6 курс / Кардиология / Белялов_Ф_И_Лечение_болезней_сердца_в_условиях_коморбидности_2014

Ингибиторы дипептидилпептидазы-4 могут ухудшить функцию почек и не показаны при СКФ < 30 мл/мин/1,73 м2. В то же время, эти препараты редко вызывают гипогликемию и лучше переносятся, по сравнению с глипизидом. Пиоглитазон при длительном (> 1 года) приеме может вызвать небольшое повышение риска рака мочевого пузыря, по-

этому появление гематурии требует соответствующего обследования (FDA,

06.15.2011).

Особенности диагностики диабета

Тест на толерантность к глюкозе при тяжелой ПН не применяется, поскольку повышение гликемии более выражено и длительно вследствие резистентности к инсулину. Снижение глюкозурии у пациентов с ПН не позволяет регулировать гипергликемию с помощью этого экскреторного механизма.

Особенности лечения ПН

В наблюдательном исследовании у пациентов диабетом и ХБП повышенный уровень тропонина Т и NT-pro-BNP ассоциировался с возрастанием риска терминальной ПН

(TREAT).

Пациенты с диабетом требуют более активной тактики лечения. Когда креатинин в крови повышается до 500–600 мкмоль/л рекомендуется обсуждение совместно с нефрологом тактики ведения ПН — гемодиализ или трансплантация почки.

Пациентом с диабетом гемодиализ начинают раньше, чем без диабета — обычно при СКФ 10–15 мл/мин/1,73 м2, а в случае уремических симптомов — уже при СКФ 15– 20 мл/мин/1,73 м2. Ранний гемодиализ обусловлен быстрым снижением функции почек у диабетиков. При выборе гемодиализа в случае повышения креатинина крови до 700– 800 мкмоль/лпациентунакладываютартериовенознуюфистулуипридальнейшемухудшении функции почек начинают гемодиализ.

Адекватный гемодиализ у пациентов с диабетом и ПН позволяет лучше контролировать АД и уровень гликемии, улучшает результаты лечения диабетической стопы. На следующий день после диализа потребность в базальном инсулине снижается на 25%. Проводить гемодиализ обязательно с наличием глюкозы в диализате (2 г/л). Выживаемость пациентов с диабетом на гемодиализе на 20–30% ниже, чем у пациентов без диабета. Ведущими причинами смерти являются сердечно-сосудистые заболевания и инфекции.

Лечение перитонеальным диализом пациентов с диабетом менее эффективно, чем гемодиализом. Кроме того, лечение сопровождается поступлением в организм 200–400 г глюкозы в сутки, а замена глюкозы в диализирующем растворе другими осмотически активными веществами существенно дороже. Некоторые растворы для перитонеальногодиализасодержатмальтозу, которыерядустройствдлясамомониторингагликемии (например, глюкозонеспецифические тест-полоски Accu-Chek и FreeStyle) не могут отличить от глюкозы и соответственно давать ложно повышенные результаты. Усиление антидиабетической терапии в этом случае может вызвать гипогликемию, кому и смерть.

Трансплантация почки показана при уровне креатинина крови 600–700 мкмоль/л и СКФ < 15–25 мл/мин/1,73 м2. У пациентов с диабетом и трансплантированной почкой выше риск инфекционных осложнений при лечении иммунодепрессантами. Нарушение метаболизма при диабете приводит к формированию диабетической нефропатии трансплантированной почки.

Комбинированная терапия

При назначении леспенефрила, эффект которого не доказан, следует учитывать содержание 3–12 г этанола в суточной дозе препарата.

Эффективность энтеральных сорбентов при уремии не доказана, в то же время последние могут снизить всасывание пероральных антигипергликемических препаратов.

Дозы препаратов при ПН

Не меняются дозы пиоглитазона, натеглинида, репаглинида, линаглиптина. Доза препаратов инсулина корригируется по оценке ответа пациента.

Коррекция дозы препаратов при разной степени почечной дисфункции представлена в табл. 12.4.

241

McIntyre C.W. et al. Prescribing Drugs in Kidney Disease. In: Brenner and Rector's The Kidney. 9th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2012: chap 63. p. 2258–91.

Хирургические операции

Периоперационная госпитальная гипергликемия, независимо от природы, является неблагоприятным фактором риска неблагоприятного исхода несердечных хирургических операций. Повышается летальность, частота осложнений и длительность госпитализации.

Стресс, вызванный заболеванием, анестезией и операцией, а также нарушение режима питания ухудшают течение диабета.

Диабет часто сочетается с инфекциями (пиелонефрит, холецистит, парапроктит). Высокий риск бессимптомной ИБС у пациентов с диабетом требует проведения нагрузочных тестов перед полостными и сосудистыми операциями.

В раннем послеоперационном периоде часто возникает кратковременная умеренная гипергликемия (8,4–13,9 ммоль/л), которая не представляет опасности. А при выраженной гипергликемии (> 16,6 ммоль/л) развивается осмотический диурез с обезвоживанием и электролитными нарушениями.

Особенности лечения диабета

Малые операции, проводимые под местной анестезией, обычно не требуют изменения лечения. Утром дается препарат сульфонилмочевины. Если дозы пероральных средств высокие, то можно перевести временно на простой инсулин (8–12 ед подкожно). В случае пропуска очередного приема пищи, показана инфузия 5% глюкозы со скоро-

стью 50–100 мл/ч.

Если предстоит большая операция, то назначается инсулинотерапия. Следует не допускатьгипогликемииикетоацидоза, акратковременнаягипергликемиянепредставляет серьезной опасности.

При больших операциях продолжительностью до 3 ч пероральные средства отменяют за 24 ч и подключают простой инсулин. В день операции утром начинают внутривенную инфузию глюкозы (20% раствор со скоростью 50 мл/ч). Если пациент получает инсулин, то подкожно вводят 1/3–1/2 обычной дозы инсулина средней продолжительности. Во время операции поддерживают гликемию на уровне 8,3–11,1 ммоль/л. После операции назначают простой инсулин подкожно через 4–6 ч, ориентируясь на уровень глюкозы в плазме. При гликемии 11,1–13,9 ммоль/л обычно разовая доза инсулина составляет 4 ед, а при уровне 13,9–16,6 ммоль/л — 6 ед.

При больших операциях продолжительностью > 3 ч пациенту назначают инфузию глюкозы (20% раствор со скоростью 25 мл/ч) и в отдельной системе инфузию инсулина с начальной скоростью 1 ед/ч. Коррекция скорости инфузии инсулина осуществляется по уровню гликемии через каждые 1–2 ч. Инфузию глюкозы и инсулина продолжают до

242

перехода пациента на обычное питание. Инфузию инсулина прекращают через 1 ч после первой подкожной инъекции простого инсулина или через 2–4 ч после подкожной инъекции инсулина средней продолжительности.

Заметим, что после удаления гнойного очага может значительно снизиться потребность в инсулине, поэтому рекомендуют контроль гликемии через 4–6 ч в течение 3–5 сут после операции.

Глава 13 . Инфекционное воспаление

Длялечениябактериальнойинфекциииспользуютсяантибактериальныепрепараты, классификация которых приведена в табл. 13.1 и 13.2.

243

Гематологические заболевания

Анемия

Лекарственные препараты могут вызвать анемию различного характера. Гемолитическая анемия развивается, когда лекарственный препарат адсорбируется на клеточной стенке эритроцитов и распознается как чужеродный антиген. Угнетение костномозгового кроветворения приводит к апластической анемии. Некоторые препараты блокируют синтез фолиевой кислоты вызывают мегалобластную анемию.

Мегалобластная анемия

Триметоприм, сульфаниламиды и триметоприм/сульфаметоксазол способны вызвать мегалобластную фолиево-дефицитную анемии.

Все антибиотики могут дать ложноположительные результаты определения дефицита кобаламина (витамина В12) в плазме при использовании микробиологического теста. В этих случаях требуется определение кобаламина другими видами теста, например, радиологическим.

Апластическая анемия

Сульфаниламиды вызывают гипоплазию и аплазию костного мозга в 1–5% случаев. Хлорамфеникол противопоказан при апластической анемии, поскольку угнетает костномозговое кроветворение. Частота апластической анемии после однократного хло-

рамфеникола приема достигает 1%, а смертельных исходов — 1:300000–600000. Линезолид в 5–6% случаев вызывает цитопению — тромбоцитопению, лейкопению,

анемию, — поэтому требует контроля анализа крови 2 раза в неделю.

Гемолитическая анемия

Иммунный гемолиз чаще развивается во время приема пенициллинов, цефалоспоринов (цефуроксим, цефоперазон, цефепим), карбапенемов, азтреонама, триметоприм/сульфаметоксазола.

При наследственном дефиците глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы возможен гемолиз при употреблении сульфаниламидов, триметоприм/сульфаметоксазола, нитрофуранов, хинолонов, нитроксолина и рифампицина.

244

Во время приема клавулановой кислоты возможны ложноположительные результаты пробы Кумбса.

Комбинированная терапия

Хлорамфеникол значительно снижает действие препаратов железа и витамина В12. Препараты железа снижают всасывание хинолонов и тетрациклинов. Тетрациклины, в свою очередь, снижают всасывание препаратов железа.

Геморрагический синдром

Функцию тромбоцитов может угнетать ампициллин, бензилпенициллин, карбоксипенициллины (карбенициллин, тикарциллин), моксалактам и тетрациклин.

Некоторые цефалоспорины, в состав которых входит N-метилтиотетразольная группа (цефазолин, цефаманадол, цефметазол, цефоперазон, цефотетан, моксалактам), способны нарушить синтез К–витаминзависимых факторов свертывания в печени и усилить геморрагический синдром.

Многие антибактериальные (линкосамиды, макролиды [+ 86%], пенициллины [+ 92%], тетрациклины, триметоприм/сульфаметоксазол [+ 170%], хлорамфеникол, хинолоны[+ 69%], цефалоспорины[+ 145%]) ипротивогрибковые(азолы[+ 357%]) препараты могут подавить синтез витамина К бифидобактериями кишечника и вызвать витамин К– зависимую коагулопатию (Baillargeon J. et al., 2012).

Хлорамфеникол может вызвать тяжелое поражение костного мозга с развитием апластической анемии при длительном применении.

Комбинированная терапия

Аминогликозиды, метронидазол, налидиксовая кислота, пенициллин в больших дозах, пефлоксацин, сульфаниламиды, тетрациклины, триметоприм/сульфаметоксазол, цефалоспорины с N-метилтиотетразольной группой, хлорамфеникол, эритромицин могут вызвать усиление действия непрямых антикоагулянтов. Рифампицин ослабляет действие непрямых антикоагулянтов (варфарина).

Желудочно-кишечные заболевания

Панкреатит

Антибактериальная терапия назначается пациентам с тяжелым острым панкреатитом для профилактики инфицирования при некрозе > 30% по данным компьютерной томографии или признаках инфекции, стойком ухудшении воспалительного процесса по-

сле 7–10 сут (AGA, 2007).

Если планируется назначить антибиотики, то необходимо учитывать потенциальное панкреатотоксическое действие препаратов и степень проникновения препаратов в поджелудочную железу (табл. 13.3).

Таблица 13.3

Проникновение антибиотиков в поджелудочную железу

Проникновение препаратов в поджелудочную железу

245

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: азтреонам, аминогликозиды, имипенем, линкосамиды, макролиды, пенициллины, рифампицин, хинолоны, хлорамфеникол, цефалоспорины.

Наибольшая концентрация антибиотиков в поджелудочной железе выявлена у имипенема и цефалоспоринов.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: метронидазол, нитрофураны, сульфаниламиды, тетрациклины, триметоприм/сульфаметоксазол.

Чаще, чем другие препараты, панкреатит вызывают тетрациклины и сульфаниламиды, поэтому их применение не показано при наличии панкреатита. Например, по данным шведского когортного исследования у пациентов, принимавших тетрациклин, риск развития острого панкреатита повышен на 60% (Ljung R. et al., 2012). В то же время тетрациклины снижают секрецию поджелудочной железы и хорошо накапливаются в желчи.

Поражение печени

В метаболизме лекарств, особенно принимаемых внутрь, активное участие принимает печень, что делает этот орган достаточно уязвимым к побочным действиям медикаментозных препаратов. Например, причиной желтухи среди госпитализированных больных в 2% случаев являются лекарства, а около 25% случаев фульминантной печеночной недостаточности в США обусловлена лекарствами.

Практически любой лекарственный препарат может вызвать повреждение печени. Гепатотоксический эффект появляется обычно на 5–90 день от начала приема препарата.

При поражении печени возрастает риск гепатотоксических реакций, поэтому следует ограничить введение препаратов, чаще других вызывающих поражение печени. Кроме того, при печеночной дисфункции увеличивается длительность воздействия высоких концентраций препаратов на гепатоциты, поэтому следует предпочесть препараты, выводящиеся через почки.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: макролиды, хинолоны, карбапенемы, пенициллины, цефалоспорины.

Фторхинолоновый препарат тровафлоксацин был снят с производства ввиду высокой частоты гепатотоксических реакций. Полагают, что в этой связи нужно соблюдать определенную осторожность при лечении новыми хинолоновыми препаратами.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: азтреонам, линкосамиды, метронидазол, нитрофурантоин, пенициллины (амоксициллин/клавуланат, оксациллин), рифампицин, рокситромицин, тетрациклины, триметоприм/сульфаметоксазол, хлорамфеникол, цефалоспорины (латамоксеф, цефоперазон, цефтриаксон, цефтазидим, цефуроксим).

Тетрациклин может вызвать дозозависимую (3–4 г/сут) обратимую дистрофию печени, чаще возникающую при внутривенном введении препарата у беременных. Описаны лекарственные гепатиты вызванные амоксициллин/клавуланатом, рифампицином, сульфаниламидами, линкомицином, клиндамицином. На фоне приема нитрофурантоина в срок от 4 нед. до 11 лет возможно развитие хронического лекарственного гепатита.

Некоторые цефалоспорины (латамоксеф, цефоперазон, цефтриаксон, цефтазидим, цефуроксим) могут вызвать повышение активности печеночных ферментов.

Синдром исчезновения желчных путей (vanishing bile duct syndrome) характеризуется прогрессирующей деструкцией сегментов внутрипеченочного билиарного дерева и хроническим холестазом. Более чем одно сообщение о данном побочном эффекте опубликовано по амоксициллин/клавуланату, триметоприм/сульфаметоксазолу.

Печеночная недостаточность

В случае назначения лекарственных препаратов при печеночной недостаточности будет полезна информация, представленная в табл. 13.4.

246

Таблица 13.4 Коррекция дозы препаратов при печеночной недостаточности

Печеночная недостаточность предрасполагает к развитию инфекций и повышает число неблагоприятных исходов вследствие снижения иммунитета. У 50% пациентов с тяжелой печеночной недостаточностью во время госпитализации развиваются инфекционные осложнения и 20% инфицированных пациентов умирает.

Холецистит

При воспалении желчного пузыря предпочтение отдают антибиотикам широкого спектра действия, которые хорошо накапливаются в желчи (табл. 13.5).

Эритромицин, ампициллин, триметоприм/сульфаметоксазол и нитрофураны могут вызвать холестаз. Цефтриаксон способствует камнеобразованию.

Язвенная болезнь

Инфекция Helicobacter pylori играет важную роль в возникновении и рецидивах язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и желудка. H.pylori находят у 75–80% паци-

247

ентов с язвой двенадцатиперстной кишки и у 60–80% пациентов с язвой желудка. Эрадикация инфекции Helicobacter pylori снижает частоту рецидивов язвенной болезни в те-

чении 5 лет с 80–100% до 10–20%.

ХОРОШИЙ ЭФФЕКТ: амоксициллин, кларитромицин, левофлоксацин, метронидазол, тетрациклины.

Амоксициллин, кларитромицин, метронидазол и тетрациклин входят в современные схемы эрадикации Helicobacter pylori. Отметим резистентность Helicobacter pylori в некоторых регионах к метронидазолу (до 54% в США) и кларитромицину (7–11% в США, 10% во Франции).

ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: ампициллин, макролиды, нитрофураны.

Эффект препаратов этой группы недостаточен для эффективной эрадикации

H.pylori.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: азтреонам, аминогликозиды, имипенем, линкосамиды, пенициллины, рифампицин, триметоприм/сульфаметоксазол, хинолоны, хлорамфеникол, цефалоспорины.

Лечение язвенной болезни

Длительное применение ИПП ассоциируется с повышенным риском пневмонии.

Комбинированная терапия

Сукральфат и коллоидный субцитрат висмута (де-нол) снижают всасывание тетрациклина, поэтому требуется 2-часовой интервал между приемом препаратов.

Нефрологические заболевания

Нефропатии

При поражении почек различного происхождения нужно принимать во внимание повышенную вероятность лекарственных нефротоксических осложнений, которая порой существенно отличается у различных антибактериальных средств. Поражение почек снижает количество функционирующих нефронов, а при почечной дисфункции увеличивается длительность повреждающего действия препарата. Поэтому при нефропатиях желательно применять препараты, метаболизирующиеся в печени и выводящиеся с желчью.

Заметим, что лихорадочные и воспалительные состояния могут вызвать протеинурию, обычно не превышающую 1 г/сут.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: имипенем, линкосамиды, макролиды, метронидазол, пенициллины, фузидиевая, хинолоны, хлорамфеникол, цефалоспорины.

Следует отметить среди наиболее частых причин острого интерстициального нефрита бензилпенициллин и ампициллин. Нефротоксичность применяемых в настоящее время цефалоспоринов невысока и препараты этой группы можно комбинировать даже с аминогликозидами. Фторхинолоны могут вызвать интерстициальный нефрит, в том числе и хронический.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: гликопептиды (ванкомицин, тейкопланин), нитрофураны, рифампицин, сульфаниламиды, тетрациклины, триметоприм/сульфаметоксазол.

Указанные препараты обладают повышенным риском поражения почек. Тетрациклины не обладают прямым нефротоксическим действием, однако способствуют катаболическому обмену веществ, могут снизить экскреторную функцию почек и усилить ацидоз.

248

На современных производствах выпускают высокоочищенный ванкомицин, содержащий не менее 92% фракции ванкомицина В, собственно антибиотика без нефротоксических побочных эффектов, характерных для фракции ванкомицина А. Поэтому частота поражения почек современным ванкомицином невысока. Тейкопланин менее токсичен, чем ванкомицин.

НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: аминогликозиды, полимиксины.

При лечении аминогликозидами в 10–30% случаев может развиться острый токсический некроз канальцев. Факторами риска острого повреждения почек считают снижение функции почек, пожилой возраст, гиповолемию, артериальную гипотензию, СН, гепатопатию, анемию, дефицит магния и калия.

В клинических наблюдениях, в отличие от экспериментальных исследований, не было найдено существенных отличий в нефротоксичности у различных аминогликозидов. Вначале появляется бета2-микроальбуминурия, затем умеренная протеинурия, а через 5–7 дней повышается креатинин в крови без олигурии. ПН нарастает медленно и, как правило, обратима. В редких случаях лекарственная нефропатия развивается в конце или после окончания лечения аминогликозидами. Заметим, что введение аминогликозидов один раз в сутки (например, гентамицина 160 мг в/м) снижает частоту нефротоксических реакций на 25%.

Почечная недостаточность

Острое повреждение почек и ХБП предрасполагают к развитию инфекций. Например, течение острого повреждения почек осложняется инфекцией в 30–70% случаев. Часто встречаются пневмонии (включая Legionella), инфекции мочевыводящих путей и мест хирургических операций. Активная инфекция обычно резко ухудшает функцию почек и является основной причиной смерти при ПН.

Особенности диагностики инфекции

Нужно учитывать, что азотемия маскирует лихорадку. Лейкоцитоз не характерен для острого повреждения почек, исключая первую неделю. При тяжелой ХБП часто повышается СОЭ. «Уремическое легкое», проявляющееся двусторонними очаговыми затемнениями, идущими от ворот легких, и обусловленное повышенной транссудацией из легочных капилляров или СН, нередко симулирует пневмонию.

Дозы препаратов при ПН

Нет необходимости изменять дозы пенициллинов 2 поколения (оксациллин, нафциллин), амоксициллина, цефалоспоринов (цефоперазон, цефтриаксон), клиндамицина, макролидов (азитромицин, мидекамицин, рокситромицин), линезолида, хинолонов (пефлоксацина, моксифлоксацина), доксициклина, тинидазола, хлорамфеникола, фузидиевой кислоты, фуразолидона.

Коррекция дозы препаратов при разной степени почечной дисфункции представлена в табл. 13.6.