![](/user_photo/65070_2azrz.gif)
6 курс / Кардиология / Экг книга 1
.pdf![](/html/65070/203/html_5fOWApzEZR.0zdX/htmlconvd-OWfbc8121x1.jpg)
108 ■ Руководство по амбулаторно-поликлинической кардиологии
Tаблица 38. Клинические характеристики ангинозного приступа
Локализа- |
Характер |
Иррадиа- |
Провокация |
Купирование |
Продолжи- |
|
ция |
ция |
тельность |
||||
|
|
|
||||
Загрудин- |
Сжима- |
Шея, |
Физическая, |
Прекращение |
От 2 до |
|
но, реже |
ющие, |
челюсть, |
эмоциональ- |
нагрузки, |
10 мин |
|
эпигастрий |
давящее |
руки, |
ная нагрузка, |
приём нит- |
|
|
|
|
спина |
после еды, |
роглицерина |
|
|
|
|
|
выход на |
|
|
|
|
|
|
холод |
|
|
Постановка диагноза «нестабильная стенокардия» (см. раздел Острый коронарный синдром) должна означать немедленную госпитализацию в кардиологическое отделение.
Физикальное обследование
■При осмотре обратить внимание на признаки нарушения липидного обмена: ксантомы, ксантелазмы, краевое помутнение роговицы («старческая дуга»).
■Признаки сердечной недостаточности: одышка, цианоз, набухание вен шеи, отёки, патологическая пульсация в области сердца (аневризма).
■Необходимо оценить показатели жизненно важных функций (АД, ЧСС, частота дыхательных движений).
■Аускультация сердца: III и IV тоны, систолический шум на верхушке как проявление ишемической дисфункции папиллярных мышц для выявления шумов, характерных для аортального стеноза или гипертрофической обструктивной кардиомиопатии (могут обусловливать проявления стенокардии).
■Пульсация и шумы на периферических артериях.
■Следует активно выявлять симптомы состояний, которые могут провоцировать ишемию или усугублять её течение (см. табл. 37).
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Всем больным:
■общий анализ крови;
■концентрация глюкозы в крови натощак;
■развёрнутый липидный профиль (ОХС, ХС ЛПВП, ХС ЛПНП, TГ) натощак;
■концентрация креатинина.
При наличии специальных показаний:
■маркёры повреждения миокарда (сердечный тропонин);
■тиреоидные гормоны.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ЭКГ в покое всем пациентам с болью в грудной клетке. Желательно записать ЭКГ в момент приступа болей за грудиной.
Признаки ишемии: депрессия или элевация сегмента ST ≥1 мм (1 мВ) на расстоянии, большем или равном 0,06–0,08 с от комплекса QRS, высокий остроконечный «коронарный» зубец T, инверсия зубца T, патологический зубец Q.
![](/html/65070/203/html_5fOWApzEZR.0zdX/htmlconvd-OWfbc8122x1.jpg)
Ишемическая болезнь сердца ■ 109
Вне ангинозного приступа на ЭКГ могут не определяться патологические изменения.
Рентгенография органов грудной клетки не является средством для диагностики стенокардии, однако она показана в случаях, когда есть основания выявить хроническую сердечную недостаточность, поражения клапанов сердца, перикарда или расслаивающую аневризму аорты, заболевания лёгких. Выполнение рентгенографии грудной клетки в иных случаях не обязательно.
ЭхоКГ показана в следующих случаях.
■Показана пациентам с подозрением на перенесённый инфаркт миокарда, поражение клапанов сердца, с симптомами хронической сердечной недостаточности.
■Показана пациентам с систолическим шумом, указывающим на аортальный стеноз или гипертрофическую кардиомиопатию.
■Нет необходимости в назначении ЭхоКГ пациентам с подозрением на стенокардию при нормальной ЭКГ, отсутствии в анамнезе инфаркта миокарда и симптомов хронической сердечной недостаточности.
Проба с физической нагрузкой
Показания к проведению:
■дифференциальная диагностика ИБС;
■определение индивидуальной толерантности к физической нагрузке;
■оценка эффективности лечебных мероприятий: антиангинальной терапии и/или реваскуляризации;
■экспертиза трудоспособности;
■оценка прогноза.
Противопоказания:
■острая стадия инфаркта миокарда (2–7 дней от начала);
■нестабильная стенокардия;
■нарушение мозгового кровообращения;
■острый тромбофлебит;
■тромбоэмболия лёгочной артерии;
■сердечная недостаточность III–IV класса по NYHA;
■желудочковые аритмии высоких градаций (тахикардия), провоцируемые нагрузкой;
■выраженная дыхательная недостаточность;
■лихорадка;
■нарушения опорно-двигательного аппарата;
■пожилой возраст, астения.
Нагрузочный тест малоинформативен в следующих случаях:
■при тахиаритмиях;
■при полной блокаде левой ножки пучка Гиса;
■при синоатриальной и атриовентрикулярной блокаде высокой степени.
Для повышения информативности пробы антиангинальные препараты следует отменять за 24–48 ч до проведения теста.
Подробная информация — см. раздел Функциональные пробы с дозированной физической нагрузкой.
Нагрузочные визуализирующие исследования
К нагрузочным визуализирующим методам относятся:
![](/html/65070/203/html_5fOWApzEZR.0zdX/htmlconvd-OWfbc8123x1.jpg)
110 ■ Руководство по амбулаторно-поликлинической кардиологии
■нагрузочная ЭхоКГ, цель которой — обнаружить нарушения локальной сократимости миокарда ЛЖ, вызванные ишемией миокарда;
■перфузионная двухмерная сцинтиграфия миокарда с таллием201;
■однофотонная эмиссионная компьютерная томография — выявление
участков гипоперфузии миокарда ЛЖ.
Показаниями для нагрузочных визуализирующих исследований служат:
■полная блокада левой ножки пучка Гиса, ритм электрокардиостимулятора, синдром WPW и другие изменения ЭКГ, связанные с нарушениями проводимости;
■снижение сегмента ST >1 мм на ЭКГ покоя, в том числе обусловленное гипертрофией ЛЖ, приёмом медикаментов (сердечные гликозиды);
■сомнительный результат нагрузочной пробы: нетипичная боль, незначительная динамика ЭКГ;
■неспособность больных к выполнению достаточно интенсивной функциональной нагрузки (ФН);
■приступы стенокардии после коронарной реваскуляризации (АКШ и ТБКА) для уточнения локализации ишемии;
■необходимость определения жизнеспособности миокарда для решения вопроса о реваскуляризации.
При ЭхоКГ-контроле учитывают нарушения сократимости миокарда в двух сегментах и более, а при сцинтиграфии миокарда с таллием201 фиксируют локальные дефекты перфузии и другие признаки нарушения кровоснабжения миокарда при сравнении с её исходным состоянием.
Чреспищеводная предсердная электрическая стимуляция (ЧПЭС)
Показаниями к проведению ЧПЭС служат:
■невозможность выполнения проб с ФН (ВЭМ-тест, тредмил) в связи с наличием сопутствующих заболеваний или противопоказаний к нагрузочным тестам;
■неинформативность пробы с ФН вследствие того, что она не доведена до диагностических критериев по ЭКГ или до субмаксимальной воз-
растной ЧСС.
Признаки ишемии на ЭКГ при ЧПЭС такие же, как и при пробе с ФН, только во внимание принимают снижение сегмента ST в первых спонтанных комплексах после прекращения стимуляции сердца.
Фармакологические тесты
Пациентам, не способным выполнять ФН, например, при тяжёлом артрите, можно рекомендовать фармакологические «нагрузочные» пробы с использованием добутамина, который повышает потребность миокарда в кислороде за счёт увеличения ЧСС и усиления сократимости, или дипиридамола, вызывающего «синдром обкрадывания».
Коронарная ангиография (КАГ)
КАГ — метод прямой визуализации коронарных артерий является «золотым стандартом» диагностики стенозирующих поражений коронарных артерий, служит ключевым методом для принятия решения о необходимости
испособе реваскуляризации (рис. 9).
Степень сужения сосуда определяется уменьшением диаметра его про-
света по сравнению с должным и выражается в процентах. До настоящего времени используют визуальную оценку со следующей характеристикой: нормальная коронарная артерия, изменённый контур артерии без опреде-
![](/html/65070/203/html_5fOWApzEZR.0zdX/htmlconvd-OWfbc8124x1.jpg)
Ишемическая болезнь сердца ■ 111
Рис. 9. КАГ — метод прямой визуализации коронарных артерий; является «золотым стандартом» диагностики стенозирующих поражений коронарных артерий, служит ключевым методом для принятия решения о необходимости и способе реваскуляризации.
ления степени стеноза, сужение менее 50%, сужение на 51–75%, 76–95%, 95–99% (субтотальное), 100% (окклюзия). Гемодинамически незначимым считают сужение просвета сосуда менее 50%. Помимо локализации поражения и его степени, при КАГ могут быть выявлены другие характеристики поражения артерии, такие, как наличие тромба, надрыва (диссекция), спазма или миокардиального мостика. Принимая решение о назначении КАГ, необходимо оценить не только целесообразность, но и риск этого вмешательства (табл. 39).
Показания для назначения больному КАГ при стабильной стенокардии для решения вопроса о возможности выполнения транскоронарной ангиопластики или коронарного шунтирования:
■тяжёлая стенокардия III–IV ФК, сохраняющаяся при оптимальной антиангинальной терапии;
Tаблица 39. Относительные противопоказания к КАГ
Заболевания |
Осложнения, причины |
Хроническая почечная недостаточность |
Tоксическое действие контрастного |
Аллергические реакции на контрастное |
вещества |
вещество и непереносимость йода |
|
Выраженные коагулопатии |
Вероятность развития кровотечений и |
Tяжёлая анемия |
ограничения в использовании антикоа- |
Неконтролируемая гипертония |
гулянтов |
|
|
Интоксикация гликозидами |
Возникновение необратимых наруше- |
Гипокалиемия |
ний сердечного ритма |
Лихорадка и острые инфекции |
Возможно развитие сепсиса |
Эндокардит |
|
Tяжёлое основное некардиологическое |
Отсутствие возможности применить |
заболевание |
реваскуляризацию |
Декомпенсированная СН и отек лёгких |
Целесообразны предварительные лечеб- |
|
ные мероприятия |
![](/html/65070/203/html_5fOWApzEZR.0zdX/htmlconvd-OWfbc8125x1.jpg)
112■ Руководство по амбулаторно-поликлинической кардиологии
■признаки выраженной ишемии миокарда по результатам неинвазивных методов;
■наличие у больного в анамнезе эпизодов внезапной смерти или опасных желудочковых нарушений ритма;
■больные со стенокардией, которым проводилась реваскуляризация (АКШ, TБКА);
■прогрессирование заболевания по данным динамики неинвазивных тестов;
■сомнительные результаты неинвазивных тестов, особенно у лиц с соци-
ально значимыми профессиями (водители общественного транспорта, лётчики и др.).
Критерии диагностики вазоспастической стенокардии
■Отсутствует чёткая взаимосвязь приступа с физической нагрузкой. Боль чаще развивается в покое, при выходе на холод, провоцируется эмоциональными факторами.
■Ангинозные приступы сопровождаются преходящим подъёмом (а не снижением) сегмента ST на ЭКГ.
■Иногда проводят фармакологическую пробу с эргометрином, который вызывает спазм коронарных артерий у чувствительных больных, со-
провождавшийся подъёмом сегмента ST на ЭКГ. В связи с большой частотой побочных эффектов и низкой специфичностью тест используют редко.
Безболевая (немая) ишемия миокарда (ББИМ)
По данным Фремингемского исследования, до 25% ИМ впервые диагностируются только при ретроспективном анализе серии ЭКГ, причём в половине случаев эти ИМ полностью бессимптомны. Выраженный атеросклероз коронарных артерий может протекать бессимптомно и обнаруживается только на аутопсии у лиц, умерших внезапно.
Врамках стабильной ИБС выделяют 2 типа ББИМ: I тип — полностью ББИМ; II тип — сочетание ББИМ и болевых эпизодов ишемии миокарда. Эпизоды ББИМ обычно диагностируются во время проб с ФН и при суточном мониторировании ЭКГ, а также при плановых регистрациях ЭКГ.
Вдиагностике и оценке тяжести ББИМ нагрузочные пробы и суточное мониторирование ЭКГ дополняют друг друга. Tредмил-тест, ВЭМ проба, ЧПЭС позволяют обнаружить ББИМ и охарактеризовать её связь с АД, ЧСС, ФН. Одновременное выполнение перфузионной сцинтиграфии миокарда и нагрузочной ЭхоКГ помогает оценить возникающие гипоперфузию
инарушение сократительной функции миокарда. Суточное мониторирование ЭКГ фиксирует общее количество и длительность эпизодов ББИМ, а также случаи ББИМ в ночные часы и вне связи с ФН.
ББИМ — неблагоприятный прогностический признак. Повреждающее действие ишемии на миокард определяется не наличием боли, а выраженностью и продолжительностью нарушения его перфузии. Негативное прогностическое значение имеют также значительные количество, выраженность и продолжительность эпизодов ишемии миокарда вне зависимости от того, являются они болевыми или безболевыми.
Синдром Х
Состояние, по-видимому, обусловленное изменением коронарных артерий на уровне мелких сосудов, чаще встречают у больных с артериальной
![](/html/65070/203/html_5fOWApzEZR.0zdX/htmlconvd-OWfbc8126x1.jpg)
Ишемическая болезнь сердца ■ 113
гипертонией и гипертрофией миокарда левого желудочка. Диагностические критерии:
■типичные приступы стенокардии, провоцируемые физическими нагрузками;
■положительный нагрузочный тест;
■нормальные коронарные артерии.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Важно помнить, что стенокардию могут имитировать другие заболевания, которые сопровождаются болями или неприятными ощущениями в груди. Подробные данные анамнеза, клиническое и инструментальное исследования помогают в этих случаях избежать диагностических ошибок. Ниже, в табл. 40, представлены основные заболевания, при которых возникают боли в грудной клетке.
Tаблица 40. Причины возникновения болей в грудной клетке
Сердечно-сосу- |
Лёгочные |
Желудочно- |
Психические |
Другие |
дистые неишеми- |
|
кишечные |
|
|
ческие |
|
|
|
|
Расслаивающая |
Плеврит |
Заболевания |
Состояния |
Грудная клетка: |
аневризма аорты |
Пневмото- |
пищевода: |
беспокойства: |
остеохондроз |
Перикардит |
ракс |
эзофагит |
нейроциркуля- |
грудного отдела |
Гипертрофичес- |
Пневмония |
спазм пище- |
торная дисто- |
позвоночника |
кая кардиомио- |
Рак лёгкого |
вода |
ния |
фиброзит |
патия |
|
рефлюкс-эзо- |
гипервентиля- |
травмы рёбер и |
Аортальный |
|
фагит |
ция |
грудины |
стеноз |
|
Желудочно- |
панические |
грудиноключич- |
Тромбоэмбо- |
|
кишечные и |
расстройства |
ный артрит |
лия лёгочной |
|
билиарные |
первичная |
межрёберная |
артерии |
|
заболевания: |
фобия |
невралгия |
|
|
язвенная бо- |
психогенная |
опоясывающий |
|
|
лезнь желудка |
кардиалгия |
лишай (до ста- |
|
|
кишечная |
Аффективные |
дии высыпания) |
|
|
колика |
состояния |
|
|
|
холецистит |
(например, |
|
|
|
панкреатит |
депрессия): |
|
|
|
соматогенный |
|
|
|
|
печёночная |
|
|
|
|
невроз |
|
|
|
|
колика |
|
|
|
|
психические |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
расстройства |
|
|
|
|
депрессия |
|
Дифференциальная диагностика болей в грудной клетке.
■Аритмии: тахикардии с высокой частотой ритма. Могут вызывать типичные стенокардитические боли вследствие повышения потребности миокарда в кислороде и/или снижения коронарного кровотока в диастолу.
![](/html/65070/203/html_5fOWApzEZR.0zdX/htmlconvd-OWfbc8127x1.jpg)
114 ■ Руководство по амбулаторно-поликлинической кардиологии
■Поражения клапанов сердца или гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия. Могут вызвать типичные стенокардитические боли вследствие обструкции выносящего тракта левого желудочка и увеличения миокардиального напряжения.
■Расслаивающая аневризма аорты. Классически проявляется острой режущей болью в грудной клетке с иррадиацией в спину.
■Перикардит. Боль часто плевритического характера, но может напоминать стенокардию. В классических случаях боль ослабевает в положении сидя и при наклоне вперёд, усиливается при дыхании, кашле, глотании.
■TЭЛА. Боль часто острая, плевритического характера и сопровождается одышкой. При рентгенографии органов грудной клетки застойных явлений не выявляют.
■Пневмоторакс. Острое начало, сопровождается одышкой, болью плевритического характера; тимпанический перкуторный звук на поражённой стороне и отсутствие дыхательных шумов при аускультации.
■Пневмония. Часто сопровождается лихорадкой, болями плевритического характера и продуктивным кашлем.
■Плеврит. Боль в грудной клетке плевритического характера.
■Поражения пищевода (рефлюкс, спазм, эзофагит). Боль часто связана с приёмом пищи; может быть неотличима от стенокардитической.
■Поражения желчевыводящих путей (холецистит, холелитиаз, холангит, жёлчная колика). Боль в правом верхнем квадранте живота, иррадиирующая в правую часть спины или правую лопатку.
■Язвенная болезнь. Боль в эпигастрии, часто связана с приёмом пищи; может быть неотличима от стенокардитической.
■Панкреатит. Обычно боль локализуется в эпигастрии и иррадиирует в спину.
■Рёберно-грудинный хондрит (синдром Tитце). Характерна боль при пальпации рёбер или движениях.
■Перелом рёбер. Движения грудной клетки, дыхание могут усиливать боли, характерен симптом крепитации при пальпации.
■Опоясывающий лишай. Интенсивная боль по типу невралгии. Характерные пузырьковые высыпания, в начальной стадии кожные проявления могут отсутствовать.
■Тревожные расстройства. Клинически могут быть неотличимы от стенокардии. Часто боли сопровождаются возбуждением, потливостью, ощущением сердцебиения.
■Депрессивные расстройства. Продолжительные ощущения тяжести в грудной клетке, не связанные с физической нагрузкой и не сопровождающиеся изменениями на ЭКГ.
ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ
■Больных с предположительным или верифицированным диагнозом стенокардии желательно консультировать у кардиолога.
■При подозрении на острый коронарный синдром (инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия) показана немедленная госпитализация в кардиологическое отделение.
■Если у врача есть основания проводить дифференциальную диагностику с заболеваниями, которые могут имитировать стенокардию либо
![](/html/65070/203/html_5fOWApzEZR.0zdX/htmlconvd-OWfbc8128x1.jpg)
Ишемическая болезнь сердца ■ 115
усугублять её течение, необходимы консультации соответствующих специалистов: невропатолога, эндокринолога, пульмонолога, гастроэнтеролога, гематолога и т.д.
Лечение
ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ
■Улучшение прогноза и увеличение продолжительности жизни (предупреждение инфаркта миокарда и внезапной сердечной смерти).
■Уменьшение или устранение симптомов.
Если различные терапевтические стратегии равноэффективны в облегчении симптомов, следует предпочесть лечение с доказанным или очень вероятным преимуществом в улучшении прогноза.
ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Госпитализация показана при подозрении на острый коронарный синдром; при неясном диагнозе, если невозможно провести соответствующее обследование на амбулаторном этапе; при неэффективности медикаментозной терапии; для определения или уточнения показаний к хирургическому лечению.
НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
■Следует комплексно воздействовать на модифицируемые факторы риска для снижения величины общего сердечно-сосудистого риска (см. раздел Профилактика).
■Информировать пациента о характере заболевания, объяснить алгоритм действий в случае развития ангинозного приступа (см. раздел Острый коронарный синдром).
■Избегать физических нагрузок, вызывающих приступ.
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Медикаментозная терапия необходима для снижения вероятности развития инфаркта миокарда и внезапной смерти (т.е. увеличения продолжительности жизни) и уменьшения выраженности симптомов стенокардии (улучшение качества жизни).
Tерапия, направленная на улучшение прогноза
Дезагреганты
■Ацетилсалициловую кислоту назначают в дозе 75–150 мг/сут всем пациентам со стенокардией, за исключением тех, у кого в анамнезе имеются указания на желудочно-кишечное кровотечение, острую язву, обострение хронической язвы, геморрагический синдром или аллергию к препарату.
■При непереносимости или противопоказаниях к назначению ацетилсалициловой кислоты применяют клопидогрел в дозе 75 мг/сут.
■Больным, перенёсшим TБКА со стентированием, в течение года назначают клопидогрел 75 мг/сут + ацетилсалициловая кислота.
Если на фоне приёма ацетилсалициловой кислоты или клопидагрела у пациента развиваются тромботические осложнения (инфаркт миокарда, инсульт), следует определить уровень агрегации тромбоцитов для исключе-
![](/html/65070/203/html_5fOWApzEZR.0zdX/htmlconvd-OWfbc8129x1.jpg)
116 ■ Руководство по амбулаторно-поликлинической кардиологии
ния развития резистентности к дезагрегантам. В случае выявления резистентности возможно увеличение дозы препарата с повторным контролем уровня агрегации либо замена на препарат с другим механизмом действия, например непрямой антикоагулянт.
Липидснижающая терапия
Всем пациентам с ИБС показан приём статинов независимо от исходного уровня холестерина (табл. 41).
Обычно терапия статинами хорошо переносится, однако возможно развитие побочных эффектов: рабдомиолиз и повышение печёночных ферментов — аминотрансфераз. Необходимо определять уровень креатинфосфокиназы, аланиновой аминотрансферазы первый раз через 1–1,5 мес, далее 1 раз в 6 мес.
Противопоказаниями к назначению статинов служат активные гепатиты, беременность и отмеченная ранее индивидуальная непереносимость препаратов.
Лечение статинами нужно проводить постоянно, так как уже через месяц после прекращения приёма препарата уровень липидов крови возвращается к исходному.
Повышать дозу любого из статинов следует, соблюдая интервал в 1 мес, так как за этот период достигается наибольший эффект препарата.
Целевой уровень холестерина ЛПНП при стенокардии меньше 100 мг/дл (<2,6 ммоль/л).
В случае непереносимости статинов назначают альтернативные препараты: фибраты, пролонгированные препараты никотиновой кислоты или секвестранты жёлчных кислот.
Пациентам со стенокардией, низким уровнем холестерина ЛПВП, близкими к нормальным уровнями холестерина ЛПНП и высоким уровнем триглицеридов показано назначение фибратов как препаратов первой линии.
Tаблица 41. Статины (ингибиторы 3-ГМГ-КоА-редуктазы)
Действующее |
Препарат |
|
Обычная дозировка |
вещество |
|
|
при стенокардии |
Симвастатин |
«Зокор», «Вазилип», «Симгал», «Сим- |
10–40 мг/сут |
|
|
ло», «Симвор», «Симвастол» |
|
|
Ловастатин |
«Мевакор», «Холетар», |
«Ровакор», |
10–40 мг/сут |
|
«Ловастерол», «Кардиостатин» |
|
|
Аторвастатин |
«Липримар», «Аторис» |
|
10–80 мг/сут |
Розувастатин |
«Крестор» |
|
10–40 мг/сут |
Флувастатин |
«Лескол», «Лескол XL» |
|
20–80 мг/сут |
Правастатин |
«Липостат» |
|
10–40 мг/сут |
■Никотиновая кислота — активный гиполипидемический препарат, однако часто развивающиеся побочные эффекты: покраснение, зуд и сыпь на коже, боли в животе, тошнота — ограничивают широкое использование. Никотиновую кислоту назначают по 2–4 г 2–3 раза в день; а форму с замедленным высвобождением — по 0,5 3 раза в день.
■Фибраты (табл. 42). Гиполипидемический эффект производных фиброевой кислоты (фибратов) проявляется главным образом в снижении
![](/html/65070/203/html_5fOWApzEZR.0zdX/htmlconvd-OWfbc8130x1.jpg)
Ишемическая болезнь сердца ■ 117
содержания триглицеридов и повышении концентрации антиатерогенного холестерина ЛПВП; уменьшение уровня общего ХС менее выражено. Фенофибрат и ципрофибрат снижают концентрацию ХС ЛПНП в большей степени, чем гемфиброзил и безафибрат. Противопоказаниями к назначению фибратов служат желчнокаменная болезнь, гепатит и беременность.
Tаблица 42. Фибраты (производные фиброевой кислоты)
Действующее вещество |
Препарат |
|
Обычная дозировка |
|
|
|
при стенокардии |
Безафибрат |
«Безалип», «Безамидин» |
200 |
мг 2–3 раза в сутки |
Гемфиброзил |
«Гемфиброзил» |
600 |
мг 2 раза в сутки |
Ципрофибрат |
«Липанор» |
100 |
мг 1–2 раза в сутки |
Фенофибрат |
«Липантил-М» |
200 |
мг 1 раз в сутки |
■Секвестранты жёлчных кислот (анионообменные смолы). Эта группа лекарственных средств представлена двумя основными препаратами — колестирамином и колестиполом. Показанием к назначению анионообменных смол служит тяжёлая гиперхолестеринемия, рефрактерная к статинам и фибратам. Колестирамин назначают в дозе 8–24 г, колестипол — 5–30 г/сут в виде порошка, который растворяют в жидкости. Препараты иногда субъективно плохо переносятся из-за неприятного вкуса. Побочные эффекты проявляются в виде запора, тошноты, вздутия живота; при длительном приёме возможно возникновение дефици-
та жирорастворимых витаминов.
β-Адреноблокаторы
■Показаны всем больным с ИБС, перенёсшим инфаркт миокарда и/или с признаками сердечной недостаточности.
■Рекомендуется назначение β-адреноблокаторов без внутренней симпа-
томиметической активности: метопролола, бисопролола, пропранолола, атенолола. Более детально схему назначения β-адреноблокаторов
см. в разделе Антиангинальная терапия.
Ингибиторы АПФ
■Показаны всем больным с ИБС, перенёсшим инфаркт миокарда, с признаками сердечной недостаточности, артериальной гипертонией, сахарным диабетом.
■Принимая во внимание данные крупных исследований (HOPE, EUROPA), ряд экспертов рекомендуют назначать ингибиторы АПФ (рами-
прил, периндоприл) всем больным с ИБС.
Антиангинальная терапия
Нитраты
Основной механизм действия нитратов — венодилатация, в результате чего уменьшается венозный возврат к сердцу, снижаются преднагрузка и потребность миокарда в кислороде. Кроме дилатации вен, нитраты умеренно расширяют артериолы в большом и малом круге кровообращения, что снижает посленагрузку на оба желудочка сердца. Наконец, нитраты уменьшают степень вазоконстрикции и устраняют спазм коронарных артерий.