлено изменениями психического состояния. Сюда относятся раздражительность, плаксивость, повышенная возбудимость, нередко подавленное настроение, страхи. Нарушается терморегуляция, появляется стойкий субфебрилитет (при нормальной функции щитовидной железы), реже гипотермия.

Среди наблюдавшихся нами 200 больных климактерической кардиопатией транзиторная гипертония отмече-

на в V случаев, причем начало гипертензии совпало с по-

3

явлением первых признаков климактерического синдрома. У 4 больных наблюдалась гипертония IIБ стадии; из них у 1 больной течение климактерической кардиопатии было тяжелым (выраженный болевой синдром, частые и мучительные приливы, потливость, вегетативные кризы). В остальных случаях не было отмечено разницы в течении кардиалгии климактерического периода у лиц с гипертонией и не страдающих ею.

Климактерическая кардиопатия наблюдается одинаково часто среди лиц умственного и физического труда.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА КЛИМАКТЕРИЧЕСКОЙ КАРДИОПАТИИ

Учение о «климактерическом сердце» имеет почти 100-летнюю давность. За эти годы накапливались сведения о клинических особенностях данной патологии.

В 1874 г. Kisch писал о том, что у женщин в период климакса часто встречаются боли в области сердца. Аналогичные жалобы на сердце встречались среди больных более молодого возраста (от 16 до 48 лет), страдающих заболеваниями гениталий. Kisch указывает, что боли в области сердца при этом заболевании носят характер ложной грудной жабы, отличаются от проявлений артериосклероза, протекают на фоне других признаков климакса: большой нервной возбудимости, приливов, головокружений, нарушений сна. Кроме описанных симптомов,

61

отмечается похолодание рук И ног, Дрожание мышц, чувство страха, потливость. Результаты исследования были обобщены автором в монографии «Cardiopathia uterina» (1898).

По наблюдениям Гейслер (1900), сердечные приступы, возникающие в связи с климаксом, несмотря на кажущееся вначале сходство клинической картины со стенокардией, отличались от нее следующим: 1) наблюдалась четкая связь между появлением первых сердечных болей и наступлением климакса, а также периодичность приступов — боли возникали один раз в месяц в те дни, когда должны были появиться менструации (они не наступали);

2)с наступлением менопаузы приступы появлялись реже;

3)не было объективных признаков органической патологии сердца; 4) боли прекращались после лечения оварином. По мнению автора, причина болезни связана с нарушением физиологической деятельности яичников.

Zacherl (1928) писал, что весь симптомокомплекс климактерических расстройств сердечной деятельности может симулировать грудную жабу, исключить которую удается только после известного периода наблюдения. Автор указывает, что для данного заболевания характерны локализация болей чаще в области сердечной верхушки, наступление спонтанных ремиссий, а также поведение больных: женщина даже на высоте приступа бывает способна подробно рассказать о всех своих ощущениях; по миновании приступа она не нуждается в особом отдыхе и может сразу продолжать свои занятия.

Mendel (1910), первым подробно описавший симптоматику мужского климакса, заметил, что его больные часто жаловались на сердцебиение, одышку, «неправильную сердечную деятельность» (экстрасистолы), ощущение сдавления в груди. Mendel поразило то, что именно в типичных случаях климакса совершенно отсутствовали признаки артериосклероза. Так, лучевая артерия (если принять во внимание возраст больных) отличалась своей мягкостью, височная артерия не выделялась; тоны сердца не были глухими, акцентуация II тона на аорте отсутствовала. Объективных признаков церебрального атеросклероза также не наблюдалось. Заболевание, по наблюдениям автора, продолжалось от 10 месяцев до 3 лет и заканчивалось выздоровлением. Страдание развивалось постепенно, прерываясь ремиссиями. Основную причину болезни автор усматривал в гипофункции половых желез

6 2

и соглашался с Венкебахом, что врачи часто слишком легкомысленно ссылаются на обызвествление сосудов, когда больной жалуется на боли в сердце.

Не столь редки случаи, когда приступы болей в сердце у мужчин, вначале частые и интенсивные, спустя какойто промежуток времени полностью исчезают. Как пишет А. М. Сигал (1939), эти боли касаются лиц сравнительно молодого возраста (от 40 до 50 лет) и совершенно правильно истолковываются как вегетативные кризы периода мужского климакса. Автор отвергает грудную жабу у этих больных на основании следующих соображений: в общей картине болезни слишком резко преобладают невротические симптомы; приступы сердечных болей не похожи на грудную жабу по характеру, локализации, отсутствию соответствующего психического компонента, а наоборот, сопровождаются выраженными истерическими наслоениями; на волнения больные реагируют обычно в большей степени головокружениями, приливами и полуобморочным состоянием, чем ангинозными явлениями, которые имеются при грудной жабе.

Клиническую картину кардиалгии при патологическом климаксе у мужчин детально описал McGavack (1943). По его данным, болевой синдром характеризуется постоянным или длительным чувством давления за грудиной или слева от нее, приступами болей в области сердца, не связанными с физической нагрузкой. Боли не ослабевают после приема нитроглицерина, сопровождаются одышкой. Длительные глубокие дыхательные движения, предпринимаемые больными для уменьшения чувства нехватки воздуха и стеснения в груди, не улучшают состояния. Больные ощущают пульсацию и сердцебиение без каких-либо изменений частоты сердечных сокращений. По наблюдениям автора, приступам боли в области сердца сопутствовали симптомы, подтверждающие наличие климакса: приливы, потливость, мигрирующие парестезии различных частей тела, меняющиеся от ощущения онемения до жгучих болей, артралгии, расстройства со стороны пищеварительного тракта без органических заболеваний его, мочевые симптомы (выделение большого количества мочи после приступов, уменьшение силы мочевой струи), общая слабость, утомляемость. Автор утверждает, что эффект терапии половыми гормонами у мужчин может служить диагностическим тестом для отличия «климактерической стенокардии» от истинной.

63

Таким образом, еще много десятилетий назад сложилось четкое представление о существовании особой формы сердечных болей, обусловленных патологическим климаксом.

Нельзя не отдать дань наблюдательности клиницистов, занимавшихся изучением кардиалгии. На основании анализа жалоб больного были подмечены черты, позволяющие отличить «климактерическую грудную жабу» от истинной. Однако при отсутствии инструментальных и лабораторных методов исследования было невозможно привести какие-либо объективные доказательства принципиального отличия климактерической кардиопатии от коронарной недостаточности.

Больные климактерической кардиопатией, как правило, предъявляют три наиболее постоянные жалобы: боли в области сердца, одышка, сердцебиения.

Чаще всего больные отмечают острые, режущие, пронизывающие, колющие боли, иногда сравнивая их с нарывающей раной, с уколами мелкими острыми иголками, ощущением вбитого гвоздя. У некоторых больных характер болей меняется: они то ноющие, щемящие, то сжимающие или разрывающие. Во время приступа болей иногда бывает чувство жжения, пощипывания, ощущение горячей воды в области сердца. Иногда климактерическая кардиопатия проявляется не столько болями, сколько чувством тупого давления, длительной тяжести в области сердца, ощущением дискомфорта в грудной клетке.

Резко выраженная кардиалгия встречается у немногих больных; у большинства боли неинтенсивные, однако их упорство и длительность приковывают внимание боль-

они имеют типичную для грудной жабы локализацию — за грудиной, но не свойственный стенокардии характер — неопределенное и продолжительное чувство стеснения, тяжести. Чувство давления переходит в ощущение боли в той же области, напоминая приступ истинной стенокардии, отличаясь от нее не только большей длительностью, но и небольшой интенсивностью. У некоторых больных боли локализуются только в области левой лопатки.

Иррадиируют боли преимущественно в левую лопатку и левую руку. Мы никогда не отмечали иррадиации болей вправо, в шею, нижнюю челюсть, эпигастральную область,

64

В тех случаях, когда приступ начинается с вегетативных явлений, с приливов, больные могут ощущать резкое онемение в левой или обеих руках; затем присоединяются боли в области сердца.

Длительность болей является одним из важнейших признаков, позволяющих отличить кардиалгию при климаксе от стенокардии. В большинстве случаев боли длительные, почти постоянные, держатся часами, днями, месяцами, то ослабевая, то усиливаясь. Такое упорство болевого синдрома отмечается при ноющих, давящих, сжимающих болях. У части больных боль появляется периодически в виде уколов, прострелов, напоминая люмбаго. Приступы уколов повторяются иногда так часто, что кажутся больному непрерывной цепью с незначительными светлыми промежутками. В некоторых случаях боли не частые, и длительность приступа не превышает 1—5 минут. Такие боли носят приступообразный характер.

Для приступа болей при климактерической кардиопатии нет характерного времени суток. Вместе с тем известно, что вегетативные нарушения климактерического синдрома — приливы, потливость, онемение конечностей, озноб — особенно часто появляются в ночное время, и если при этом они сопровождаются кардиалгией, то в таких случаях она носит особенно интенсивный характер.

В отличие от коронарной недостаточности боли, как правило, не провоцируются физическим напряжением, хотя иногда и отмечается усиление уже имеющихся болевых ощущений при подъеме на лестницу или длительной ходьбе. Наряду с этим некоторые больные отмечают ослабление или исчезновение болей при физической нагрузке. Отличительной чертой описываемой кардиалгии является то, что постельный режим не меняет ни частоту, ни интенсивности болевых приступов; нередко отмечается даже их учащение в условиях вынужденного лежания. Вероятно, в связи с тем, что первые признаки патологического климакса возникают в большинстве случаев весной или осенью, кардиалгия появляется или усиливается в эти времена года.

Следующей особенностью описываемой кардиалгии является отсутствие эффекта от приема нитроглицерина и валидола, которые, как правило, не прекращают боли. Если эти препараты и приносят облегчение некоторым больным, то не через несколько минут, как при стенокардии, а спустя полчаса—час, и боли стихают постепенно,

возобновляясь, однако, через некоторое время. К нитроглицерину большинство больных климактерическим синдромом прибегают неохотно, так как, мало влияя на болевые ощущения в области сердца, он у этих больных вызывает тягостное ощущение «распирания» в голове. Гораздо лучше помогают препараты валерианы, горчичники на область сердца, инъекции кордиамина. Однако 3 из наблюдавшихся больных с тяжело протекающим климактерическим синдромом, частыми и мучительными приливами принимали нитроглицерин до 20—30 таблеток в сутки, так как этот препарат значительно уменьшал интенсивность прилива, влияя на сердце своеобразно: если больной успевал принять таблетку в начале прилива, то боль купировалась моментально, если препарат принимали через 1—2 минуты от начала приступа, боли не проходили.

В числе отличительных признаков климактерической кардиопатии значительное место занимают многочисленные внесердечные симптомы. Приступ сопровождается бурной вегетативной реакцией — покраснением или побледнением кожи, потливостью, парестезиями в конечностях, сердцебиениями, нарушением ритма дыхания, полиурией, головокружениями. В момент приступа болей бросается в глаза поведение больных: тогда как при грудной жабе они обычно неподвижны, немногословны в своих жалобах, при климактерической кардиопатии больные часто возбуждены, беспокойны, стонут, настаивают на оказании им немедленной медицинской помощи, вызывают скорую помощь, требуют отправить их в больницу.

Вообще описание больными своих ощущений настолько красочно, детализировано и в то же время неопределенно, настолько отличается от скупой, но точной характеристики типичного приступа стенокардии, что при опросе сразу возникает мысль о невротических реакциях, вегето-сосудистой дистонии, а не о коронарной недостаточности.

Известно, что проявления патологического климакса не всегда развиваются постепенно. Они могут начинаться внезапно, при «полном здоровье» (B. А. Вартапетов, 1965). Многие наблюдавшиеся нами больные могли точно назвать дату и время суток, когда у них впервые появились боли в области сердца в сочетании с другими симптомами патологического климакса — болезнь начиналась с вегетативного криза. Острое начало с интенсивных сер-

6 6

дечных болей, сопровождающихся ознобом, сердцебиением, приливами жара к лицу, потливостью, urina spastica, резкой слабостью, чувством дурноты, страха пугают больных, а врачей заставляют думать о коронарной недостаточности или даже инфаркте миокарда.

Эти вегетативные кризы, особенно при первом знакомстве с больным, обычно не расцениваются как проявления патологического климакса. Диагностика климактерической кардиопатии в этой ситуации осложняется тем обстоятельством, что основной признак стенокардии — боль — иногда также сопровождается симптомами «вегетативной бури»: тошнотой, рвотой, позывами на стул, urina spastica, бледностью, приливами к голове, похолоданием рук и ног, головокружениями, дрожью всего тела, неопределенной тревогой, т. е. теми же признаками, которые наблюдаются при климактерическом синдроме и сопутствуют климактерической кардиопатии.

По мнению Weit, чем многочисленнее симптомы, сопровождающие боль, такие, как сердцебиение, инспираторная одышка, головокружение, изнеможение и др., тем менее вероятно наличие коронарной недостаточности.

Для климактерической кардиопатии нет отдельных специфических признаков болевого синдрома. Диагноз устанавливается лишь на основании всех анамнестических сведений, правильной оценки каждого компонента болей. Вместе с тем надо заметить, что терпеливо выслушанный рассказ больного о беспокоящих его болях в области сердца позволяет безошибочно поставить диагноз климактерической кардиопатии в огромном большинстве случаев. С другой стороны, для диагностики этого заболевания не удается противопоставить добросовестно собранному анамнезу какой-либо другой метод исследования, в том числе и совокупность различных инструментальных тестов.

Больные климактерической кардиопатией часто жалуются на одышку, однако она имеет иной характер, чем при недостаточности кровообращения. Больные испытывают неудовлетворенность вдохом, жалуются на малую глубину дыхания, на то, что грудная клетка не поддается расширению, ловят воздух, боятся задохнуться. Одышка у этих больных отличается от таковой при сердечной или легочной недостаточности тем, что возникает в покое, пароксизмально, независимо от физической нагрузки. Иными словами, есть субъективные признаки кислородной

6 7

недостаточности, но в дыхании не участвуют вспомогательные мышцы, не расширяются крылья носа при вдохе, отвлекающая беседа выравнивает частоту дыханий. Нарушения дыхания, проявляющиеся или в неравномерности величины дыхательных волн, или в появлении отдельных глубоких вдохов, носят характер нарушений дыхания, которые наблюдаются у лиц с диэнцефальным синдромом любой этиологии.

Из многих больных, предъявляющих жалобы на сердцебиения, лишь у некоторых наблюдается учащение пульса. У большинства больных бывает ощущение «ударов», «чувство биения сердца», которое не сопровождается учащением сердечной деятельности. Наряду с этими чисто субъективными ощущениями сердцебиений у многих больных наблюдается лабильность пульса, приступы тахикардии с учащением пульса до 120 в минуту и выше или постоянная тахикардия до 100 в минуту (подробно нарушения ритма изложены в разделе электрокардиографических изменений).

В отличие от больных с недостаточностью кровообращения сердцебиение у больных с климактерической кардиопатией возникает в покое, не зависит от физической нагрузки, носит пароксизмальный характер и часто сопровождается другими проявлениями климактерического синдрома.

Данные перкуссии и аускультации сердца не представляют ничего характерного для описываемой патологии. Часто выслушивается довольно продолжительный, мягкий систолический шум над верхушкой сердца и в V точке. Можно думать о функциональном характере такого шума, который обусловлен, вероятно, снижением тонуса сердечной мышцы. В пользу этого предположения говорят и наши наблюдения: у 2 больных из этой группы, леченных половыми гормонами, систолический шум исчез.

При рентгенологическом исследовании сердечно-сосу- дистой системы наблюдавшихся больных с климактерической кардиопатией обнаружена обычная картина возрастных атеросклеротических изменений, что служит косвенным указанием на отсутствие связи между описываемой патологией и степенью развития атеросклероза.

Таким образом, при обычном исследовании больных выявляется несоответствие между обилием жалоб на сердце (боли, одышка, сердцебиение) и отсутствием клинических признаков сердечной недостаточности.

6 8

Совместно с В. B. Харитоновым, 3. М, Данилычевой и И. И. Кирилловой (1972) мы провели инструментальное исследование сократительной функции миокарда: анализ фаз систолы левого желудочка и основных параметров гемодинамики.

методу Bremzer и Ranke с помощью механокардиографии по H. H. Савицкому.

Анализ фазовой структуры систолы левого желудочка не выявил отклонений от нормальных показателей у 21 из 38 обследованных, тогда как у 17 больных климактерической кардиопатией было обнаружено статистически достоверное удлинение периода изометрического сокращения периода изгнания, снижение скорости подъема внутрижелудочкового давления, что укладывается в понятие гиподинамии миокарда.

Фазовый синдром гиподинамии у этих больных свидетельствует о доклиническом нарушении сократительной функции миокарда, основу которого составляют, по-види- мому, изменения биохимического и биоэнергетического порядка, являющиеся, вероятно, следствием гормональной перестройки в данный возрастной период.

Вместе с тем в результате анализа основных показателей центральной гемодинамики выявлено повышение цифр сердечного выброса (систолический и минутный объем сердца), не соответствующее уровню основного обмена. Следовательно, у этих больных отсутствует так называемая гемодинамическая недостаточность. Наоборот, обнаружена избыточная, неэкономная по сравнению с энергетическими затратами работа сердца. Кроме того, в некоторых случаях выявлялось нарушение слаженных взаимоотношений двух звеньев единой системы кровообращения в работе сердца: сердечного выброса и состояния проходимости в системе артериол — периферического сопротивления,. В результате этого разлада формируется умеренная и нестойкая артериальная гипертензия. Отмеченные сдвиги в системе циркуляции могут являться объективной основой значительных и разнообразных субъективных расстройств.

Особенности клинической картины (отсутствие признаков сердечной недостаточности), данные фазового анализа систолы левого желудочка позволяют сделать вывод, что климактерическая кардиопатия даже при длитель?.юм