6 курс / Кардиология / Национальные_Рекомендации_по_определению_риска_и_профилактике_внезапной

диализе показано назначение блокаторов ангиотензиновых рецепторов (С) и ААП

III класса (С).

2.В целях первичной профилактики ВСС у пациентов, находящихся на программном гемодиализе или постоянном амбулаторном перитонеальном диализе показано назначение иАПФ (В).

3.У пациентов с хронической болезнью почек, и основными факторами риска ВСС

(угрожающими жизни аритмиями и систолической дисфункцией ЛЖ) ИКД-

терапия имеет преимущество над медикаментозной терапией, однако у диализных пациентов благоприятный эффект этого вида лечения на выживаемость не доказан. Решение об имплантации ИКД следует принимать индивидуально с учетом состояния пациента и ожидаемой продолжительности жизни (С). Нахождение на программном гемодиализе или постоянном амбулаторном перитонеальном диализе, тем не менее, не должно рассматриваться как решающий аргумент в пользу отказа от имплантации ИКД.

Класс IIb

1.В целях первичной профилактики ВСС у пациентов с ИБС, находящихся на программном гемодиализе или постоянном амбулаторном перитонеальном диализе может обсуждаться назначение селективных бета-блокаторов (С).

2.В целях первичной профилактики ВСС у пациентов при отсутствии признаков поражения коронарных артерий, находящихся на программном гемодиализе или постоянном амбулаторном перитонеальном диализе может обсуждаться назначение никорандила (С).

VII.8. ВСС при болезнях перикарда

Рекомендации по профилактике ВСС

Класс I

1.Стратификация риска и профилактика ВСС у пациентов с болезнями перикарда осуществляется на основании выявления основных и второстепенных факторов риска. Проведение профилактики подразумевает, в том числе, имплантацию ИКД пациентам с основными факторами риска ВСС, которые получают длительную

71

оптимальную лекарственную терапию, с хорошим функциональным статусом* и

благоприятным прогнозом выживаемости в течение года и более (C)

* - о методиках проведения оценки функционального статуса вы можете прочитать на сайте http://www.chcr.brown.edu/pcoc/functi.htm

VII.9. ВСС у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – одно из наиболее

распространенных заболеваний взрослого населения во всем мире, которым страдает от 7

до 18,2 % лиц, старше 40 лет [304-306]. В последние 25 лет наблюдается неуклонный рост смертности от ХОБЛ и по прогнозам экспертов к 2020 году данная патология займет 3-е

место среди всех причин смерти [307].

ХОБЛ это хроническое заболевание, характеризующееся персистирующим ограничением воздушного потока в дыхательных путях, которое обычно носит прогрессирующий характер и связано с воспалительным ответом на длительное вдыхание частиц или газов. Тяжесть течения ХОБЛ во многом определяется частотой обострений и сопутствующей патологией [308]. Наиболее частой сопутствующей проблемой у больных ХОБЛ являются сердечно-сосудистые заболевания, в большинстве случаев ИБС,

сердечная недостаточность, фибрилляции предсердий и артериальная гипертония. По данным крупного исследования, включавшего более 1800 пациентов, у больных ХОБЛ существует повышенный, в 3,36 раза, риск смерти от сердечно-сосудистых событий в целом и в 5,65 раза от ишемической болезни сердца [309]. Имеется прямая зависимость риска смерти от величины объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1)-

главного количественного критерия бронхиальной обструкции [310].

При этом, пациенты, находящиеся на более легких стадиях ХОБЛ, имеют гораздо больше рисков умереть не от дыхательной недостаточности, а от сердечно-сосудистой патологии [311].

Эпидемиологические данные по сочетанию ХОБЛ с сердечной патологией представляют достаточно широкий диапазон цифр. Например, среди 14703 пациентов в исследовании VALIANT, переносящих острый инфаркт миокарда, около 9% имели сопутствующую ХОБЛ, при этом у больных ХОБЛ наблюдалась 30% летальность, в то время как при отсутствии ХОБЛ она составила 19%. Более 27% пациентов ХОБЛ в этом

72

исследовании страдали сердечной недостаточностью до включения в исследование [312].

В другом крупном исследовании, проанализировавшем 400000 госпитализаций пациентов ХОБЛ в отделения ветеранов, сопутствующая патология коронарных артерий встречалась в 33,6% случаев [313].

Патогенетически столь частая ассоциация ХОБЛ, ИБС, сердечной недостаточности и аритмий определяется целым рядом обстоятельств: Во-первых, это общий доминирующий фактор риска – курение. Во-вторых, оба вида патологии являются зависимыми от возраста, заболеваемость ими прогрессивно нарастает после 50 лет. В третьих, -

ремоделирование правых отделов сердца является ответом на развивающуюся легочную гипертертензию. В четвертых, - системное воспаление, окислительный стресс,

гиперкапния, характерные для ХОБЛ, ведут к ускорению процессов атерогенеза и являются провокаторами аритмий. И наконец, имеет место взаимное негативное влияние медикаментозной терапии, когда препараты для лечения сердечной патологии могут ухудшить течение ХОБЛ, а бронхолитики – провоцировать жизнеугрожающие аритмии.

Стратификация риска

При определении степени риска ВСС у пациента с ХОБЛ необходимо учитывать два основных фактора:

-степень ограничения воздушного потока, определяемую при спирометрии;

-анамнез пациента, прежде всего указания на наличие сопутствующих или перенесенных заболеваний, увеличивающих у больных ХОБЛ риск ВСС, а также лекарственный анамнез.

Пациенты с величиной ОФВ1 больше 60% не имеют дополнительных рисков развития ВСС, поэтому их ведение не отличается от ведения других пациентов не страдающих ХОБЛ.

У больных со снижением ОФВ1 ниже 60%, но отсутствием факторов риска в анамнезе целесообразно периодически проводить холтеровское мониторирование ЭКГ для своевременного выявления скрытой кардиальной патологии.

Наибольшего внимания в отношении профилактики ВСС требует группа пациентов с ХОБЛ, у которых сочетаются сниженная величина ОФВ1<60% и наличие заболеваний сердечно-сосудистой системы. В этом случае необходимо рассмотреть возможность

73

внесения изменений в план ведения пациента с целью профилактики ВСС в соответствии

приведенными ниже рекомендациями (рис. VII.9.1).

Рис. VII.9.1. Стратификация риска ВСС у пациентов с ХОБЛ Рекомендации по профилактике ВСС

Класс I

1.Особенности профилактики ВСС у больных с ХОБЛ базируются на выявлении основных и второстепенных факторов риска. Это подразумевает, в том числе,

имплантацию ИКД пациентам, имеющим основные факторы риска ВСС, которые получают длительную оптимальную лекарственную терапию, с хорошим функциональным статусом* и благоприятным прогнозом выживаемости в течение года и более (В).

2.При использование бета-блокаторов, предпочтение должно отдаваться селективным препаратам, блокирующим β-1 рецепторы (А).

Класс IIа

1.У больных с ХСН наиболее предпочтительным препаратом, не приводящим к снижению ОФВ1 (основной фактор риска) и качества жизни, является бисопролол (В).

2.Пациенты ХОБЛ стабильного течения, принимающие теофиллин и β-2 агонисты длительного действия не имеют повышенного риска ВСС (B).

Класс IIb

1.Ингаляционные кортикостероиды уменьшают риск развития ВСС у больных ХОБЛ (B).

2.Пожилые больные ХОБЛ, старше 65 лет имеют меньший риск развития ВСС при приеме ингаляционных β-2 агонистов длительного действия, чем при использовании ингаляционных антихолинергических препаратов длительного действия (B).

3.Применение порошковой ингаляционной формы тиотропиума не увеличивает риск ВСС у больных ХОБЛ (B).

Класс III

74

1.Следует избегать назначения высоких доз β-2 агонистов пациентам с нестабильной стенокардией (A).

2.Применение 14-членных макролидов (эритромицина, кларитромицина) может сопровождаться удлинением интервала QT и увеличением риска возникновения желудочковых аритмий (основной фактор риска ВСС ) (B).

3. Назначение ингаляционного ипратропиума бромида пациентам с ХОБЛ ассоциируется с увеличением риска ВСС (B) .

4.Больные ХОБЛ и ХСН, получающие ингаляционные β-2 агонисты короткого действия, имеют более высокий риск ВСС по сравнению с лицами не принимающими подобные препараты (А).

5.Решение о проведении аорто-коронарного шунтирования у больных ХОБЛ с ОФВ1 < 60% должно приниматься с учетом того факта, что у данной категории пациентов риск смерти в послеоперационном периоде достоверно выше (B).

* - о методиках проведения оценки функционального статуса вы можете прочитать на сайте http://www.chcr.brown.edu/pcoc/functi.htm

VII.10. ВСС при нейромышечных заболеваниях

Наследственные нейромышечные заболевания (миотоническая мышечная дистрофия, синдром Кернса-Сейра, миодистрофия Эрба, миопатия Эмери-Дрейфуса,

другие виды миопатий) могут предрасполагать к развитию предсердных аритмий,

нарушений проводимости, АВ-блокаде, мономорфной ЖT или полиморфной ЖТ и ВСС

[314-320]. Клинические проявления, указывающие на возможность наличия субстрата для развития ВСС, довольно разнообразны. ВСС является хорошо прогнозируемым выявляемым осложнением некоторых нейромышечных заболеваний, однако прогрессирование нарушений проводимости может быть непредсказуемым [321-330]. В

случае поражения сердца, в частности, при мышечной дистрофии, необходимо обращать внимание на минимальные клинические симптомы или электрокардиографические проявления при определении показаний к имплантации ЭКС или ИКД и проведению эндоЭФИ.

Рекомендации по профилактике ВСС

Класс I

75

1.Существующая стратификация риска ВСС у пациентов с нейромышечными заболеваниями подразумевает выявление основных и второстепенных факторов риска. Принципы профилактики ВСС не отличаются от тех, которые применяются при лечении пациентов без этих расстройств (А).

Класс IIb

1.Имплантация ЭКС может обсуждаться у пациентов с наследственными прогрессирующими нерйромышечными заболеваниями (например, миотоническая дистрофия, синдром Кернса-Сейра, миодистрофия Эрба, миопатия Эмери-

Дрейфуса и т.д.) с наличием такого фактора риска ВСС как АВ-блокада (в том числе АВ-блокады I степени), который является основным у этой группы пациентов, даже при отсутствии клинической симптоматики. Это обусловлено тем, что у больных данной категории возможно острое прогрессирование нарушений АВ-проводимости (B).

VII.11. ВСС у пациентов с каналопатиями и синдромом ранней

реполяризации желудочков

Синдром удлиненного интервала QT, синдром укороченного интервала QT,

синдром Бругада и катехоламинергическая полиморфная желудочковая тахикардия,

являются редкими наследственными заболеваниями, вызванными нарушением работы ионных каналов (каналопатиями). Патогенетически близким к вышеозначенным заболеваниям следует считать синдром ранней реполяризации желудочков (СРРЖ).

Однако, строго говоря, отнесение последнего к рубрике каналопатий до настоящего времени не учреждено. Они обусловлены мутацией(-ями) генов, кодирующих либо строение порообразующих белков, либо специфических связывающих и строительных белков ионных каналов, а также рецепторов и ферментов, которые являются ключевыми структурно-функциональными компонентами нормальной или абнормальной электрофизиологической системы сердца. Клиническая значимость каналопатий обусловлена тем, что все они сопряжены с генетически детерминированным высоким риском возникновения ВСС при отсутствии структурных аномалий сердца.

VII.11.A. Синдром удлиненного интервала QT

76

Синдром удлиненного интервала QT (LQTS) – наследственное заболевание,

характеризующееся патологическим удлинением интервала QT на ЭКГ покоя (QTc > 460

мс у женщин и QTc > 440 мс у мужчин), синкопальными состояниями и высоким риском ВСС вследствие развития полиморфной желудочковой тахикардии типа пируэт («torsades de pointes»).

Существует несколько классификаций LQTS – по механизму наследования и сопутствующим клиническим проявлениям выделяют 2 типа синдрома:

1 тип - синдром Романо-Уорда (RWS), обусловлен мутациями в 12-ти различных генах, передается аутосомно-доминантным путем.

2 тип - синдром Джервелла-Ланге-Нильсена (JLNS), обусловлен мутациями в 2-х

генах, передается аутосомно-рецессивным путем. Является причиной приблизительно 1%

всех случаев врожденной глухонемоты. Врожденная глухота является обязательным отличительным признаком, она двусторонняя, перцепторного типа, не затрагивает низкий звуковой спектр. Возникает вследствие потери функции Кортиева органа, из-за критического снижения количества ионов калия в омывающей его жидкости. LQTS

обнаружен во всех этнических группах. Врожденный синдром LQT встречается с частотой

1-2:10000 и обуславливает около 3000 летальных исходов ежегодно. Первый тип синдрома (RWS) встречается чаще - 1:5000-7000, второй тип (JLNS) реже 1,6-6:1000000,

однако в Дании встречаемость его значительно выше 1:200 000.

Взависимости от клинического варианта течения LQTS выделяют:

1.изолированное удлинение интервала QT (40%);

2.синкопе с удлинением интервала QT (38%);

3.синкопе без удлинения интервала QT (11%);

4.скрытая форма – «немое», латентное течение (11%), которая предполагает наличие высокого риска синкопе и ВСС без каких либо очевидных фенотипических проявлений заболевания. Последний можно с высокой вероятностью диагностировать только ретроспективно, после внезапной смерти родственников пробанда, считавшихся ранее практически здоровыми.

77

У мужчин заболевание протекает в более острой и злокачественной форме, что характерно для всех возрастных групп и, особенно, для подростков. Риск развития синкопе и ВСС у женщин возрастает к периоду полового созревания.

LQTS развивается вследствие мутаций в 13 генах, на основании чего выделяют 13

генотипов синдрома LQT. Это мутации в 6-ти генах калиевых каналов (KCNQ1, KCNH2, KCNE1, KCNE2, KCNJ2, KCNJ5), 2-х генах натриевых каналов (SCN5A, SCN4B), 1-ом гене кальциевых каналов (CACNA1C) и 4-х генах специфических связывающих и строительных белков (AKAP9, ANK9, CAV3, SNTA1). В результате либо снижается концентрация ионов калия в клетке, либо увеличенивается концентрации ионов натрия и кальция и нарушается

Na/Ca обмен, что способствует увеличению длительности потенциала действия.

Первый генотип синдрома (LQT1) самый распространенный и встречается в 35-50%

случаев всех вариантов синдрома LQT и в 90% случаев обусловливает развитие синдрома Джервела-Ланге-Нильсона, в то время как остальные 10% связаны с пятым генотипом

(LQT5). Второй генотип синдрома (LQT2) встречается в 25-40% случаев. Шестой генотип синдрома (LQT6) фенотипически сходен с LQT2, но встречается гораздо реже. Третий генотип синдрома (LQT3) встречается в 5-10% случаев. Остальные генотипы являются наиболее редкими формами и встречаются менее чем в 1,5% случаев.

Синдром Андерсена

Синдром Андерсена (или LQT7) - редкое наследственное заболевания,

характеризуется периодически развивающимся гипер- и гипокалиемическим параличом,

нарушениями развития скелета, дисморфическими признаками, удлиненным интервалом

QT, желудочковыми аритмиями, специфическим зубцом Т и часто очень выраженным зубцом U [331, 332]. Синдром связан с мутациями в гене KCNJ2, кодирующем калиевые каналы типа К1.

Жизнеугрожающие ЖА достаточно редки у больных с синдромом Андерсена, но,

несмотря на это были описаны эпизоды внезапной смерти [332-334]. Опыт лечения невелик. У молодой женщины с синдромом Андерсена и мутацией R218W в гене KCNJ2

лечение амиодароном и ацетазоламидом вызвало продолжительное улучшение кардиологических и мышечных симптомов. Периодический паралич в большинстве случаев может быть предотвращен приемом препаратов калия per os [335].

Положительный эффект от β-адреноблокаторов у этой категории больных не доказан.

Данные о положительном влиянии блокаторов кальциевых каналов в отношении аритмии

78

также основаны на клиническом описании одного единственного случая. Сообщается об эффективности антиаритмического лечения препаратами I C класса – флекаинидом [336, 337] и этацизином [338].

Синдром Тимоти

Синдром Тимоти (или LQT8) – редкое наследственное заболевание,

характеризуется удлинением интервала QT, фатальными аритмиями, синдактилией,

гипогликемией, гипотермией, замедлением умственного развития, врожденными пороками сердца, иммунным дефицитом, врожденными аномалиями развития и аутизмом.

Описана преходящая AВ блокада типа 2:1, возникающая вследствие увеличения длительности периода реполяризации желудочков, а не вследствие нарушения проводимости в АВ-соединении [339, 340]. Синдром Тимоти ассоциирован с мутациями в гене CACNA1C, кодирующем α1-субъединицу кальциевых каналов. Мутация способствует развитию внутриклеточной перегрузки ионами кальция во всех тканях [341].

Генетические особенности синдрома LQT

1.2 из 5 носителей мутантных аллелей не имеют удлинения QT.

2.Пенетрантность низкая и различна у разных типов синдрома LQT1<LQT2<LQT3.

3.Пенетрантность существенно увеличивается при применении средств, удлиняющих интервал QT.

4.Бессимптомные носители патологических аллелей имеют меньший риск фатальных аритмий, но этот риск существенно повышается в случае приема лекарств, удлиняющих интервал QT. Примерно у 20% больных, имеющих вторичное удлинение QT, выявляются специфические для LQTS мутации.

5.Корреляция между генотипом и фенотипом имеется только у LQT1-LQT8.

6.Высокая генетическая гетерогенность: 13 генов, более 760 мутаций.

7.Наследуется преимущественно аутосомно-доминантным путем, а LQT1 и LQT5 еще и аутосомно-рецессивным.

8.5-10% случаев синдрома LQT развивается вследствие спонтанных спорадических мутаций.

79

9.20-25% случаев синдрома LQT являются генетически неуловимыми, что требует поиска новых причинных мутаций.

10.У ряда больных фиксируются мутации сразу в нескольких генах, что приводит к более выраженным клиническим проявлениям заболевания.

В настоящее время есть технические возможности исследования полной

последовательности кодирующей части соответствующего гена [342-344].

Стратификация риска

На основании знания генотипа, пола и значении интервала QT производится стратификация риска развития синкопе, желудочковых аритмий и ВСС (таблица

VII.11.1). [345, 346]. Проведение теста с физической нагрузкой, который у больного с синкопальным состоянием в анамнезе провоцирует развитие полиморфной желудочковой тахикардии и/или выраженное (более 520 мс) удлинение коррегированного интервала QT

и альтерацию зубца Т, является дополнительным фактором, утверждающим риск развития жизнеугрожающих аритмий [347]. Есть единичные данные, которые указывают,

что тип мутации может иметь существенное значение в определении прогноза больного и может быть основанием для превентивой имплантации ИКД . Это касается мутации А341V гена KCNQ [348]. Больные JLNS, синдромом Тимоти и другими гомозиготными синдромами, подвержены наиболее высокому риску ВСС уже в детском возрасте. У

больных, реанимированных после ВСС, наиболее неблагоприятный прогноз с относительным риском повторной остановки сердца, равным 12,9. Расположение мутации в порообразующем регионе белка считается независимым генетическим фактор риска ВСС, сопоставимым с удлинением QTc>500 мс [349]. Риск смерти у бессимптомных носителей мутаций, приводящих к развитию LQT1, максимален в молодом возрасте [350].

Рекомендации по генетическому тестированию

Класс I

80