6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Миофасциальные_боли_и_дисфункции_Руководство

болезненные грыжевые узелки жировой клетчатки в поясничной и ягодичной областях (эписакроилиактная липома) [49].

Часто термин “фиброзит” подразделяли на более конкретные названия, такие как миофиброзит [151], фибромиалгия [111], мускульный фиброзит [92], абдоминальный фиброзит [105], брахиальный, люмбосакральный и межреберный фиброзит [92], фиброзитные точки [105], фиброзитный синдром [139, 178, 236] и интерстициальный миофиброзит [II].

По нашему мнению, фиброзит стал безнадежным многозначным термином и следует избегать его применения при диагностике.

Точки Valleix. В 1841 г. Valeix [279] описал болезненные точки, которые, как он считал, распределены вдоль нервов. Болевую иррадиацию от этих точек он относчл к нормальной реакции нервных волокон на их сдавление. Его утверждение о локализации болезненных точек в нервных волокнах, а не в мышцах, нашло значительное число сторонников.

Несуставной ревматизм. В основном этот термин объединяет описания разнообразных патологических проявлений [208] и включает фиброзит, запястный синдром, фибро-жировые узелки вдоль гребня подвздошной кости [111]. Иногда он используется для обозначения миофасциальных ТТ [64].

Термины, обозначающие анатомическую локализацию боли. Многим больным, страдающим от болей, источником которых являются миофасциальные ТТ, ставят диагноз в соответствии с анатомической локализацией боли, например височная боль, “теннисный локоть” (см. главу 36), субдельтоидный бурсит, брахиальная невралгия, остеоартрит. Сюда же можно отнести и такие термины, как головная боль напряжения [53, 85, 266, 283, 292], лопаточно-реберный синдром [171, 172, 190], плевризия [89], плевродиния [92, 151], люмбаго [36, 92, 151] и ишиас [36, 62, 127, 132]. Миофасциальная боль может имитировать боли при радикулопатии [202].

Термины для обозначения боли. Точное выяснение и понимание природы и проявления боли крайне затруднены. Часто врач не понимает, какую именно боль описывает больной. Важный шаг по стандартизации болевых терминов был предпринят Международной ассоциацией по изучению боли [55, 254]. В руководстве содержатся термины, которые облегчают понимание друг друга профессионалами, но оно не решает проблемы понимания того, что больные имеют ввиду под тем или иным словом, когда описывают характер боли и ее локализацию.

21

Б. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

Миофасциальная ТТ представляет собой гиперраздражимую область в уплотненном или тугом тяже скелетной мышцы и локализованную в мышечной ткани и/или в ее фасции. При нажатии эта точка болезненна и она может отражать в определенные участки тела боль и вегетативные проявления. Миофасциальную ТТ следует отличать от ТТ, локализованную в коже, связках или надкостнице.

Мы выделяем активные и латентные ТТ. Активные ТТ вызывают боль. Латентные

ТТне вызывают боль, но могут быть причиной ограниченности движений и слабости пораженной мышцы. Латентная ТТ может сохраняться в течение многих лет после травмы, периодически вызывая острые приступы боли при незначительном перерастяжении, перегрузке или переохлаждении мышцы. Как активная, так и латентная ТТ вызывают дисфункцию.

В данном разделе представлены характеристики миофасциальных ТТ, которые позволяют быстро определить их. Характеристики сгруппированы в очередности, в которой они, вероятнее всего, встречаются при осмотре больного. Методы обследования даны в следующей главе.

В норме мышцы не содержат ТТ, в них нет уплотненных тяжей, они не болезненны при пальпации, не дают судорожных реакций и не отражают боль при сдавлении.

Триггерные точки могут сформироваться у человека любого возраста и пола. Особенно этому подвержены женщины среднего возраста, ведущие сидячий образ жизни. Среди 200 обследованных в возрасте от 17 до 35 лет, не имеющих явных симптомов, у 54% женщин и 45% мужчин были выявлены латентные триг-герные точки в мышцах плечевого пояса. При обследовании же группы из 100 человек оказалось, что 13 женщин и 12 мужчин ощущали отраженную боль при сдавлении

ТТ[241]. У 739 студентов, обследованных на предмет дисфункции жевательного аппарата, головные боли, связанные с наличием ТТ в жевательных мышцах, встречались значительно чаще у женщин, чем у мужчин (см. главу 5).

Болезненность наружной крыловидной мышцы у женщин встречается в два раза чаще, чем у мужчин [243]. Однако среди обследованных В.Швеции 194 человек, среди которых были 70-летние старики, частота встречаемости болей и дисфункций жевательного аппарата у мужчин и женщин не различалась .

По-видимому, женщины чаще, чем мужчины, обращаются за медицинской помощью по поводу болей миофасциального происхождения. Среди 91 больного,

обратившегося за помощью в отделение физиотерапии и реабилитации по поводу “фиброзитного синдрома”, было 69 женщин и 22 мужчины. Среди обращающихся

в стоматологические отделения по поводу миофасциального болевого дисфункционального синдрома 79—84% составляют женщины [37, 45, 223].

Миофасциальные ТТ являются основным источником болей в скелетной мускулатуре у детей [17]. Создается впечатление, что частота встречаемости

активных ТТ с возрастом увеличивается и достигает максимума в среднем возрасте. В более позднем возрасте по мере снижения двигательной активности чаще встречаются мышечная ригидность и ограниченность движений, вызванные латентными ТТ.

Sola [238] обнаружил, что у рабочих, чья работа связана с ежедневной физической нагрузкой, активные ТТ формируются гораздо реже, чем у тех людей, которые лишь иногда испытывают физические перегрузки.

Наиболее часто активные ТТ встречаются в мышцах шеи, в мышцах плечевого пояса и тазовой области и в жевательных мышцах. Наиболее частыми местами локализации ТТ являются трапециевидная, лестничная, грудиноключично-

22

сосцевидная мышцы, а также мышца, поднимающая лопатку и квадратная мышца поясницы.

Симптомы

1. Миофасциальная боль, отраженная из определенной мышцы, имеет специфическую для этой мышцы зону распределения (паттерн). Спонтанная боль редко локализуется в ТТ, ответственной за нее. Как пуля при спуске курка поражает мишень, так активация ТТ вызывает боль в отдаленных от нее зонах.

Боль, отраженная от миофасциальных ТТ, обычно носит тупой и продолжительный характер; часто она ощущается в глубине тканей; ее

интенсивность варьирует от ощущения некоторого дискомфорта до жестоких и мучительных болей. Она может возникать в покое или только при движениях.

Обычно отраженная боль может быть вызвана или усилена нажатием пальцем на ТТ или пенетрацией ТТ инъекционной иглой. Чем чувствительнее ТТ, тем более интенсивна и устойчива отраженная ею боль и более обширно ее распределение.

При синдроме миофасциальной ТТ боль редко отражается в полностью симметричные участки на обеих сторонах тела.

Как правило, больные поступают с жалобами на боли, вызванные недавно активированной ТТ. При успешной инактивации этой ТТ ее болевой паттерн может перейти в болевой паттерн, исходящий от ранее возникшей ТТ. Если эту исходную ТТ инактивировать в первую очередь, то больной может выздороветь без дальнейшего лечения.

Боль, отраженная от миофасциальных ТТ, носит несегментный характер. Она не

распределяется в соответствии со знакомыми неврологическими зонами или с зонами болевой иррадиации от висцеральных органов. Миофасциальная боль часто, но не всегда, распределяется в пределах того же дерматома [96], миотома [130] или склеротома [120], что и ТТ, но не занимает сегмент полностью*. Частично она может быть отражена и в другие сегменты.

* Дерматом — область кожи, иннервируемая афферентными волокнами, входящими в один и тот же задний спинномозговой корешок. Миотом — группа мышц и склеротом—область кости, иннервируемая таким же образом .

Рис. 1. Связь триггерной точки (отмечена крестиком) с факторами, которые могут активировать ее, и с зоной, отраженной от нее боли [268]. А — множественные влияния, идущие от триггерной точки (ТТ) в спинной мозг; Б — обратные влияния из спинного мозга на ТТ; В — иррадиация боли в отдаленный от мышцы участок тела (зону отраженной боли); Г—влияния на ТТ процедуры растяжения и обезболивания в зоне отраженной боли; Д—активирующие влияния от непрямой стимуляции ТТ; Е — влияние ТТ на висцеральную функцию.

Хотя Kellgren [124] и предполагал, что боль от скелетных мышц распространяется по определенной зоне, иннервируемой одним из сегментов спинного мозга (что не является дерматомом), он отмечал множество исключений, когда боль

23

распространяется в области, иннервируемые другими сегментами. Несегментарное распределение боли неоднократно отмечала Travell [262, 271, 274].

Интенсивность и распространенность отраженного болевого паттерна зависят от степени раздражимости ТТ, а не от размера мышцы.

2. Триггерные точки непосредственно активируются при резкой перегрузке, физическом переутомлении, прямом повреждении или охлаждении мышцы (рис. 1). Обычно больные связывают появление миофасциальной боли с травмой (резкой перегрузкой), которая была несколько месяцев (или лет) тому назад. Первичные миофасциальные ТТ развиваются также в мышцах, которые подвергались сильным повторным или длительным сокращениям (утомление от перегрузки).

3. Триггерные точки опосредованно активируются другими триггерными точками, висцеральным заболеванием, суставным артритом и эмоциональным расстройством (см. рис. 1). Сателлитные ТТ склонны развиваться в мышцах,

которые лежат в зонах болевой иррадиации от других миофасциальных ТТ или в зонах болевой иррадиации от пораженных внутренних органов (инфаркт миокарда, пептическая язва, желчнокаменная болезнь, почечная колика).

Вторичные ТТ, по-видимому, формируются в смежной или синергичной мышце, которая постоянно перегружена, так как находится в состоянии “защитного” спазма, что позволяет снизить нагрузку на гиперчувствительную сокращенную и ослабленную мышцу, содержащую первичные ТТ.

4. Раздражимость активных миофасциальных точек варьирует ежечасно и ежедневно. Порог сдавления миофасциальной ТТ, при котором возникает боль, является крайне вариабельным.

5. Раздражимость триггерной точки может быть усилена от латентного до активного уровня действием множества факторов. Сила сдавления, необходимая для активации латентной ТТ и провоцирования клинического болевого синдрома, зависит от степени тренированности пораженной мышцы; чем более она вынослива к физическим упражнениям, тем ниже восприимчивость ее ТТ к активирующим влияниям. На раздражимость ТТ оказывают влияние провоцирующие факторы (см. главу 4).

Латентные ТТ могут активироваться при длительном нахождении мышцы в сокращенном состоянии, например во время сна; при охлаждении мышцы (не при сквозняках), особенно если она утомлена или

находится в состоянии ригидности после физической нагрузки; во время или после вирусного заболевания.

Резкое и необычное сокращение мышцы, содержащей латентную ТТ, по- видимому, активирует эту ТТ.

6. Продолжительность признаков и симптомов активности миофасциальных ТТ. После травмы большинство травмированных тканей заживает, а мышцы “обучаются” избегать боли. Активные ТТ развивают способность ограничивать движения своей мышцы. В результате развивается хроническая мышечная боль, ригидность и дисфункция.

При соответствующем покое и при отсутствии провоцирующих факторов активные ТТ могут спонтанно перейти в латентное состояние. Болевой синдром исчезает, однако случайная реактивация ТТ даже через несколько лет вызывает у больного уже знакомую ему боль.

Постоянная активность ТТ, не поддающаяся адекватному лечению, дает основания считать, что заболевание из фазы нервно-мышечной дисфункции перешло в дистрофическую фазу.

7. В некоторых случаях можно выделить и другие феномены (не болевые), вызванные активностью миофасциальных ТТ. Вегетативные о сложнения

24

включают локальный спазм сосудов [270], потливость, слезотечение, насморк, слюнотечение и пиломоторную активность. Проприоцептивные расстройства, вызванные активностью ТТ, включают нарушение равновесия, головокружение, звон в ушах и нарушение восприятия веса предметов, находящихся в руках.

Мотонейроны, иннервирующие мышцы в зоне отраженной боли, имеют повышенную возбудимость, характерную для них при снижении пороговой чувствительности [270]. Клинический пример представлен в разделе 4 главы 38.

Многие феномены указывают на нарушение моторной координации под влиянием активных ТТ. Так, ахиллов рефлекс может быть восстановлен после инактивации ТТ в камбаловидной мышце. Синдром согнутого колена, вызванный активностью ТТ в медиальной широкой мышце бедра, по-видимому, возникает в результате вытормаживания функции четырехглавой мышцы бедра. У больных с дисфункцией ВЧС и болевой иррадиацией на электромиограмме (ЭМГ) выявляется дискоординация активности жевательных мышц [199]. Боль, вызванная ишемией мышцы, приводит к серьезному нарушению почерка, тогда как эквивалентная ишемия без боли не нарушает почерка [75].

ТТ могут вызывать дисфункцию мышц, находящихся на значительном расстоянии от них. Так, инактивация ТТ, которые вызывают болезненность и ограниченность функции мышц ног, может способствовать увеличению циркуляции челюстей на 30—40%, если их подвижность была ограничена ТТ, находящимися в жевательных мышцах.

Сдавление ТТ при положении лежа часто является причиной нарушения сна. С другой стороны, сама бессонница может усиливать боль и ригидность мышц, находящихся под влиянием ТТ [177].

8. Миофасциальные триггерные точки вызывают ригидность и слабость пораженных мышц. Миофасциальная ригидность мышцы обычно проявляется после некоторого периода ее неактивного состояния, особенно после сна или после нахождения в положении сидя в течение продолжительного отрезка времени.

Пораженная миофасциальными ТТ мышца при максимальном ее сократительном напряжении не достигает нормального усилия. Слабость мышцы вызвана центральным торможением, сформированным для защиты ее от такой степени сокращения, при которой возникает боль. Часто не осознавая этого, больные переносят нагрузку с больной мышцы на другие. Слабость пораженной мышцы не приводит к ее атрофии.

Результаты осмотра больного

1.При наличии активных ТТ в мышце ее активное или пассивное растяжение вызывает усиление боли [157]. Появление боли во время растяжения мышцы сопровождается ЭМГ-активностью (защитный спазм),

которая усиливает напряжение мышечных волокон и увеличивает ее болезненность при дальнейшем растяжении. Спазм блокирует дальнейшее растяжение мышцы, если не предприняты терапевтические меры по вытормаживанию этого ответа.

2.Движение, связанное с растяжением пораженной мышцы, ограничено. При попытке увеличить амплитуду этого движения появляется сильная боль.

3.Боль усиливается при преодолении сокращающейся мышцей силы внешнего физического воздействия [157]. Этот эффект ТТ наиболее выражен в том случае, если перед силовым сокращением мышца была в пассивном сокращенном состоянии.

4.Максимальная сократительная сила пораженной мышцы ослаблена. Слабость мышцы может быть выявлена с помощью обычного силомера. Она

25

не связана с атрофией мышцы или болью, которая появляется только при максимальных сократительных усилиях.

5.В зоне отраженной от миофасциальных точек боли наблюдаются глубокая болезненность и нарушение чувствительности.

6.Иногда в зоне отраженной боли возникают расстройства несенсорных функций, такие как усиленная вазомоторная активность (побледнение при

стимуляции миофасциальных ТТ с последующей гиперемией после прекращения стимуляции), слезотечение и насморк, потливость и гусиная кожа [262]. Отмечается также усиление активности мотонейронов, иннервирующих мышцы, находящиеся в зоне отраженной боли [270].

7.При пальпации выявляется напряженность мышечных волокон, находящихся в непосредственной близости от ТТ. Эти пальпируемые уплотнения, имеющие в литературе самые разные названия [139, 144, 151], часто сразу же исчезают после эффективного лечения ТТ.

8.Триггерная точка при пальпации ощущается как четко ограниченная область с острой болезненностью, которая значительно менее выражена в нескольких миллиметрах от границы этой точки.

9.Нажатие пальцем на активную ТТ обычно вызывает “симптом прыжка” [104, 135, 139].

10.Щипковая пальпация вызывает локальный судорожный ответ.

Наиболее легко этот ответ можно получить у пораженных поверхностных мышц. Иногда подобный ответ отмечается у мышц с латентными ТТ. Наиболее демонстративные ответы возникают у таких мышц, как грудиноключично-сосцевидная, большая грудная, дельтовидная, широчайшая мышца спины, разгибатель 3-го пальца, плечелучевая, медиальная широкая мышца бедра и большая ягодичная мышца. Электромиографические исследования показали, что в судорожный ответ вовлечена ограниченная группа мышечных волокон, которые находятся в зоне уплотненного (тугого) тяжа [57, 228].

11.Умеренное непрерывное давление на довольно раздражимую ТТ вызывает или усиливает боль в зоне отраженной боли. Если ТТ достаточно активна, чтобы вызвать боль в покое, сильное сдавление ее вызывает отраженную боль в специфических для данной ТТ зонах. Паттерн

отраженной боли возникает также в ответ на пенетрацию ТТ инъекционной иглой. Однако если ТТ спонтанно вызывает сильную отраженную боль, т. е. когда она максимально активна, дополнительное сдавление ее не усиливает эту боль.

12.У некоторых больных кожа проявляет выраженный дермографизм [73, 139] или признаки панникулита. Наиболее легко эти феномены выявляются в верхней грудной области и пояснично-крестцовой области спины. Панникулит определяется по положительной пробе катания кожи [161] (см. раздел 8 главы 3).

Результаты лабораторных исследований

1. Обычные лабораторные пробы не выявляют каких либо отклонений, связанных с наличием миофасциальных ТТ. Реакция оседания эритроцитов находится в пределах 6—12, количество форменных элементов крови не изменено, содержание мышечных ферментов в ее сыворотке, кроме изофермента лактатдегидрогеназы (ЛДГ), также не отклоняется от нормы. Однако, как показано в главе 4, с помощью лабораторных исследований выявляется большое количество предрасполагающих факторов. Рентгенография, специальная съемка мягких тканей и компьютерная

26

томография не выявили каких-либо признаков, обусловленных действием миофасциальных ТТ. Возможно, что ситуация изменится с появлением более совершенной изобразительной техники.

2.Электромиографическое обследование пораженной мышцы в покое не выявляет патологии. Наш клинический опыт и данные некоторых авторов [139] показывают, что у напряженных мышечных волокон, связанных с миофасциальными ТТ, отсутствует ЭМГ покоя. Awad [11] и Arroyo [10] обнаружили увеличенное количество полифазных потенциалов в мышце, пораженной триггерными точками. Однако авторы не посчитали количества

полифазных потенциалов и не сопоставили с количеством потенциалов в здоровых мышцах у одного и того же больного. Иногда при регистрации ЭМГ электродная игла прокалывает или касается ТТ, что приводит к возникновению локального судорожного ответа, который хорошо пальпируется и наблюдается визуально. На ЭМГ отмечаются нормальные потенциалы.

3.В мышце с ТТ может вторично развиться спонтанная активность моторной единицы, если эта мышца лежит в зоне отраженной боли от ТТ другой мышцы [270]. Иногда в мышце развивается защитный спазм, позволяющий снять вызванную ТТ напряженность соседней (параллельной) мышцы, входящей в ту же миотатическую единицу [368].

4.Как было показано [115] концентрация ферментов в сыворотке крови у таких больных находится в пределах нормы. Исключение составляет изофермент ЛДГ. Концентрация его фракций ЛД1 и ЛД2 в сыворотке снижена, а фракций ЛД3, ЛД4 и ЛД5 — повышена. Прямо противоположное

соотношение изменений концентраций этих фракций обнаружено в ткани пораженной мышцы. Однако следует отметить, что эти данные еще недостаточно проверены.

5.При термографическом исследовании кожи над активными ТТ выявляется зона (диаметр 5—10 см) с повышенной температурой [67]. Однако в более ранних публикациях некоторые авторы отмечают, что температура кожи вблизи хронических мышечных узелков снижена [136, 212].

6.Кожная проводимость над триггерными точками может быть увеличена [242].

Предрасполагающие факторы

Во многих случаях исход лечения миофасциального болевого синдрома зависит от выявления и устранения одного или нескольких предрасполагающих факторов (см. главу 4). Эти факторы способствуют формированию новых ТТ и усиливают раздражимость существующих ТТ, препятствуя тем самым лечению.

Эффективность локальной терапии

Одной из важных клинических характеристик ТТ является их подверженность лечебным процедурам.

1.Часто при определенном лечении миофасциальной ТТ локальная болезненность, отраженная боль и локальный судорожный ответ тотчас же исчезают и подвижность мышцы возвращается к своей норме. Однако, если

больной страдал миофасциальным синдромом в течение длительного времени (месяцы или годы), то напряженность пальпируемых тяжей исчезает не сразу и требует специального лечения. Неполное восстановление нормальной полной длины мышцы обычно означает неполное снятие отраженной боли от ее ТТ.

2.Горячие компрессы, наложенные на несколько минут на мышцу, сразу же после локального лечения (растяжение, анестезия охлаждением или локальная инъекция), обычно способствуют увеличению подвижности. Кроме того, эти

27

компрессы в значительной степени снижают болезненность мышцы, возникающей после специальной миофасциальной терапии.

3. Восстановление полной подвижности мышц после завершения курса лечения, как правило, указывает на долгосрочное излечение. Если после проведенного курса лечения пациент будет продолжать “щадить” вылеченные мышцы и ограничивать их подвижность, то возможен рецидив активности ТТ и болевых проявлений.

Часто встречающиеся заблуждения

Нередко можно встретить неправильное толкование природы и проявления действия миофасциальных ТТ. К ним можно отнести нижеперечисленные заблуждения.

1.Боль от миофасциальных ТТ имеет исключительно психогенное происхождение. Неправильное выделение признаков и симптомов миофасциальных ТТ, а также наличие нормальных показателей лабораторных

и рентгенологических исследований привели многих врачей к ошибочному заключению о том, что в основе заболевания нет органических изменений и симптомы носят психогенный характер.

2.Миофасциальный болевой синдром излечивается спонтанно. В лучшем случае активные ТТ замолкают и превращаются в латентные ТТ, которые даже при обычной нагрузке могут снова стать активными.

3.Миофасциальная боль является слабой и ее не следует принимать всерьез. Пловец может утонуть от мышечной судороги, вызванной миофасциальной ТТ Некоторых больных миофасциальная боль довела до самоубийства. Миофасциальными болями страдает большинство людей. Спинные

миофасциальные боли часто являются причиной нетрудоспособности рабочих промышленных предприятий.

28

В. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Дифференциальный диагноз миофасциального болевого синдрома, вызванного ТТ, локализованными в конкретной мышце, приводится в главах, посвященных отдельным мышцам. В настоящем разделе приводится список критериев для определения миофасциальных ТТ, рассматриваются другие виды ТТ, а также описаны другие причины возникновения мышечных болей.

Миофасциальные триггерные точки

Для диагностирования активной миофасциальной ТТ необходимо выяснить:

1.Историю возникновения боли — появилась ли она внезапно после

резкой физической перегрузки или боль постепенно нарастала при ежедневной физической работе;

2.Характер распределения боли, отраженной от миофасциальных ТТ (болевой паттерн);

3.Наличие слабости пораженной мышцы и степени ограниченности движения, требующего растяжения ее;

4.Наличие плотного пальпируемого тяжа в пораженной мышце;

5.Наличие острой, локальной болезненности при надавливании пальцем на уплотненные мышечные волокна;

6.Наличие локального судорожного ответа, вызванного щипковой пальпацией или прокалыванием иглой болезненной точки (ТТ);

7.Воспроизводимость боли при сдавлении или проколе болезненной точки (ТТ);

8.Устраняемость симптомов при специальном лечении пораженных мышц.

Нахождение болезненного участка существенно для постановки диагноза, но не играет определяющей роли. Локальный судорожный ответ и воспроизводимость боли (пункты 6 и 7) характерны только для миофасциальной ТТ и поэтому имеют важное диагностическое значение. Чем больше вышеотмеченных пунктов выяснено, тем более определенно можно ставить диагноз. В истории болезни он может быть записан как миофасцит определенной мышцы.

Немиофасциальные триггерные точки

Кожные и рубцовые триггерные точки. При обследовании методом пощипывания кожи 30 здоровых молодых людей Sinclar [233] обнаружил у 8 из них четко ограниченные ТТ. Боль, отраженная от кожных ТТ в соседние или отдаленные участки кожи, проявлялась в видь умеренного жжения в ограниченной зоне. Стимуляция ТТ приводила к изменению ощущения в зоне отраженной боли — появлялась глубокая болезненность или изменялась чувствительность.

В своей работе Frommer и Gellman [276] также сообщили, что кожные ТТ отражают боль или онемение в соседние или отдаленные участки кожи. Все эти симптомы исчезали после нескольких подкожных инъекций в ТТ.

Следует отметить, что болевой паттерн, иррадиирующий от кожной ТТ, непостоянен в отличие от болевого паттерна, исходящего от миофасциальной ТТ. Ни в вышеописанных работах, ни в нашей практике не было обнаружено какой- либо связи между болевым паттерном, отраженным кожной ТТ, и болевым паттерном, характерным для миофасциальных ТТ мышцы, лежащей под пораженным участком кожи.

29

Боль в виде жжения или резких быстропроходящих покалываний характерна для ТТ, формирующихся в кожных рубцах. Эти ТТ могут быть инактивированы при подкожной инъекции 0,5% раствора новокаина или при многократной поверхностной анестезии этого участка. В период молчания рубцовые ТТ эффективно излечиваются инъекциями в них стероидов. Boure [30] предлагает лечить рубцовые ТТ инъекциями ацетонида триамцинолона и лидокаина.

Фасциальные и лигаментные триггерные точки. Помимо фасций и мышечных сухожилий, ТТ могут формироваться в суставных сумках и в связках. Kellgren [124] показал экспериментально, что при инъекции 0,1 мл 6%

физиологического раствора в перимизий средней ягодичной мышцы отраженная боль возникает несколькими сантиметрами дистальнее; при такой же инъекции в

сухожилие передней большеберцовой мышцы отраженная боль появляется на медиальной стороне лодыжки и стопы.

По данным Travell [262] острое растяжение связок голеностопного сустава сопровождается образованием в суставной сумке четырех ТТ, которые отражают боль в щиколотки и ступню. Миофасциальные ТТ, формирующиеся после острого растяжения связок коленного, голеностопного, лучезапястного и пястно- фалангового суставов и сустава большого пальца, отражают боль после первой инъекции в них физиологического раствора; последующие же инъекции постепенно ослабляют эту боль [261, 272].

Лигаментные ТТ, возникающие при переломе или растяжении, исчезают после 5— 6 инъекций локального анестетика, что является, как считает Leriche [149], диагностическим показателем для этих ТТ. В своей работе Gorrell [91] рассмотрел

анатомию связок голеностопного сустава и описал технику определения и лечения лигаментных ТТ в этом суставе анестетиками локального действия.

В своем кратком обзоре по лигаментным ТТ Kraus [142] отмечал, что они легко доступны для инъекций, которые, как правило, моментально снимают боль, но сопровождаются постинъекционной болезненностью, длящейся до 10 дней. Hackett [108] описал паттерны отраженной боли от подвздошно-поясничных, крестцово-подвздошных, крестцово-остистых и крестцово-бугорной связок. Для

лечения ТТ в этих связках он рекомендовал инъецировать в них склерозирующие средства. Dittrich [58] обнаружил ТТ в апоневрозе широчайшей мышцы спины (в месте соединения его с пояснично-спинной фасцией), причем эти ТТ отражали боль в область плеча. У 98 больных, обратившихся с жалобами на боли в области внутренней поверхности колена, источником этой боли были ТТ в сухожилии полуперепончатой мышцы [287]. Боль возникала при локальном сдавлении или напряжении этого сухожилия и снималась при инъекции в область ТТ 2% раствора лидокаина с триамцинолоном.

Триггерные области были недавно обнаружены в тазовых связках — крестцово- подвздошных, крестцово-остистой и крестцово-бугорной [56].

Надкостничные триггерные точки. Инъекция гипертонического физиологического раствора в надкостницу также вызывает отраженную боль [126]. В специальных экспериментах [120] было показано, что болевая стимуляция надкостницы (царапание иглой, инъекции 6% солевого раствора, сильное сдавление) вызывает сильную отраженную боль, которая иногда иррадиирует на значительные расстояния. В области отраженной боли, как и при миофасциальных ТТ, отмечается болезненность мышц и костных выступов.

Повторные стимуляции одной и той же точки в надкостнице или в месте прикрепления связки постоянно сопровождаются иррадиацией боли в одну и ту же область, однако степень распространения этой боли зависит от интенсивности стимула. К сожалению, авторы ничего не сообщают о какой-либо специфичности

30

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/