4 курс / Лучевая диагностика / Лучшие_практики_лучевой_и_инструментальной_диагностики

началом сканирования попросите пациента сделать небольшой вдох и задержать дыхание. При выполнении многофазных исследований, таких как трехфазное исследование печени и поджелудочной железы, проинструктируйте пациента о необходимости также делать небольшой вдох на каждой фазе сканирования.

Позиционирование пациента.

1. Укладываем пациента на спину, головой в гентри. Под колени можно положить валик, чтобы расслабить мышцы спины (рис. 28−29).

Рисунок 28 – Разметка на брюшную полость, вид сверху

Рисунок 29 – Разметка на брюшную полость, вид сбоку

2.Просим закрыть глаза на время разметки лазерами.

3.Размечаем лучи лазера, чтобы горизонтальная линия проходила по средней линии тела, а перпендикулярная линия проходила крайнюю границу зоны интереса.

4.Информируем пациента о том, что будут голосовые команды и просим во время исследования не двигаться.

60

…– • ’ • •’•• • •

•˜ ” ’ (…ƒ• •˜ ” ’ )

Показания: скрининг, абсцесс, дивертикулит.

Параметры протокола: описаны в таблице 49.

Таблица 49 – Протокол МСКТ органов брюшной полости

…– • ’ • •’•• • • •˜ ” ’

(…ƒ• •˜ ” ’ )

Показания: абсцесс, дивертикулит.

Параметры протокола: описаны в таблице 50.

Таблица 50 – Протокол МСКТ органов брюшной полости и таза

Рекомендовано к изучению разделом по лучевой диагностике сайта https://meduniver.com/

Продолжение таблицы 50

Комментарии: скорость введения контрастного препарата 3−5 мл/c. Примечание к протоколу: толщина среза реконструкций 2,5 мм.

ˆ “

Аппендицит – в стандартном случае контраст должен вводиться не перорально, а внутривенно. В педиатрической практике учитывайте возможность также перорального введения контрастного вещества. У пациентов с симптомами, проявляющимися более 48−72 ч (осложнения высокой степени), с другими осложнениями основного заболевания (воспаление кишечника, ВИЧ, послеродовое состояние и т.д.) в/в введение контраста осуществляется сразу.

Дивертикулит – в стандартном случае контраст должен вводиться не перорально, а внутривенно. В соответствии с текущими руководящими принципами в экстренных случаях допускается в/в введение контраста, если бесконтрастное исследование создает необходимость сделать сканирование повторно.

– ’ ˜

Если есть подозрение на острое желудочно-кишечное кровотечение, ишемию кишечника, кишечную непроходимость или перфорацию – проводить исследование нужно только с в/в контрастированием. Пероральный контраст может скрыть в просвете кишечника внутрипросветные кровотечения и скрытые нарушения при усилении стенок кишечника.

62

В случаях известной обструкции, как правило, это касается пациентов из стационара, экстренных больных, больных со спаечной послеоперационной непроходимостью, когда стоит вопрос о повторной операции и т.д., иногда вводят контраст перорально для оценки скорости прохождения контраста в область обструкции. Такие пациенты должны проходить длительную подготовку перед пероральным введением контраста.

Внутриматочный рак/рак шейки матки – пациенты с известным диагнозом проходят исследование с целью первичной диагностики или оценки динамики заболевания. Вводят 60−120 мл контрастного препарата через катетер во влагалище перед сканированием.

…– • ’ • •’•• • • –“ ” ,

•˜ ” ’

(…ƒ• –“ ” , •˜ ” ’ )

Показания: панкреатит, цирроз печени, язвенный колит, болезнь Крона, рак толстого кишечника, печени, почек, поджелудочной железы и мочевого пузыря, а также лимфома; камни почек и мочевого пузыря; аневризма брюшной аорты и другие заболевания артерий и вен, например, тромбы и ненормальные сужения, известные также как стенозы сосудов.

Параметры протокола: описаны в таблице 51.

Таблица 51 – Протокол МСКТ органов грудной клетки, брюшной полости и таза

63

Рекомендовано к изучению разделом по лучевой диагностике сайта https://meduniver.com/

Продолжение таблицы 51

Комментарии: во время сканирования просите пациента задержать дыхание.

Примечание к протоколу: описано в таблице 52.

Таблица 52 – Примечание к протоколу МСКТ органов грудной клетки, брюшной полости и таза

Острый панкреатит.

При исследовании панкреатита руководствуйтесь стандартным алгоритмом исследования брюшной полости. КТ без контраста следует выполнять только при подозрении на кровоизлияние поджелудочной железы.

Контраст:

–в качестве перорального контраста – вода без учета 1 л жидкости, которую больной выпивает по прибытии в отделение. Достигается растяжение

двенадцатиперстной кишки, соответственно и ее контрастирование;

–125 мл в/в вещества «Оптирей» 320, 4−5 мл/с.

…– • ’ • •’•• • •

•˜ ” ’ (…ƒ• •˜ ” ’ )

Показания: ретроперитониальное кровотечение.

Параметры протокола: описаны в таблице 53.

64

Таблица 53 – Протокол МСКТ брюшной полости

Комментарии: нативное исследование без введения контрастного препарата. Скорость введения контрастного препарата − 4−5 мл/с. Во время сканирования просим пациента задержать дыхание.

Примечание к протоколу: при подозрении на спонтанное кровотечение вследствие приема антикоагулянтов введение контрастного вещества не требуется. В/в введение контрастного вещества потребуется для обнаружения сосудистой транссудации в результате недавнего вмешательства (катетеризация сердца, биопсия и т.д.) или травмы.

…– • ’ • •’•• • • ’ (…ƒ• ’ )

Показания: новообразование почек, стеноз почечных артерий.

Параметры протокола: описаны в таблице 54.

65

Рекомендовано к изучению разделом по лучевой диагностике сайта https://meduniver.com/

Таблица 54 – Протокол МСКТ почек

Острый пиелонефрит.

При подозрении на пиелонефрит используйте стандартный алгоритм исследования брюшной полости с задержкой 4−5 мин.

Почечный абсцесс.

То же самое, что и новообразование почек. «Бесконтрастный» этап сканирования важен для оценки пороговых значений аттенуации для дифференциации абсцессов (не усилять больше HU) и фокального пиелонефрита (усилить в/в контрастирование, HU не больше, чем для паренхимы).

Почечные камни.

Мочевой пузырь должен быть наполнен, в первую очередь, для оценки мочеточниково-пузырного соустья. Контраст не пероральный, при старте контраст НЕ ВВОДИТЬ. Если необходимо в/в контрастирование, время зависит от причины введения вещества:

–3−4 мл/с на 125 мл (Оптирей 320);

–80 с задержки, 5 мм, область – правое диафрагмальное пространство – симфиз – для случайной патологии органов брюшной полости;

–задержка – 6 мин и более, 5 мм, область – правое диафрагмальное пространство через симфиз для делиниации мочеточников.

Общие рекомендации.

–Большая часть камней мочеточника сосредотачивается в мочеточни- ко-пузырном соустье. Ищите мочеточниковые камни и их вторичные признаки (гидронефроз, волокнистость рисунка около почечной и околомочеточниковой жировой ткани за счет ее отечности от блокировки оттока мочи с соответственной стороны мочевым камнем в лоханке или самом мочеточнике, с трофическими нарушениями мочевыводящих путей).

66

–Ищите другие формы патологии со стороны поджелудочной железы, аппендикса, дивертикулит, трубно-яичниковый абсцесс и т.д.

–У больных СПИДом, принимающих ингибиторы протеазы (индиновир), камни могут «не контрастироваться».

–При флеболите и других камнеобразных структурах нужно сделать ретроспективную реконструкцию – 2,5 мм данной области исследования.

–Чтобы определить, находится ли камень у мочеточнико-пузырного соустья в мочевом пузыре или отверстии мочеточника, отсканируйте эту область в позиции лежа на животе.

Мочеточнико-тазовое сочленение / пересаживание почки.

Контраст:

–не пероральный;

–125 мл вещества «Оптирей» 320, 3−4 мл/с. Метод сканирования:

–первоначальный этап, сканирование перед введением контрастного вещества: 5 мм, RS = 0,8; область – сканирование почек сверху вниз. На данном уровне исследования изображения должны быть проанализированы, т.к. при обнаружении гидронефроза почки у донора может потребоваться визуализация оставшейся части брюшной полости и таза для исключения камней;

–артериальная фаза: быстрая подготовка области сканирования аорты, плотность – до 100 ед. HU, 2,5 мм; RS (скорость вращения) – 0,7; 1,25 мм – толщина среза для реконструкций, от верхнего полюса почек до области бифуркации подвздошной кости;

–отсроченная фаза: задержка – 7−10 мин;

–для доноров: выполняйте топограмму для оценки собирающей системы, при возникновении вопросов – придерживайтесь тех же общих рекомендаций, что и при сканировании мочеточнико-тазового сочленения.

…– • ’ • •’•• • • – – • (…ƒ•-– • )

Показания: гематурия, уротелиальное злокачественное новообразование или подозрение на него. В начале исследования пациенту должен быть установлен катетер Фоллея, необходимо состояние умеренного растяжения мочевого пузыря (не отпускайте пациента в туалет перед сканированием).

Параметры протокола: описаны в таблице 55.

67

Рекомендовано к изучению разделом по лучевой диагностике сайта https://meduniver.com/

Таблица 55 – Протокол МСКТ-урография

Комментарии: нет.

Примечание к протоколу: после первоначального сканирования без введения контрастного вещества исключите камни и обструкцию. Если камни визуализируются у больного в возрасте младше 50 лет, свяжитесь с врачом-рент- генологом и уточните: возможно, пациенту не требуется в/в контрастирование.

Вслучае обструкции рассмотрите вопрос о том, чтобы увеличить задержку.

…– • ’ • •’•• • • ’ (…ƒ• ’ )

Показания: первичная диагностика гепатоцеллюрной карциномы, хронические заболевания почек, церроз.

Параметры протокола: описаны в таблице 56.

Таблица 56 – Протокол МСКТ печени

68

Продолжение таблицы 56

Комментарии: данный вид исследования проводят с целью первичной диагностики или оценки динамики гепатоцеллюлярной карциномы у пациентов с хроническими заболеваниями печени/циррозом; с целью оценки динамики состояния после химиотерапии злокачественного новообразования печени (первичного или метастатического); после трансплантации печени.

Примечание к протоколу: сканирование аорты в артериальной фазе – «SMART PREP» – от 170 ед. HU (обычная задержка – 30 с). В этом случае идеально достигается контрастирование печеночной артерии с минимальным количеством контраста в воротной вене (таблица 57).

Таблица 57 – Примечание к протоколу МСКТ печени

Проведение сканирования в 2 фазы.

Данный вид исследования проводится для дальнейшей характеристики известных повреждений печени или при подозрении на них, однако, не с целью анализа хронического заболевания – цирроза, а с целью исключения метастатических образований, в частности – гиперваскулярных метастазов, возникающих при злокачественных новообразованиях груди, почек, меланомах, нейроэндокринных, гастроинтестинальных стромальных опухолях, саркомах щитовидной железы, тестикулярных саркомах.

В последнее время все больше больных раком, имеющих нон-гиперваску- лярные метастазы (например, рак толстой кишки), проходят трехфазовые исследования. В случае лимфом на ранних стадиях, тестикулярного рака (рак яичек) у пациентов в возрасте <40 лет необходимо руководствоваться стандартным алгоритмом исследования брюшной полости с задержками.

Учитывайте 10−15 минутную задержку при сканировании печени больных с ранее неоднозначными показателями гемангиомы или с упоминанием холангиокарциномы.

69

Рекомендовано к изучению разделом по лучевой диагностике сайта https://meduniver.com/