6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Ivanichev_G.A._Manual'naya_medicina_(ru)(463s)

114

ФФС является отрицательная обратная связь между параметрами конкретного результата действия и параметрами аф­ ферентного синтеза, осуществляемого акцептором (приемником) программы действия (табл. 8.2). При совпадении их, система распадается как ненужная, выполнив задачу по достижению адап­ тивного результата. При нерешенной задаче ФФС может сохраняться долго, иногда всю жизнь - эта ситуация ти­ пична в решении творческих задач.

С учетом цели нашей статьи в схему введены дополнительные параметры, характеризующие организацию движе­ ния по Н.А. Бернштейну (1990). Как известно, движение организовано вза­ имодействием программного (супрасегментарный контроль) и кольцево- го-коррекционного (сегментарный ап­ парат) механизмов его построения. Программный тип представляет собой различные структурно-функциональ­ ные уровни ЦНС (смысловой уровень "Е", теменно-премоторный "Д", про­ странственного поля "С"). В кольцевой (коррекционный) уровень исполнения движения включаются уровень синер­ гии "В" (таламо-паллидарный) и руброспинальный уровень "А". Наиболее кон­ сервативной (жесткой) частью в этом комплексе являются уровни "А" и "В",

Мануальная терапия

обеспечивая наиболее простые и надеж­ ные характеристики локомоции (про­ стые рефлекторные процессы, тонус, си­ ловые характеристики, реципрокные от­ ношения, синергии и др.). Программ­ ный тип предполагает возможность выбора исполнителей, пластику, обес­ печивает интеграцию разнообразных участников реализации моторики. Дви­ гательный стереотип формируется участием уровней "А", "В" и "С" (Иваничев Г.А., 1997). Стержнем двигатель­ ного стереотипа является уровень синер­ гии "В", испытывающий влияние коры головного мозга, в основном, уровня пространственного поля "С", в меньшей степени уровней "Д" и "Е", и сегмен­ тарного аппарата спинного мозга за счет восходящей афферентации.

Очевидно, что построение и испол­ нение движения по рукопожатию отли­ чается от движений рук скрипача по степени участия систем, не имеющих прямого отношения к движению. Речь идет о его вегетативном обеспечении, гуморальной поддержке, гормональных и психических составляющих локомо­ ции. ФФС объединяет их в зависимос­ ти от степени сложности, временных и других параметров двигательной зада­ чи. В любом случае, речь идет о про­ цессах, не являющихся стабильными.

Боль

Чем сложнее и продолжительнее двига­ тельная нагрузка, тем разнообразнее и сложнее его обеспечение за счет учас­ тия многих слагаемых. В любом слу­ чае, интеграция исполнителей подчи­ няется закономерностям организации отрицательной обратной связи между результатом действия и его афферент­ ной моделью.

Сформированный МФГ качествен­ но меняет ситуацию по организации и реализации движения. Результат движения оказывается дефектным, не предусмотренным физиологической системой - параметры локомоторно­ го акта не совпадают с афферентной моделью его построения. МФГ рас­ страивает отрицательную обратную связь. Активный МФГ, принимая свойства генератора патологически усиленного возбуждения, способству­ ет преобразованию отрицательной об­ ратной связи в положительную. Это означает, что ФФС трансформируется в патологическую функциональную сис­ тему (ПФС), организованную по прин­ ципу взаимодействия положительных

115

обратных связей (Г.Н.Крыжановский, 1980). Ее устойчивое патологическое со­ стояние поддерживается включением МФГ в эфферентный синтез исполни­ телей на различных уровнях. Происхо­ дит хронизация процесса (Г.Н. Крыжановский, 1997) вследствие нарастающего детерминирования патологической ак­ тивности МФГ, появления дополнитель­ ных обратных положительных связей в программе построении движения. Ус­ ловно можно выделить несколько ста­ дий формирования ПФС, учитывающих влючение МФГ в состав исполнителей, сохраняющих постоянство участников и расширяющих их "членство". В табл. 8.3 эта ситуация отражена в первоначаль­ ном виде, когда патологическая функ­ ция МФГ определяет дисфункцию коррекционного уровня построения движения (рубро-спинальный уровень "А"). Клинические и нейрофизиологи­ ческие корреляты этого состояния описаны выше.

Расширение влияния МФГ с вклю­ чением его в уровень синергии "В" вно­ сит в этот устойчивый патологический

116

процесс новое качество. Определяется оно дисбалансом и дефицитом афферентации с периферии, генератором пато­ логически усиленного возбуждения в уровне "А" (табл. 8.4). Изменяется сте­ реотип движения, появляются несвой­ ственные индивидуму двигательные штампы, позно-тонические нарушения. Клинически они выражены в виде так называемых генерализованных, регио­ нарных перекрестных (V.Janda, 1977), "слоистого" синдромов (K.Lewit,1985). Как правило, существенные вегетатив­ ные, гормональные и невротические сдвиги на этой стадии развития фибро­ миалгического синдрома не выражены, во всяком случае клиническое сущест­ во синдрома определяется локомотор­ ными нарушениями в большей мере, чем другими составляющими. Патоло­ гическое влияние МФГ в качестве ГПУВ на супрасегментарные структуры демон­ стрируется изменениями в проявлениях

Мануальная терапия

соматосенсорных вызванных потенци­ алов, длинно - и короткопетлевых реф­ лекторных комплексов. В определенной мере они демонстрируют патологичес­ кие сдвиги в деятельности антиноцицептивной системы стволового уровня.

Нарастающая детерминирующая функция МФГ и появление ГПУВ в пространственном поле "С", определя­ ющего участие высшей нервной деятель­ ности, лимбической системы в програм­ мировании движения, проявляется зна­ чительными клиническими проявления­ ми (табл. 8.5). Прежде всего, участие супрасегментарных уровней вегетативной нервной системы (ретикуло-гипоталамо- лимбическая система) вносит значитель­ ный компонент соответствующих рас­ стройств, перечень которых приведен выше. Логично допустить, что эти про­ явления могут быть и более обширны­ ми. В конечном счете, они определя­ ются индивидуальными особенностями

Боль

негрубых астенических проявлений, су­ жения диапазона вегетативного реаги­ рования, характерна метеочувствитель­ ность жалоб больных на болезненные переживания.

Депрессивные реакции не характер­ ны. Нарушения сна не являются типич­ ными.

3. Фибромиалгический синдром вы­ раженной тяжести характеризуется всем комплексом жалоб предыдущих двух групп тяжести заболевания в сочетании с депрессивными, астеническими реак­ циями. Характерен "синдром хроничес­ кой усталости". Вегетативные расстрой­ ства значительные, возможны неспеци­ фические сдвиги в эндокринных и им­ мунных механизмах регуляции гомеостаза в виде отдельных синдромов.

Лечение ФМС предусматривает учет стадийности и тяжести болезненного процесса.

При легкой степени ФМС достаточ­ ны местные лечебные комплексы, на­ правленные на коррекцию изменений мышц и сегментарной регуляции дви­ гательной активности. Это отдых мыш­ цы, массаж, релаксация гипертонусов и укороченных мышц (мануальная тера­ пия, физиотерапия и пр.). Полезны пунктурная аналгезия МФГ, инфильт­ рации новокаина или других анастетиков. Показана акупунктура.

При средней тяжести МФС в предыдущий лечебный комплекс долж­ ны быть включены упражения по пере­ стройке порочного двигательного сте­ реотипа в нормальный. Достигается это методикой сенсомоторной актива­ ции по V.Janda (гл. 15). Суть методи­ ки сводится к активации экстероцепции и проприоцепции с нижних ко­ нечностей с последующими нагрузка­ ми различной степени сложности на отдельные звенья локомоторной сис­ темы. При этом особое внимание об­ ращается на релаксацию укороченных и активацию вялых мышц (Г.А.Иваничев, 1997). Вегетативные расстрой­ ства хорошо купируются акупункту­ рой, водными процедурами, сауной.

119

Выраженный ФМС требует примене­ ния значительного арсенала медикамен­ тозных препаратов (антидепрессанты, психоактиваторы, снотворные), психо­ терапии. Средства общего воздействия в этой стадии заболевания в начале ле­ чения должны быть ведущими. В пос­ ледующем, по мере компенсации нев­ ротических, депрессивных, вегетативных расстройств необходимо активизировать лечебные мероприятия второго этапа.

8.1.5. Дискогенная боль

Этот раздел вертеброневрологии наи­ более изучен. К сожалению, сущест­ вует тенденция к упрощенному расши­ рению понимания роли диска в фор­ мировании многочисленных клини­ ческих синдромов ("распространен­ ный" остеохондроз). Все болевые про­ явления рассматривались как резуль­ тат множественных дископатий соот­ ветственно всем болевым зонам. Тем самым, очевидны надуманность, пре­ увеличение диско генной боли. С дру­ гой стороны, существует другая точка зрения — полное отрицание роли дис­ ка в происхождении боли. Основой та­ кого подхода является клиническое не­ соответствие значительных структур­ ных изменений диска и отсутствие со­ ответствующих симптомов его пораже­ ния. Этот "нигилизм" в отрицании роли диска также непродуктивен, как переоценка его роли в генезе боли спи­ ны. Логика развития рентгенологичес­ ких изменений и клинических синдро­ мов совпадает лишь на коротком от­ резке времени. На начальных этапах патологического процесса при отсут­ ствии рентгенологических находок бо­ левые и другие проявления ПДС со­ здают видимость грубого поражения диска. В таких случаях обычно выстав­ ляется диагноз "рентгенонегативный" остеохондроз. На следующем этапе за­ болевания выраженность клинических проявлений и рентгеновских измене­ ний совпадает, и для этой стадии раз­ работаны многочисленные алгоритмы

диагностики, классификационные признаки, схемы лечения.

Третий этап процесса характеризует­ ся несоответствием клинических и рент­ генологических характеристик: грубые дегенеративно-дистрофические проявле­ ния не сопровождаются болью.

Внутренняя связь этого явления может быть понята лишь с позиций признания возможности перехода функциональных изменений в структурные. Этот подход предопределяет развитие и взаимообу­ словленность факторов, вызывающих болевые синдромы, от легких до значи­ тельных. Так, миалгия, локальная и ге­ нерализованная, не сопровождается пер­ воначальными структурными измене­ ниями в мышцах, т.е. в самом контрактильном аппарате, а создает предпосыл­ ки к дисфункции и последующим струк­ турным изменениям как в самой мус­ кулатуре, так и биомеханически соот­ ветствующих суставах. Функциональные блокады суставов, возникающие при дисфункции сегментарной }^гускулатуры, вызывают морфологические изменения суставных поверхностей, которые вна­ чале носят характер дистрофических изменений, в последующем компенса­ торно склерозируются. Эти функцио­ нально-структурные изменения создают основу дегенеративно-дистрофического характера поражения диска, т.е. остео­ хондроз. Биологическое значение этого локального процесса конкретно: выклю­ чение пораженного ПДС из движения. В этом смысле остеохондроз позво­ ночника является саногенетическим процессом, имеющим в своем разви­ тии критические этапы, когда фибропластические процессы отстают от процессов деструкции диска. Иначе, клиническая актуальность остеохонд­ роза определяется протрузией (пролап­ сом) диска и ирритативными процес­ сами, источник которых может быть как в пределах позвоночного канала, так и вне его. Выключение диска из движения осуществляется окончатель­ ной его оссификацией, экзостозами между телами позвонков, т.е. грубыми

структурными изменениями, являющи­ мися свидетельством "выздоровления" ПДС — ортопедической компенсации его функций. Таким образом, цепь структурных изменений, определенная первоначальными функциональными нарушениями, обрывается.

8.1.6. Кожные гипералгетические зоны

Естественно, гипералгезия кожи око­ ло позвоночника и близлежащих облас­ тей как боль в спине больными не оце­ нивается. Часто эти зоны по интенсив­ ности значительны и могут стать при­ чиной серьезных изменений в эмоцио­ нально-аффективной сфере. Многим хо­ рошо знакомая, но плохо диагностируе­ мая гиперестезия кожи в зоне наружного кожного бедренного нерва может быть настолько сильной, что больные теряют трудоспособность. Следует заметить, что кожная гипералгетическая зона (КГЗ) своей необычностью и стойкостью в со­ четании с локальным уплотнением кожи является фактором невротизации и ипо­ хондрических изменений личности.

Клиническая идентификация этих участков достаточно проста. Зона КГЗ может быть самой разной величины и формы, часто не совпадая с территорией чувствительной иннервации. В клиничес­ кой практике больше известны описан­ ные в прошлом столетии Гедом и Заха­ рьиным участки КГЗ при заболеваниях внутренних органов. Особую популяр­ ность эти зоны приобрели в диагности­ ке кардиальной патологии.

Происхождение зон Захарьина-Геда простое. Сегментарное соответствие аф­ ферентных входов из внутреннего орга­ на или его части и дерматома создают нейрофизиологическую основу КГЗ. При избытке интероцептивной афферентации, т.е. перегрузке клеток зад­ него ряда ноцицептивными сигнала­ ми и ослаблении их торможения, часть этих импульсов "перетекает" в распо­ ложенные рядом группы нейронов, от­ ветственные за проведение чувствитель­ ности из соответствующего дерматома.

Боль

В итоге в зону этого дерматома проеци­ руется боль, интенсивность которой за­ висит от интенсивности ноцицепции из пораженного органа. Следует отметить, что гипералгезия часто испытывается не в зоне всего дерматома, а на ограничен­ ном участке, что может создать труднос­ ти в интерпретации полученных данных.

Совершенно не изученным в вертеброневрологии явлением остается роль КГЗ в диагностике поражений позво­ ночника и паравертебральной мускула­ туры. Очевидно, что формирование КГЗ должно подчиняться тем же закономер­ ностям, которые лежат в основе висце- рально-дермальной боли. Клиническое значение КГЗ в диагностике острой вертебральной боли, естественно, ничтож­ но в сравнении с массивными мышеч- но-тоническими и нейродистрофическими нарушениями.

Совершенно иная ситуация склады­ вается при хронической боли позвоноч­ ника и его мягких тканей. Часто обна­ руживаемые КГЗ могут иметь топичес­ кое значение в локализации патологи­ ческого процесса, что важно в диагнос­ тике уровня не только пораженного ПДС, но и сопутствующих изменений соседних, а также удаленных ПДС и мышц. Эти зоны пациентами могут оп­ ределяться как болезненные выбухания кожи. Они располагаются обычно вдоль позвоночника на участке кожи, соответ­ ствующем зоне мышцы-разгибателя спины. Иногда КГЗ располагаются точ­ но над участком триггерного пункта глу­ боких мышц.

Диагностика указанных зон прово­ дится методикой скользящей поверх­ ностной пальпации кожи с обнаруже­ нием феномена "прилипания" сколь­ зящих пальцев к коже. Объясняется на­ званный феномен пиломоторным эф­ фектом в зоне КГЗ. Локально опреде­ ляемая шероховатость кожи и сопро­ тивление скольжению создают впечат­ ление "шагреневой кожи". Особенно полезно использование этого теста в предварительной диагностике по выяв­ лению зон возможных функциональных

121

блокад ПДС и гипертонусов паравер­ тебральной мускулатуры.

В последнее время интерес к КГЗ воз­ рос не столько по причине их диагности­ ческой ценности, а вследствие возмож­ ности эффективного использования ма­ нуальной терапии в их устранении. До­ стигается это растяжением кожи в зоне КГЗ в противоположных направлениях до достижения барьера и восстановления эластичности кожи. Как правило, пос­ ле такой достаточно простой процеду­ ры, зона гипералгезии исчезает, а миофасцикулярный гипертонус уменьшает­ ся в размере. Уменьшение величины гипертонуса объясняется прерыванием патологического механизма дерматомускулярного рефлекторного взаимо­ действия, неизбежно формирующегося вследствие устойчивости первичного механизма, вызвавшего КГЗ. Иначе, разрывается патологическое кольцо, поддерживаемое цепью "гипертонус - КГЗ-гипертонус". В этом смысле уст­ ранение КГЗ является методом патоге­ нетического лечения не только миофасцикулярного гипертонуса, но симпто­ матического — в устранении участка кожной гипералгезии.

8.2. Нейрофизиологические аспекты вертебровисцеральной боли

Моторно-висцеральные и висцеромоторные отношения являются частным выражением многообразных и многосто­ ронних связей. В наиболее общем виде эти отношения эмпирически установле­ ны в традиционной медицине — акупунк­ туре. Сомато-висцеральное сенсорное взаимодействие (Дуринян Р.А., 1965) в пределах различных уровней нервной системы определяет лечебный эффект иглотерапии, где основной способ ле­ чения сводится к формированию сен­ сорных потоков с кожных покровов и подлежащих глубоких тканей. В послед­ нее время в мануальной медицине на­ метилось продуктивное направление — включение в комплекс лечения больных

122

с патологией внутренних органов воз­ действия на позвоночник. Достигнуты довольно хорошие лечебные эффекты в пульмонологии, гастроэнтерологии, кар­ диологии и ряде других специальнос­ тей не только в устранении боли как наиболее частой жалобы, но и в норма­ лизации функций пораженных органов. Следовательно, логично предположить, что взаимодействие соматической и ве­ гетативной нервной системы происхо­ дит при тесном участии позвоночника, роль которого может быть определена в качестве промежуточного звена переда­ чи и в качестве определяющего, объеди­ няющего фактора. Выделение звена "по­ звоночник" в этой схеме имеет весьма принципиальное значение по ряду ни­ жеприводимых соображений. Во-пер­ вых, позвоночник является основным осевым органом, анатомически соеди­ няющим двигательную систему внутрен­ них органов. Во-вторых, позвоночник окружен довольно большим количест­ вом пре- и паравертебральных гангли­ ев, являющихся вынесенными на пери­ ферию нервными центрами. В-третьих, столб Якобсона-Кларка является един­ ственным симпатическим центром, про­ стирающимся лишь в пределах грудно­ го отдела спинного мозга. В-четвертых, проприоцептивный афферентный поток, формируемый в двигательных сегмен­ тах позвоночника, составляет основной вклад в сложные механизмы сенсорно­ го взаимодействия, реализуемого на уровне метамерных комплексов.

Рассмотрим основные механизмы это­ го взаимодействия. Висцеро-сегментар- ное взаимодействие может быть рас­ смотрено в двух аспектах.

8 . 2 . 1 . Механизмы нерефлекторного взаимодействия

Ноцицептивная афферентация из пораженного внутреннего органа мо­ жет дестабилизировать механизмы об­ работки сенсорных сигналов на входе в сегментарный аппарат. Это влечет за собой ирритацию нейронных групп

Мануальная терапия

заднего рога спинного мозга с возбуж­ дением сенсорных каналов, принадле­ жащих коже, мышцам, связкам, суста­ вам. В результате этого в соответствую­ щем дерматоме, миотоме, склеротоме формируются участки гипералгезии. Участки кожной гипералгезии, как уже говорилось, известны под названием зон Захарьина-Геда. Менее известны участ­ ки мышечной, фасциально-связочной и суставной гипералгезии. К сожалению, определяемая болезненность этих тканей часто ассоциируется с триггерными фе­ номенами этой же локализации. Под­ черкнем, что не любая локальная боль является триггерной, т.е. патологичес­ ки соподчиненной в формировании самовозбуждающейся системы. Боль сегментарного генеза (не рефлекторно­ го) менее интенсивна, локализуется в зоне одного метамера, не сопровожда­ ется локальным повышением тонуса мышцы, связки.

Диагностика гипералгетических зон сегментарного (не рефлекторного) проис­ хождения должна основываться, прежде всего, на метамерном соответствии по­ раженного внутреннего органа и других структур. К примеру, патология верх­ него этажа брюшной полости (холецис­ тит, язвенная болезнь и др.) будет вы­ зывать гипералгезию кожи в виде обру­ ча или полуобруча (не дефанс!) этой же зоны, т.е. вдоль 9-10 ребер и верхней части прямой мышцы живота, болезнен­ ность остистых отростков и суставов позвонков Th8-Th10. Здесь же следует от­ метить, что в "чистом" виде сегментар­ ная боль существует непродолжительное время. Она может исчезнуть или же трансформироваться в боль, имеющую в своей основе рефлекторный механизм, являющийся основой формирования триггерных (генераторных) механизмов.

Устранение сегментарной боли мето­ дами мануальной терапии заключается в растяжении кожи, мышцы, связки, фасции, суставной капсулы. Пальцевое давление (точечный массаж) на эти же структуры является патогенетически обоснованным способом устранения

Боль

этого вида боли. Очевидно, что прирост проприоцепции из надавливаемых участ­ ков активизирует механизмы АНЦС это­ го сегмента, что способствует уменьше­ нию ирритации сенсорных нейронов метамера. Клинически это означает уменьшение кожной, мышечной и дру­ гих видов боли, хотя поток ноцицептивных импульсов из пораженного внутрен­ него органа может быть не изменен. Постизометрическая релаксация, дебло­ кирование суставов здесь неуместны вследствие отсутствия тех механизмов, актуальных при рефлекторных механиз­ мах боли.

8.2.2. Рефлекторные механизмы висцеро-вертебральной боли

а) Висцеро-моторное взаимодействие позвоночной мускулатуры. В клиничес­ ких проявлениях острой висцеральной патологии висцеро-моторные проявления хорошо известны в форме мышечного дефанса различной локализации. Дефанс формируется при афферентном потоке чрезвычайной интенсивности. Совершен­ но иная патогенетическая цепь склады­ вается при минимальной ноцицептивной афферентации в течение длительного вре­ мени, что возможно при хронической патологии внутренних органов. В этом случае, как нами было показано (Иваничев Г.А., 1991), формируются усло­ вия для образования миофасцикулярнъгх гипертонусов в толще скелетной мус­ кулатуры. Как известно, они характе­ ризуются двумя основными клиничес­ кими симптомами: локальной болезнен­ ностью различной интенсивности и местным уплотнением.

Анализ патологической ситуации по­ казывает, что МФГ быстрее формиру­ ется в мускулатуре со статическими функциями. Поэтому гипертонусы по­ звоночной мускулатуры являются час­ той клинической находкой, являясь причиной рецидивирующих функцио­ нальных блокад ПДС. Болезненность самих МФГ, суммируясь с болезненнос­ тью блокированных сегментов, в соче­ тании с их ограниченной подвижностью

123

создает видимость первичной патологии позвоночника. Нейрофизиологический субстрат висцеро-моторного взаимодей­ ствия позвоночной мускулатуры с фор­ мированием МФГ достаточно сложен. Прежде всего отметим, что этот процесс является рефлекторным. Афферентами этого патологического кольца являют­ ся волокна типа С, достигающие сег­ ментарного аппарата спинного мозга как в составе задних, так и передних рогов. Ослабление механизмов пресинаптического, двойного торможения в пределах центральных зон сегмента име­ ет в качестве следствия переток возбуж­ дения на мотонейроны преимуществен­ но тонической модальности. В дальней­ шем участие вертебральной мускулатуры выражается в стойком локальном сокра­ щении с последующими изменениями проприоцептивной афферентации дина­ мической модальности вследствие про­ странственной аберрации рецепторного аппарата и территории двигательных еди­ ниц в зоне гипертонуса. В итоге форми­ руется периферический генератор детерминантной системы (Крыжановский Г.Н., 1980), существенно меняющий исходную клиническую картину. Суть этой ситуа­ ции заключается в том, что генератор детерминантной системы способен сам под­ держивать возбудительный процесс без участия афферентации с периферии. Это значит, что сформированная детерми­ нантная система может существовать самостоятельно, не нуждаясь в подкреп­ лении импульсацией из пораженного внутреннего органа. В части случаев про­ исходит разобщение патогенетических циклов — функция внутреннего органа нормализовалась, а возникшая патологи­ ческая детерминантная система создает афферентную — ложную — модель пора­ женного органа. Это происходит за счет циркуляции импульсов в системе "миофасцикулярный гипертонус — сегментар­ ный аппарат спинного мозга — супраспинальные структуры (лимбическая сис­ тема) — сегментарный аппарат спинного мозга — миофасцикулярный гипертонус". В этой схеме предполагается ирритация