6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Мануальная_медицина_в_детской_ортопедии_Практический
.pdf
41
Дисфункции собственно шеи.
При диагностике собственно шейных сегментов мы проводим пальпацию непосредственно суставных отростков и оцениваем их движение, а также ориентируемся на состояние мышечного аппарата шеи. Оценивая движения в межпозвоночных суставах, определяем трансляторные движения в суставах (суставная игра) в нейтральном положении, положении флексии и экстензии. Движение в межпозвонковом суставе во флексию или экстензию только с одной стороны всегда сопровождается боковым наклоном и поворотом в сторону сустава, в котором движение во флексию по отношению к нижележащему позвонку менее выражено или отсутствует.
При нарушении флексии справа определяется: экстензия, ротация, наклон направо ЭРНп (ERSdex).
При нарушении экстензии справа определяется: флексия, ротация, наклон налево ФРНл (FRSsin).
41
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
42
Диагностика дисфункций шеи.
Пациент в положении лежа на спине. Врач сидит с головной стороны кушетки. Голова пациента на ладонях врача. 3и пальцы рук врача на суставных отростках шейных позвонков. Диагностику начинаем с С7. Проводятся пассивные движения головы и шеи из стороны в сторону в нейтральном положении. Ограничение движения указывает на наличие дисфункции с этой стороны. Затем вызываем флексию около 30 градусов в этом сегменте и повторяем движения из стороны в сторону. Увеличение ограничения движения говорит о наличии в этом сегменте дисфункции типа ERS. Переводим шею в экстензию. Ограничение движения в этом положении говорит о наличии дисфункции типа FRS.
Лечение дисфункции типа ERSdex.
Голова пациента на ладонях врача. Кончики III пальцев на фасетных суставах того сегмента, где определяется дисфункция. Шея приводится в положение флексии, бокового наклона и поворота налево до барьера. Ждем исчезновения барьера, затем увеличиваем флексию, боковой наклон и ротацию до следующего барьера. Для облегчения прохождения барьера можно использовать глазодвигательный и дыхательный синергизм. Лечим до достижения эластического барьера. Ретест.
Лечение дисфункции типа FRSsin.
Голова пациента на ладонях врача. Кончики III пальцев на фасетных суставах того сегмента, где определяется дисфункция. Шея приводится в положение экстензии, бокового наклона и поворота направо до барьера. Ждем исчезновения барьера, затем увеличиваем экстензию, боковой наклон и ротацию напрво. Для облегчения прохождения барьера можно использовать глазодвигательный и дыхательный синергизм. Лечим до достижения эластического барьера. Ретест.
42
43
Дисфункции воротниковой области.
Как было сказано выше, дисфункции шейно-головных суставов и собственно шеи сопровождаются защитным напряжением длинных мышц, нижняя граница прикрепления которых – плечевой пояс, верхние ребра. Поэтому любые шейные проблемы сопровождаются нарушением положения, движения плечевого пояса, а также нарушением подвижности верхних ребер.
Восстановление общего баланса мышц плечевого пояса.
Пациент в положении лежа на спине. Врач сидит со стороны головного конца кушетки. Ладони врача на плечевых суставах пациента. 2й – 5й пальцы обхватывают плечевые суставы и латеральные концы ключиц, 1ые пальцы на остях лопаток. Руки врача разводят плечи пациента и давят по направлению к кушетке. Врач просит пациента давить плечами вперед и вверх и удерживать это положение несколько секунд. Затем предлагает расслабиться и отводит плечи дорсально и каудально. Повторяется 3 – 4 раза до достижения баланса.
43
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
44
Дисфункция: смещение I ребра вверх.
Находки:
I ребро смещено краниально
Подвижность при пальпации и во время дыхания ограничена
Средняя лестничная мышца напряжена
Пальпация ребра болезненна.
Лечение: пациент в положении лежа на спине. Врач стоит у головного конца
кушетки со стороны дисфункции. Кончики II – IV пальцев правой руки на I ребре справа, левая ладонь на боковой поверхности головы слева. Просим давить головой на левую ладонь врача, одновременно удерживая I ребро справа и осуществляя на него давление в каудальном направлении. Затем врач просит прекратить давление головой на левую руку и продолжает давление на I ребро до наступления равновесия и восстановления симметрии. Ретест.
44
45
Респираторные дисфункции верхних ребер (II – V).
Диагностику проводят в положении пациента лежа на спине. Врач у головного конца кушетки. Кончики пальцев кладутся на медиальные концы ребер. Определяется движение ребер на вдохе и выдохе. При этом можно попросить пациента сделать несколько глубоких вдохов и выдохов. Оценивается симметричность движений ребер.
Лечение ограничения выдоха II ребра справа.
Пациент лежит на спине. Тыльная поверхность запястья согнутой в локтевом суставе правой руки опирается на переднюю поверхность лба. Врач стоит у головного конца кушетки, правая рука врача на согнутом локтевом суставе пациента, I палец левой кисти или основание ладони на II ребре справа по срединно-ключичной линии. Врач просит пациента давить локтевым суставом на правую ладонь врача, при этом давит каудально левой рукой на II ребро. Затем просим прекратить давление локтем, продолжая осуществлять давление на ребро. Повторяется 3 – 4 раза. Ретест.
Лечение ограничения вдоха II ребра справа.
Лечение проводится аналогично лечению ограничения выдоха, только при этом I палец или гипотенар левой ладони врача находится на грудине у места прикрепления ребра, устранение дисфункции которого производится.
При лечении используется работа большой грудной и зубчатой мышц.
45
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
46
Биомеханика родов.
Биомеханика родов изучается на протяжении всего существования человечества, однако один из ключевых вопросов родов до сих пор не имеет ответа. Наиболее сложно объяснимым является тот факт, что размеры плода превышают размеры родовых путей матери. Попытки объяснить данное противоречие размягчением связочного аппарата таза, что позволяет костям таза раздвигаться, как звеньям браслета, соединенным резинкой, не выдерживает критики, так как при этом нарушалась бы опорная функция таза.
Однако этого не происходит, ведь женщина может рожать стоя – это один из традиционных видов родов. Женщина ходит перед родами, во время родов и сразу после родов (случай такой тяжелой патологии, как расхождение симфиза, при которой роженица после родов некоторое время прикована к постели, мы не рассматриваем). Приведение размеров родовых путей к размерам плода возможно лишь за счет физиологических движений костей таза.
Во время родов все кости таза переходят в положение флексии, что сопровождается увеличением размеров выхода из малого таза (при повороте крестца на 5 градусов Diameter recta и Diameter transversa увеличиваются примерно на 1,5 см). Это и дает возможность плоду пройти родовые пути. При двустороннем ограничении флексии родовые пути не готовы к прохождению плода, и рождение ребенка возможно только путем кесарева сечения. При одностороннем ограничении флексии вершина крестца смещается назад и в сторону дисфункции. В этом случае Diameter rekta увеличивается, плод может пройти родовые пути, однако при таком варианте изменяется конфигурация родовых путей и остается узким Diameter transversa.
46
47
Прохождение таких видоизмененных и суженых родовых путей приводит к затруднению прохождения через выход из малого таза перехода голова – плечи и приводит к излишнему движению в головных суставах. В некоторых случаях реакция длинных мышц шеи бывает немедленной, и в результате – перелом ключицы. Если при этом возникает нарушение кровообращения верхних отделов шеи, спинного мозга, то возникает асфиксия, нарушение сердечной деятельности, акушерский паралич. Уменьшенный размер Diameter transversa может привести к боковой компрессии черепа, переломам теменных костей, сопровождающихся кефалогематомой, черепно-мозговой травмой.
Прохождение другой широкой части плода, таза, имеет свои специфические особенности, связанные с его биомеханикой. Во время прохождения родовых путей кости таза переходят в положение флексии. Этим достигается уменьшение внешних размеров таза. Так как флексия сопровождается растяжением мышц тазового дна, то при этом опорожняется толстый кишечник и выделяется меконий. После прохождения родовых путей таз вновь возвращается в положение экстензии. Создаются возможности для восстановления кранио-сакрального ритма и установления дыхательного ритма. Ребенок делает первый вдох и выдох, сопровождающийся криком. Это объясняет то, как при асфиксии включается дыхательный ритм после шлепка по ягодице новорожденного – судорожное сокращение ягодичных мышц производит экстензию костей таза.
Наличие флексионной дисфункции таза у матери сопровождается возникновением дисфункций у новорожденного – смещению элементов тазового кольца. Здесь можно также наблюдать результат немедленной судорожной реакции мышц. В этом случае сразу при рождении выявляется вывихивание головки бедра. Возможны и различные тяжелые неврологические нарушения: парезы, параличи нижних конечностей.
Все сказанное выше о биомеханике родов позволяет сделать следующие выводы:
I.Наличие дисфункций у детей в первую очередь связанно с дисфункциями тазового кольца у матери.
II.Дородовая коррекция тазового кольца матери уменьшает вероятность родовой травмы.
III.Дисфункции опорно-двигательного аппарата у новорожденных носят травматический характер.
При лечении беременных следует учитывать следующие моменты:
47
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
48
на ранних сроках беременности (до 12 недель) любые манипуляционные лечебные техники несут с собой угрозу выкидыша;
после 12 недель беременности можно использовать все вышеперечисленные лечебные техники;
на поздних сроках беременности, в связи со значительным увеличением плода и живота женщины, становится невозможным проведение большинства лечебных техник.
Поэтому при лечении беременных для улучшения биомеханики таза и уменьшения вероятности получения травм ребенком при родах целесообразно проведение следующих техник:
восстановление дыхательного ритма крестца;
восстановление дыхательного ритма тазового кольца.
Восстановление дыхательного ритма крестца.
Положение пациента – лежа на спине. Врач у ножного конца кушетки. Крестец пациента на ладони врача: 2-й – 4-й пальцы на базисе крестца пациента, вершина крестца на основании ладони. Просим пациента глубоко подышать. На вдохе усиливаем экстензию крестца, на выдохе - флексию, одновременно проводим тракцию в каудальном направлении. Лечим до восстановления дыхательных движений крестца.
Восстановление дыхательного ритма и баланса тазового кольца.
Положение пациента лежа на спине. Врач у ножного конца кушетки. Врач, удерживая за задние поверхности нижней трети голеней пациента, осуществляет тракцию за нижние конечности. Ищем нейтральное положение ног. Наблюдаем за движением дистальных отделов стоп при глубоком дыхании. При вдохе вслед за движением тазовых костей нижние конечности ротируются кнаружи, при вдохе – вовнутрь. Добиваемся синхронного движения с обеих сторон. Лечим до достижения баланса.
В связи с травматическим характером дисфункций невозможно исключить при их возникновении повреждений тканей новорожденного. Поэтому мануальная коррекция, массаж и другие интенсивные вмешательства могут проводиться только после полного рубцевания поврежденных тканей (через 1,5 – 2 месяца). До этого основные лечебные действия заключаются в создании покоя, компенсаторной позы и т.д. То есть мы руководствуемся основными правилами травматологии. Другой фактор, влияющий на тактику лечения – наличие мышечно-тонических реакций, которые формируются первые 1,5 – 2 месяца, и без которых нет адекватного ответа организма на устранение дисфункций.
Диагностика и лечение детей до 1 года.
Ребенок получил травму при родах. В большинстве случаев выраженной немедленной судорожной реакции мышц не наблюдается. Ребенок в результате немедленных грамотных, квалифицированных действий акушера задышал, порозовел, получил высокую оценку по шкале Апгар (7 – 9 баллов) и вовремя выписан домой. Ко второму месяцу тонические реакции становятся выраженными, и внимание врачей и родителей начинают привлекать признаки неблагополучия. Это проявляется в виде нарушения общего состояния ребенка, а также в смещении сроков появления двигательных навыков у ребенка.
48
49
Ребенок беспокойный, кричит, плохо спит, после кормления срыгивает, часто помногу, беспокоят газы, могут быть запоры. Наблюдаются судорожные реакции. Нарушаются сроки появления двигательных навыков у ребенка.
При отсутствии дисфункций опорно-двигательного аппарата, либо при их достаточной компенсации, сроки появления двигательных навыков следующие:
1,5 – 2 мес. – держит голову
3 – 3,5 мес. – лежа на животе, опирается на руки и поднимает верхнюю половину туловища
4 – 4,5 мес. – переворачивается со спины на живот
5 – 5,5 мес. – переворачивается с живота на спину
|
6 мес. |
– садится |
|
7 мес. |
– ползает на четвереньках вперед |
|
8 мес. |
– встает в кроватке |
|
9 мес. |
– ходит, держась за опору |
|
10 мес. |
– стоит самостоятельно |
|
11 мес. |
– первые шаги |
|
12 мес. |
– ходит самостоятельно. |
|
Возможно, |
более раннее появление двигательных навыков, однако порядок их |
появления должен быть соблюден. Нарушение порядка появления, задержки, выпадение тех или иных двигательных навыков говорит о наличии дисфункций, об этом говорит и появление двигательных навыков в искаженном виде.
При общем осмотре выявляется следующее:
асимметричное положение тела, обусловленное асимметричным напряжением мышц
асимметрия складок: паховых, ягодичных, бедренных
асимметрия положения головы: голова наклонена, повернута либо смещена к правому или левому плечу
оба либо одно плечо подтянуто вверх, из-за чего шея кажется короче
асимметрично расположены верхние и нижние конечности
вследствие нарушения работы мышц живота, живот принимает неправильную форму: вздут, расплывается (лягушачий), пупок смещен от средней линии
нижний край грудной клетки развернут, могут наблюдаться вдавления в области проекции купола диафрагмы
неправильное положение стоп
различная относительная длина конечностей.
49
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
50
Осмотр, диагностика и лечение проводятся в присутствии родителей. Родители должны знать, что происходит с их ребенком, какие имеются проблемы и что делает врач для их устранения. При этом необходимо помнить о тесной психоэмоциональной связи между ребенком и родителями, особенно на 1-м году жизни. Наиболее ярко она проявляется между ребенком и матерью. Поэтому врач должен быть готов к очень бурной реакции мамы ребенка, вплоть до предобморочного состояния, в ответ на лечебные действия по отношению к ребенку. Так как эта связь двусторонняя, не стоит удивляться беспокойному поведению ребенка 1-го года жизни при лечении мамы, даже, если ребенок находится в соседнем помещении.
Более детальный смотр ребенка проводим снизу вверх.
Тонус мышц нижних конечностей изменен, чаще асимметрично. Наиболее часто наблюдается большее напряжение мышц по ходу илио-тибиального тракта и аддукторов бедра. Это вполне объяснимо с точки зрения физиологии. Для поддержания дыхательного ритма необходимо положение костей тазового кольца в экстензии, поэтому в ответ на травму мышечные реакции, восстанавливающие данное положение костей более выражены. В силу этого чаще наблюдается нарушение флексии костей таза, сопровождающееся ограничением отведением отведения бедра, обычно с одной стороны. У ослабленных детей с тяжелой неврологической патологией можно наблюдать разболтанность в тазобедренных суставах с полным отведением бедер, однако, сравнение глубины паховых складок в положении отведения позволяет выявить сторону, где отведение бедра ограничено. С этой стороны складка более глубокая.
При выраженной реакции мышц на травму нарушается формирование и дальнейшее развитие тазобедренного сустава. Это происходит из–за того, что защитное напряжение мышц вызывает повышенную компрессию головки бедра на крышу суставной впадины. Согласно исследованиям, проведенным под руководством Илизарова, при компрессионном воздействии на различные участки опорно-двигательного аппарата, ответная реакция зависит от кровоснабжения. Увеличение продольной нагрузки на кость, сопровождающееся увеличением кровоснабжения, приводит к более активному остеогенезу. Если же увеличение нагрузки не сопровождается увеличением кровоснабжения или происходит уменьшение кровоснабжения, в частности за счет ухудшения работы мышц, что происходит при защитной фиксации, активный остеогенез не наблюдается, а напротив, наблюдается замедленный рост костей, атрофия вплоть до разрушения костной ткани.
Все вышесказанное полностью объясняет патогенез дисплазии тазобедренных суставов. Лечение следует проводить исходя из всех патологических факторов. При подтвержденном рентгенологически или сонографически диагнозе дисплазии, необходимым является использование такого классического метода лечения, как выведение бедер в абдукцию и фиксация их в таком положении. Для осуществления данного метода лечения, в первую очередь, необходимо восстановить флексионные движения костей таза и устранить смещение тазовых костей. Это приводит к устранению защитного напряжения аддукторов и созданию ситуации, когда фиксация бедер в положении абдукции для ребенка комфортна. При этом устраняется давление головки на крышу суставной впадины, улучшается кровообращение сустава, т.е. создаются условия для его правильного формирования.
50