6 курс / Кардиология / Практическая_кардиоритмография_Березный_Е_А_,_Рубин_А_М_,_Утехина

Заключение

Спектр

ПРАКТИЧЕСКАЯ КАРДИОРИТМОГРАФИЯ

ВЕГЕТАТИВНАЯ РЕГУЛЯЦИЯ

Схема оценки влияния отделов ВНС

ПРАКТИЧЕСКАЯ КАРДИОРИТМОГРАФИЯ

Особая привлекательность дифференциального индекса заключается в том, что, помимо разностей интервалов, он учитывает и среднее значение RR в знаменателе, т.е. является комбинированным. Кроме того, этот индекс является нормированным от 0 до 100%.

Проведенные исследования показали, что в состоянии покоя при нормотонии значения дифференциального индекса близки к величине 20%. При возрастании симпатического влияния значение индекса начинает плавно расти и достигает 80-85% при почти ригидном ритме на фоне тахикардии.

Наглядно пронаблюдать дифференциальный индекс можно на скаттерграмме. Все точки слева от биссектрисы соответствуют разностям интервалов RRi - RR(i-1), а точки справа от биссектрисы соответствуют разности RR (i+1) - RRi. Следовательно, соотношения RRi - RR(i-1)/RR (i+1) - RRi (показатель энтропии) есть, по существу, сравнение всех точек слева от биссектрисы со всеми точками справа от нее. Если точки слева и справа от биссектрисы располагаются строго симметрично, то величина дифференциального индекса ритма будет приближаться к 100%. Это действительно наблюдается, когда отклонение точек влево и вправо очень мало (например при тахикардии или ригидном ритме). Во время записи КРГ точки располагаются то слева от биссектрисы (обычно во время вдоха), то справа от нее (во время выдоха). Скорость изменения длительности сердечных циклов во время вдоха и во время выдоха неодинакова, поэтому форма левой и правой частей овала КРГ не совпадает.

К сожалению, дифференциальный индекс ритма обладает существенными недостатками и главный из них заключается в том, что он отслеживает только супербыстрые колебания (около 2 с в периоде) и мало учитывает более медленные процессы. Все же этот показатель представляется наиболее перспективным для исследования и дальнейшего развития.

ВЕГЕТАТИВНАЯ РЕГУЛЯЦИЯ

КАРДИОРИТМОГРАФИЧЕСКИЕ ПРОБЫ

Важной частью работы с кардиоритмограммой, дающей ключ к дифференциальной диагностике, является проведение функциональных проб.

Главная задача при проведении различных проб – выявить степень адаптации организма во внешней среде. Изменение устойчивости показателей среднесуточной вариабельности RR под действием внешних раздражителей отмечается как у здоровых, так и у кардиологических больных. Следовательно, задача практической кардиоритмографии – выяснить причину подобных нарушений ритмограммы. Необходимо определить, связаны эти изменения с ухудшением состояния не леченого пациента или изменения обусловлены ходом лечения. По результатам положительной или отрицательной динамики можно судить о ходе патологического процесса.

Чаще всего в кардиоритмографии применяются следующие функциональные пробы:

1.Активная или пассивная ортостатическая или клиноортостатическая пробы.

2.Проба с навязанным дыханием.

3.Изометрическая нагрузочная проба.

4.Проба Вальсальвы.

5.Проба с физической нагрузкой (велоэргометрия).

6.Фармакологические пробы.

7.Проба Ашнера.

8.Проба Геринга.

9.Психофизиологические пробы.

ПРАКТИЧЕСКАЯ КАРДИОРИТМОГРАФИЯ

При проведении проб выделяются, как правило, три фрагмента:

1.Фоновая запись;

2.Ритмограмма активной части пробы (тест);

3.Реакция на окончание пробы или дополнительный тест.

Внешние раздражения могут быть направлены на тонизирование как симпатического, так и парасимпатического отделов нервной системы. В этом смысле реакция на пробу может быть либо естественная, либо парадоксальная.

Следует отметить, что спектр возможных проб настолько широк, насколько широко воображение исследователя. Например, можно проводить пробы с целью изучения изменения характера аритмий под воздействием нагрузки или медикаментов.

В рамках настоящей главы изложены лишь основные, наиболее простые и часто используемые методики.

Проба с управляемым дыханием

Целью данной пробы является выяснение характера реакции на тонизирование парасимпатического отдела. Результаты этой пробы могут быть использованы для дифференциальной диагностики пограничных артериальных гипертензий, носящих функциональный характер и не требующих специальной терапии, и вегетососудистых дистоний по гипертоническому типу, особенно у молодых людей.

Проба проводится в три этапа:

1.Фоновая запись лёжа (примерно 200 циклов);

2.Управляемое дыхание (примерно 200 циклов);

3.Фоновая запись лёжа (примерно 200 циклов).

ВЕГЕТАТИВНАЯ РЕГУЛЯЦИЯ

Под управляемым дыханием понимается достаточно глубокое дыхание (но без гипервентиляции) с определенной частотой. Некоторые исследователи предлагают задавать частоту дыхания по метроному или любому другому источнику звукового сигнала

(например, сигналу от компьютера). Обращаем внимание, что увеличение частоты дыхания может привести к обратному

эффекту (особенно у больных с различными формами бронхолегочных заболеваний или страдающих ожирением).

Рекомендации по проведению пробы

Проба оптимальна для симпатикотоников. Рекомендуется проводить эту пробу лицам с ЧСС более 70 уд/ мин.

Из литературы известно, что при частоте дыхания 6 в минуту в наибольшей степени стимулируется блуждающий нерв. Выберем постоянное число – 5-6 дыханий в минуту. Это значит, что на весь дыхательный цикл приходится 10-12 секунд (5-6 секунд длится вдох, 5-6 секунд – выдох). Для пациента удобнее, если сестра или врач будут по секундной стрелке вести счет вслух: 1,2,….6 (длится вдох), снова 1,2,..6 (выдох) и т.д.

Если на графике вместо плавных волн наблюдается пилообразная кривая, – ваш пациент задерживает дыхание, сбиваясь со счета. Не следует требовать слишком больших усилий от пациента, т.к. это может стимулировать симпатический отдел ВНС.

Результат дыхательной пробы

1.Нормальная реакция. Переход от симпатической к парасимпатической активности при управляемом дыхании. Оценивается по спектру и показателям усиления парасимпатической активности.

2.Сниженная реакция. При этой реакции показатели остаются без изменений или происходит небольшой сдвиг в сторону усиления парасимпатической активности, но активность симпатического отдела преобладает.

ПРАКТИЧЕСКАЯ КАРДИОРИТМОГРАФИЯ

3.Парадоксальная реакция. В этом случае происходит усиление активности симпатического отдела. При этом огибающая пробы как бы «провисает» в центре.

Нормальная реакция

Сниженная реакция

Парадоксальная реакция

Рис. 45. Реакция на дыхательную пробу.

ВЕГЕТАТИВНАЯ РЕГУЛЯЦИЯ

Клиническое значение пробы состоит в возможности выявить вегетативный дисбаланс при различных нозологических формах (артериальной гипертензии, вегетососудистой дистонии, сахарном диабете, ИБС и т.д.)

Для оценки симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы по величине вариабельности сердечного ритма при дозированном дыхании у подростков Д.Л. Стрекалов предложил следующие критерии: для нормальной активности парасимпатического отдела при глубоком дыхании характерно увеличение максимального RR от 0,05 до 0,10 с, а симпатического отдела – уменьшение минимального RR от 0,05 до 0,10 с. Изменения минимального и максимального RR больше, чем на 0,10 с, указывают на гиперреактивность, а изменение меньше, чем на 0,05 с, указывают на гипореактивность соответствующего отдела автономной нервной системы.

Активная ортостатическая проба

Активная ортостатическая проба (АОП) является простой, высокоинформативной и доступной для выполнения.

Проба оценивает состояние парасимпатического и симпатического отделов ВНС. При переходе из горизонтального положения в вертикальное происходит рефлекторная активация симпатического отдела. Частота сердечных сокращений и сократительная способность сердца возрастают. При этом вагусная активность минимальна. Затем включается барорефлекторная регуляция, повышается активность парасимпатического отдела, выбрасывается ацетилхолин, что проявляется увеличением RR-интервалов. Дальнейшие изменения RR интервалов зависят от состояния пациента.

Мы имеем возможность записывать 650 RR-интервалов или, используя международные требования, ограничить запись 5-ю минутами.

ПРАКТИЧЕСКАЯ КАРДИОРИТМОГРАФИЯ

Желательно фиксировать данные о принимаемых препаратах, их дозировках. Можно внести запись в Примечания или создать соответствующее поле пользователя.

Программа дает возможность выбрать для записи I или II стандартные отведения. Выбор: по максимальной амплитуде R. Новая версия программы записывает все кардиоциклы, и теперь их можно просмотреть позже, анализируя запись и отмечая фрагменты для вывода на печать.

Показания для проведения ортостатической пробы

1.Оценка реактивности симпатического и парасимпатического отделов.

2.Жалобы пациентов на головокружение, обморочные состояния.

3.Выявить толерантность к резким изменениям положения тела в условиях профессиональной деятельности.

4.Оценка результатов назначения лекарственных средств, влияющих на перераспределение крови (гипотензивных, ганглиоблокаторов, ингибиторов АПФ), подбор доз.

Проведение пробы

Пациент лежит спокойно, не разговаривая, в тишине. С помощью программы запишите 200 циклов.

Это – фоновая запись.

С помощью кнопки <Эпизод> допишите 2-3 RR-интервала, приостановите запись с помощью кнопки <Пауза> и попросите пациента встать. Вставать пациент должен достаточно быстро, но учитывайте и состояние пациента.

Попросите медсестру придержать кабель и проверить, не отсоединился ли электрод. Если это произошло, то пробу необходимо повторить, (т.е. снова уложить пациента).

ВЕГЕТАТИВНАЯ РЕГУЛЯЦИЯ

Если процесс «перехода» прошел нормально, возобновите запись

повторным нажатием <Пауза> и запишите 200 циклов стоя.

Мы так подробно описываем методику проведения, не боясь повторить инструкцию по эксплуатации, т.к. этот «переходный период» очень важен, по нему мы будем оценивать степень адаптации.

Как было сказано выше, при переходе из горизонтального положения в вертикальное происходит рефлекторная активация симпатических нервов.

Механизмы реакции сердечно-сосудистой системы блестяще описаны в пособии Д. Мормана и Л. Хеллера «Физиология сердечно-сосудистой системы», мы лишь отметим, что не должны быть записаны помехи, или их необходимо удалить при анализе.

Рекомендуем обратить внимание на коэффициент переходного периода, ЧСС в конце эпизода.

Записав 200 RR-интервалов в положении стоя, снова приостановите регистрацию кнопкой <Пауза>.

Предложите пациенту снова лечь, нажмите <Эпизод> и, далее, снова кнопку <Пауза>, чтобы записать 200 кардиоциклов после проведения пробы.

Некоторые исследователи проводят только 2 эпизода, но нам кажется, что третий эпизод несомненно представляет дополнительную ценность, в нем может появиться второй переходный период при замедлении процессов адаптации, может увеличиться ЧСС или, наоборот, усилится влияние парасимпатического отдела ВНС и увеличится мощность быстрых волн.

Результаты пробы

Оценка переходного периода (Рис. 46) аналогична оценке вегетативных тестов по Ивингу (коэффициент 30/15).

ПРАКТИЧЕСКАЯ КАРДИОРИТМОГРАФИЯ

1

0

Переходный процесс при АОП.

RR min

При анализе важны следующие параметры: максимальное значение RR-интервалов RRmax, соответствующее началу переходного процесса (левая вершина «ямы», минимальное значение RRинтервалов RRmin (дно «ямы»)), и время от точки, соответствующей RRmin до установившегося значения RR-интервала, Тпп (т.е. длительность переходного процесса). Часто встречаются кардиоритмограммы, особенно у молодых людей, в которых указанный переходный процесс отсутствует. В этом случае имеет смысл оценивать значение только RRmax и RRmin.

Для удобства оценки результатов АОП имеет смысл ввести коэффициент реакции Кр, определяющий соотношение RRmax и RRmin следующим образом: (RRmax - RRmin)/ RRmax * 100%.

Реакции обследуемого можно разделить на 4 категории:

1.Нормальная реакция на АОП (коэффициент переходного периода 20-35 %). При этом ЧСС постепенно устанавливается до исходного уровня с возможным изменением характера волн. Часто на фоне стабильных вагусных ритмов появляются быстрые волны. Нормальная реакция характерна для здоровых, тренированных людей.

ВЕГЕТАТИВНАЯ РЕГУЛЯЦИЯ

Нормальная реакция

Парадоксально высокая реакция

Парадоксальная реакция

Сниженная реакция

Рис. 47. Реакция на АОП.

ПРАКТИЧЕСКАЯ КАРДИОРИТМОГРАФИЯ

2.Сниженная реакция на АОП (коэффициент переходного периода 0-19%). Чаще на фоне снижения влияния ВНС на синусовый ритм, при ишемической болезни сердца. Сниженная реакция характеризует ухудшение функционального состояния.

3.Парадоксальная реакция на АОП (коэффициент ПП<0). На этой реакции хочется остановиться подробнее, т.к. такая реакция бывает достаточно редко. При этом визуально, во втором эпизоде, столбики RR-интервалов выше, чем в первом эпизоде, т.е. при вставании ЧСС уменьшается. Такая реакция возможна при ряде запущенных и не леченых заболеваниях, при передозировке b-блокаторов. Поэтому будьте внимательны при анализе такого автоматического заключения. Чаще приходилось сталкиваться с погрешностями при записи кардиоритмограммы.

4.Парадоксально высокая реакция (коэффициент ПП>35%). Чаще всего встречается при вегетососудистой дистонии, дисфункции синусового узла, избыточном симпатическом обеспечении. При этом типе реакции ЧСС чаще не возвращается к исходным значениям – при возвращении в положение лежа может появиться второй переходный период.

При оценке результатов АОП особую роль играет длительность переходного процесса Тпп, безусловно характеризующая адаптационные способности организма к изменчивости окружающей среды. Увеличение Тпп говорит о сниженной адаптации. К сожалению, на сегодня не определены конкретные временные пороги для различных возрастных групп, лиц с хроническими заболеваниями и различными профессиональными патологиями. Однако, отслеживание этой характеристики хотя бы для конкретного пациента в динамике дает дополнительную клиническую информацию.

Участие парасимпатической и симпатической системы в регуляции ритма можно оценить, регистрируя КорРГ сначала в положении пациента сидя, а потом лежа. Замедление ритма при переходе

ВЕГЕТАТИВНАЯ РЕГУЛЯЦИЯ

в положение лежа отражает уменьшение влияния симпатикуса, а увеличение аритмии (при регистрации 50-100 циклов) – относительное усиление влияния парасимпатической системы (вагуса). Затем мы рекомендуем исследуемому медленно и глубоко дышать и вновь записываем 50 или 100 сердечных циклов. При глубоком дыхании в норме (то есть у здоровых людей) появляются еще более длинные сердечные циклы, то есть увеличивается величина разности между самыми длинными и самыми короткими сердечными циклами ( RR). Степень этого увеличения отражает величину усиления влияния вагуса. Такая проба использована в изобретении «Способ диагностики вегетососудистой дистонии»:

«Дифференциальная диагностика направленности вегетососудистой дистонии осуществляется следующим образом. При ЧСС не менее 90 в 1 мин и при ΔRR не более 0,18 с в положении сидя и при уменьшении ЧСС и увеличении максимального RR в положении лежа и при увеличении ЧСС, а также при величине минимального RR не более, чем при спокойном дыхании и величине ΔRR не более 0,18 при глубоком дыхании в положении лежа диагностируют вегетососудистую дистонию с направленностью в сторону симпатикотонии. При ЧСС менее 90 в 1 мин в положении сидя и по уменьшению ЧСС, а также по увеличению максимального и минимального RR, RR в положении лежа и сохранении или увеличении ЧСС, уменьшении минимального RR, а также величине ΔRR не менее 0,19 с при глубоком дыхании в положении лежа, диагностируют вегетососудистую дистонию с направленностью в сторону ваготонии.»

Приведенные величины получены при обследовании молодых пациентов в возрасте менее 30 лет.

СуществуютидругиеметодыописанияпереходныхпроцессовприАОП.

По методике Парчаускас с соавторами, различают трипериодический, бипериодический и монопериодический типы реакции. У молодых людей чаще трипериодический тип, реже бипериодический.

ПРАКТИЧЕСКАЯ КАРДИОРИТМОГРАФИЯ

У пожилых людей, наоборот, чаще бипериодический тип, наличие монопериодического обычно связано со снижением адаптационных резервов сердца и истощения регуляторных механизмов парасимпатического и симпатического отделов ВНС. Таким образом, с возрастом ухудшается качество регулирования сердечного ритма в переходном периоде АОП, чем и обусловлена плохая переносимость людьми старшего возраста быстрого перехода из горизонтального положения в вертикальное. У физически активных пожилых людей степень ослабления реактивности ниже, что говорит о благоприятном воздействии физических тренировок на регуляторные механизмы пожилых и старых людей.

Еще один способ анализа КРГ при проведении функциональных проб предлагает Н.И. Сапова, доктор медицинских наук, старший научный сотрудник Военно-медицинской академии г. Санкт-Петербурга. Этот способ анализа основан на кибернетическом подходе.

Предмет биологической кибернетики состоит в изучении специфических для живых существ общих принципов и конкретных механизмов целесообразного саморегулирования и активного взаимодействия с окружающей средой. Медицинская кибернетика является одним из разделов прикладной кибернетики, задача которой состоит в использовании концепций и достижений кибернетики для углубления медицинских знаний, улучшения качества медицинского обслуживания, повышения эффективности научной и практической работы врачей.

В организме процесс приспособления к условиям внешней среды происходит благодаря формированию динамического образования – функциональной системы. Физиологический подход общей теории функциональных систем разработан академиком П.К. Анохиным. Под функциональной системой он понимал совокупность разнородных органов и тканей, принадлежащих к разным анатомическим системам, объединенным на функциональной основе и выявляющих в результате деятельности интегративные свойства,

ВЕГЕТАТИВНАЯ РЕГУЛЯЦИЯ

т.е. свойства, присущие функциональной системе в целом и не свойственные ее частям в отдельности.

Всякая сложная биокибернетическая система (в том числе функциональная система организма) «работает» в установившемся режиме или в переходном режиме. В живой системе установившийся режим того или иного параметра представляет собой суперпозиции (наложение) периодических колебаний различной амплитуды и частоты (разных биоритмов) и случайных флюктуаций. Примером стационарного случайного процесса может служить динамический ряд интервалов RR электрокардиограммы человека в состоянии покоя.

Переход системы от одного установившегося режима к другому при каких-либо воздействиях называется переходным процессом. Для физиологической (функциональной) системы переходные состояния – это моменты осуществления перестройки системы на новый стационарный уровень.

В зависимости от характера различают переходные процессы: колебательный (затухающие периодические колебания), слабоколебательный (с одним отклонением от величины параметра в установившемся режиме), апериодический (экспоненциальный)

(Рис. 48). Переходный процесс может быть оценен с точки зрения качества регулирования системы.

Основным показателем качества регулирования технических систем относятся:

время регулирования – время выхода на новый уровень регулирования;

перерегулирование – максимальное отклонение регулируемой величины от установившегося значения;

колебательность – число колебаний регулируемой величины за время регулирования.

ПРАКТИЧЕСКАЯ КАРДИОРИТМОГРАФИЯ

а

Клиностатическая проба

б

в

в

б

Ортостатическая проба

Рис. 48. Схематическое изображение переходных процессов «мгновенного» значения частоты сердечных сокращений при ортостатической и клиностатической пробах (стрелками обозначено начало перемены положения тела):

а - колебательный б - слабоколебательный в - апериодический.

Интегральным показателем качества регуляции служит площадь регулирования – площадь ограниченная линией переходного процесса и установившегося значения выходной величины (т.е. по окончании переходного процесса).

Чем меньше каждый из перечисленных показательней, тем выше качество регулирования.

Проводя аналогию между биологическими и техническими системами автоматического регулирования, Г. Дришель (1960) предложил перенести в биологию понятие качества регулирования, определяемое по площади регулирования. По изменению частоты пульса при физической нагрузке и при перемене положения тела из горизонтального в вертикальное (ортостатической пробе) им была описана «фазность» переходного процесса (затухающие колебания). Он же указал на сохранение одного того же типа регулирования физиологических параметров в схожих условиях.

ВЕГЕТАТИВНАЯ РЕГУЛЯЦИЯ

Изучение переходных процессов (состояний) физиологической системы возможно лишь при непрерывной регистрации исследуемых параметров этой системы.

Биокибернетический подход к определению критериев качества регуляции функций организма для физиолога и врача является как бы инструментом для исследования и диагностики, но ни в коем случае кибернетическая трактовка данных, характеризующих состояния живого организма, особенно такого архисложного, как организма человека, не должна подменять физиологическую или клинико-физиологическую. Суть такого подхода заключается в определении отдельных динамических характеристик – амплитудных, временных и интегральных, каждая из которых имеет свою физиологическую интерпретацию.

Ритм сердца с использованием кардиоритмографии при функциональных пробах можно регистрировать не в длительности интервалов RR ЭКГ, а в мгновенном значении частоты сердечных сокращений (ЧССмг). Под мгновенным значением ЧСС понимается ее значение при каждом сердечном сокращении и представляет собой величину, равную

ЧССмг = 60 с / R-R (с)

Ортостатическая проба – это гравитационная нагрузка – изменение направления действия гравитации в направлении грудь-спина на направление голова-ноги, перемена положения тела из горизон-

тального в вертикальное, то есть из положения лежа в положение стоя. Клиностатическая проба – противоположное изменение

действия гравитации.

Различают активные и пассивные ортостатические и клиностатические пробы. Активные предусматривают произвольное изменение положения тела пациентом, пассивные проводятся с помощью специального поворотного стола, когда пациента, лежащего на этом столе, поворачивают в вертикальное положение.

ПРАКТИЧЕСКАЯ КАРДИОРИТМОГРАФИЯ

Наиболее физиологичными являются активные пробы.

Активная ортостатическая проба (в модификации Шеллонга):

после 2-3 минут пребывания в положении лежа на кушетке человек встает в течение 2-3 секунд и стоит 2-3 минуты. Регистрация КРГ продолжается в течение всего этого времени (5-6 мин), но не более трех минут после вставания. В положении лежа голова пациента должна быть приподнята (на подушке или головной части кушетки), а в положении стоя поза человека должна быть свободной. Пациенту предписывается не делать движений руками и ногами, не разговаривать и дышать равномерно.

Пассивная ортостатическая проба:

после 2-3 минут в положении лежа пациент переводится в течение 2-3 секунд в положение 85-90 градусов к горизонтальной плоскости и регистрация КРГ так же, как и при активной пробе продолжается 2-3 минуты в этом положении, близком к ортостатическому.

Активная клиностатическая проба (проба Даниелополу):

после 1.5-2 минут пребывания в положении стоя пациент ложится в течение 2-3 секунд на кушетку, стараясь не делать резких движений и находится в положении лежа 2-3 минуты.

Пассивная клиностатическая проба:

пациент переводится из положения 85-90 градусов в горизонтальное положение (положение лежа) в течение 2-3 секунд. Время регистрации КРГ такое же, как и при активной клиностатической пробе.

Рекомендуется проводить ортостатическую, а затем клиностатическую пробу. Тогда время регистрации ритмокардиограммы составит 7-9 мин.

ВЕГЕТАТИВНАЯ РЕГУЛЯЦИЯ

Для правильной физиологической интерпретации показателей качества регуляции необходимо хотя бы кратко остановиться на тех основных изменениях в регуляции физиологических функций, которые происходят при действии перечисленных возмущений.

При переходе в ортостатическое положение исключительно вследствие силы тяжести часть крови из грудной клетки перемещается в сосуды нижних конечностей и таза. В венах ног в положении стоя скапливается приблизительно 10% объема крови (400-800 мл). Снижение объема циркулирующей крови в ортостазе ведет к уменьшению венозного возврата к сердцу, снижению давления в правом предсердии и конечно-диастолического объема в желудочках сердца. В начальный период ортостаза (первые 10-12 с) ударный объем сердца уменьшается приблизительно в 2 раза, снижается артериальное давление (систолическое больше диастолического), уменьшается центральное венозное давление /Маршалл Р.Д., Шеферд Дж., 1972; Осадчий Л.И., 1982/. Уже со второго-третьего сердечного цикла после перемены положения тела «включаются» многие рефлекторные реакции, главной из которых является барорефлекс с каротидной и аортальной зон. Снижение артериального давления приводит к изменениям гемодинамических параметров, в том числе – увеличению ЧСС, до тех пор, пока АД не достигнет близкого к исходному уровню. Кроме того, в компенсации изменений гемодинамики в ортостатическом положении.

Эти изменения вызываются увеличением информации, проходящей, главным образом, по каналам парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, что ведет к снижению вагусных влияний на сердечный ритм. Одновременно, возникает вазоконстрикторная реакция сосудов ног: под влиянием местной миогенной регуляции тонуса кровеносных сосудов их диаметр становится меньше. Кроме того, начинает «работать» механизм «венозной помпы», благодаря наличию специальных клапанов в крупных венозных сосудах, и усиливаются сокращения мышц ног. Эти реакции реализуются, в основном, через симпатические волокна.