4 курс / Лучевая диагностика / Укладки,
.pdf
184 |
УКЛАДКИ |
Рис. 166. Пневмоэнцефалограмма в носолобной проекции.
Газом контрастировать центральные и задние отделы боковых желудочков. Асимметричная внутренняя сообщающаяся водянка головного мозга.
Рис. 167. Пневмоэнцефалограмма в боковой проекции.
Кисгозный арахноидит. Подпаутинные пространства частично облитерированы. Местами на фоне расширенных и деформированных борозд имеются мелкие кистевидные скопления газа.
проекции занимает строго симметричное положение по отношению к срединной линии.
На пневмоэнцефалограмме в боковой проекции (рис. 162, в) виден боковой желудочек вышележащей стороны. Так, на левом боковом снимке оказывается контрастированным правый боковой желудочек, а на правом снимке — левый боковой желудочек. Хорошо видны передний рог,
medwedi.ru
ГОЛОВА |
185 |
тело или центральная часть бокового желудочка, область желудочкового треугольника, задний и височный рог. Определяются III желудочек, сильвиев водопровод и IV желудочек. Щели подпаутинных пространств также имеют вид тонких полосок просветления, но их изображение суммируется с правой и левой стороны.
На прицельных снимках переднего и заднего рога (рис. 163, а, б) контрастированы соответствующие отделы одного или обоих желудочков, всегда определяется горизонтальный уровень оставшегося ликвора.
При патологических процессах в веществе мозга или в его оболочках на пневмоэнцефалограммах определяются изменения со стороны желудочков и подпаутинных пространств. Так, при наличии объемного процесса в полости черепа (опухоль, киста, гематома) в связи со сдавлением и смещением головного мозга меняется и топография желудочковой системы: происходит смещение соответствующих отделов системы в противоположную сторону (рис. 164).
При рубцовых процессах, возникающих в результате перенесенных травм, наоборот, желудочки смещаются в сторону патологического процесса в результате тяги рубца (рис. 165). На пневмоэнцефалограмме хорошо видно расширение желудочков при внутренней водянке. Часто, особенно после закрытых травм головного мозга, наблюдается асимметричная водянка с преимущественным расширением одного из боковых желудочков (рис. 166).
После воспалительных процессов и травм нередко возникают слипчивые изменения в оболочках. В таких случаях на каком-либо участке, а иногда и на всей выпуклой поверхности одного или обоих полушарий мозга щели подпаутинных пространств облитерируются и перестают быть видимыми на снимках. Нередко одновременно развиваются гнездные атрофические процессы в коре головного мозга и возникает множество кист. Такие изменения носят название кистозного арахноидита (рис. 167).
СУБОКЦИПИТАЛЬНАЯ
ПНЕВМОЭНЦЕФАЛОГРАФИЯ
#Назначение исследования. Исследование производят в тех случаях, когда в связи с резким повышением внутричерепного давления люмбальное введение газа противопоказано.
#Методика исследования. Производят субокципитальную пункцию, извлекают небольшое количество спинномозговой жидкости и вводят 20—30 мл воздуха или кислорода. Снимки выполняют, руководствуясь теми же правилами, что и при люмбальной пневмоэнцефалографии. Обычно ограничиваются снимками в горизонтальном положении больного.
#Информативность исследования. Исследование высокоинформативно для оценки положения, формы и размеров всех отделов системы желудочков головного мозга. Субарахноидальные пространства при данном способе введения газа не заполняются, и судить об их состоянии не представляется возможным.
ВЁНТРИКУЛОГРАФИЯ
в Назначение исследования. Исследование производят при подозрении на объемный процесс в полости черепа с резким повышением внутричерепного давления, когда люмбальный способ введения газа противопоказан. Вентрикулографию производят при окклюзии на разных уровнях
УКЛАДКИ
Рис. 168. Электрорентгеновентрикулограмма, выполненная в боковой проекции.
Фрезевое отверстие в верхнем отделе теменной кости. Газом контрастированы все отделы системы желудочков головного мозга.
системы желудочков головного мозга, когда при люмбальном способе введения газа желудочки не заполняются.
• Методика исследования. Накладывают фрезевое отверстие соответственно переднему или заднему рогу бокового желудочка, через которое производят пункцию желудочка. Извлекают небольшое количество спинномозговой жидкости и вводят газ. Больного перевозят на каталке из операционной в рентгенологический кабинет, укладывают на снимочный стол и производят снимки по той же методике, что и при пневмоэнцефалографии.
• Информативность исследования такая же, как при субокципитальной пневмоэнцефалографии. Хорошо видны все отделы системы желудочков (рис. 168). При окклюзиях желудочковой системы вентрикулография является единственным способом, позволяющим контрастировать желудочки.
ПНЕВМОЭНЦЕФАЛОЦИСТЕРНОГРАФИЯ
« Назначение исследования. Исследование производят с целью определения степени роста опухоли гипофиза вверх.
• Методика исследования. Больного усаживают у стойки с отсеивающей решеткой или за экраном аппарата с таким расчетом, чтобы в процессе введения газа можно было произвести боковой снимок черепа. Голову больного максимально запрокидывают назад (рис. 169). Производят люмбальную пункцию, вводят 15—20 мл воздуха и сразу же делают снимок в этом же положении головы.
О Информативность исследования. При откинутой назад голове основная часть вводимого газа распределяется по основанию мозга и заполняет цистерны, расположенные над входом в турецкое седло. В норме газ виден непосредственно над диафрагмой седла (рис. 170). При опухолях гипофиза в случаях распространения их кверху околоселлярные цистерны сдавливаются и смещаются вверх, нижний контур заполненных газом цистерн окаймляет верхний полюс опухоли (рис. 171).
medwedi.ru
ГОЛОВА
Рис. 169. Положение больно- |
Рис. 170. Пневмоэнцефало- |
|||
го у стойки |
рентгеновского |
цистернограмма |
в норме, |
|
аппарата во |
время введения |
выполненная в |
положении |
|
газа и |
съемки контрастиро- |
больного, представленном на |
||
ванных |
супраселлярных цис- |
рис. 169. |
|
|
терн.
Рис. 171. Пневмоэнцефалоцистернограмма при опухоли гипофиза.
Супраселлярные цистерны смещены кверху и сдавлены. Газ в цистернах очерчивает верхний полюс опухоли.
188 |
УКЛАДКИ |
КОНТРАСТНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
СОСУДОВ ГОЛОВНОГО МОЗГА
Существуют два основных способа контрастирования сосудов головного мозга: введение контрастного вещества в общую сонную артерию или внутреннюю сонную артерию и введение контрастного вещества в позвоночную артерию. Выбор контрастируемого сосуда зависит от предполагаемой топографии патологического процесса в головном мозге.
КАРОТИДНАЯ АНГИОГРАФИЯ
# Назначение исследования. Исследование показано для диагностики заболеваний сосудов головного мозга и опухолей. В случаях черепно-мозго- вой травмы каротидную ангиографию производят с целью выявления оболочечных и внутримозговых гематом.
# Методика исследования. Ангиографическое исследование с получением серийных снимков артериальной и венозной фаз мозгового кровотока в двух взаимно перпендикулярных проекциях выполняют на специальных рентгенодиагностических аппаратах, снабженных двумя синхронно работающими рентгеновскими трубками и устройством для автоматической смены кассет (рис. 172). При серийной ангиографии за 8—10 с производят по 3—6 снимков в прямой и боковой проекциях. Одномоментные единичные ангиограммы могут быть выполнены на любом современном рентгенодиагностическом аппарате. Однако в таких случаях для получения двух снимков во взаимно перпендикулярных проекциях необходимо после соответствующих укладок больного 2 раза вводить контрастное вещество в сонную артерию. На этих двух снимках фиксируется только артериальная фаза кровотока.
Перед началом исследования после соответствующей премедикации больного укладывают на спину, срединную сагиттальную плоскость головы устанавливают строго перпендикулярно снимочному столу, подбородок слегка подтягивают к груди. Рентгеновскую трубку наклоняют в каудальном направлении на 10—15е, пучок рентгеновского излучения центрируют на область переносья. Производят пункцию общей сонной артерии. Подогретое до температуры тела контрастное вещество (урографин, уротраст, верографин, гипак) в количестве 8—10 мл вводят вручную с помощью шприца типа «Рекорд» либо специального шприца для ангиографии. Использование автоматического шприца предпочтительнее ручного введения, так как обеспечивает заданное время введения контрастного вещества и включения рентгеновского аппарата, а также исключает дополнительное облучение хирурга во время съемки. Время введения контрастного вещества обычно составляет 2—2,5 с.
Ангиограммы в боковой проекции при отсутствии сериографа выполняют в положении больного на спине горизонтально направленным пучком излучения, который центрируют на область проекции турецкого седла. Кассету при этом устанавливают вертикально. Для получения на снимке изображения крупных артериальных сосудов съемку выполняют в момент окончания введения контрастного вещества. Выдержка при этом должна быть максимально короткой.
# Информативность исследования. На каротидных ангиограммах в прямой и боковой проекциях (рис. 173, а, б), выполненных в артериальной фазе кровотока, хорошо видны внутренняя сонная артерия, ее сифон,
medwedi.ru
ГОЛОВА
Рис. 172. Рентгеновская аппаратуре для ангиографии головного мозга.
Положение больного во время исследования.
передняя и средняя мозговые артерии. Передняя мозговая артерия выявляется на ангиограмме в прямой проекции строго по средней линии; на ангиограмме в боковой проекции видна ее дуга, вначале направляющаяся вперед, а затем, постепенно истончаясь, распространяющаяся кзади. Средняя мозговая артерия на ангиограмме в прямой проекции видна латерально, непосредственно под внутренней костной пластинкой теменной и височной костей. На ангиограмме в боковой проекции виден ее веерообразный ход вверх с пересечением изображения ветвей передней мозговой артерии. На ангиограммах, выполненных в венозную фазу кровотока (рис. 173, в), определяются поверхностные и глубокие вены головного мозга и венозные синусы. На последней серийной ангиограмме обычно видна контрастированная яремная вена.
При объемных процессах в полости черепа (опухоли, кисты, гематомы) происходит смещение структур головного мозга, отдавливание их в противоположную по отношению к патологическому очагу сторону. Одновременно смещаются и магистральные сосуды — артерии и вены.
Наиболее информативной для диагностики объемных процессов является оценка смещения крупных артериальных сосудов и их ветвей, выяв-
190 |
УКЛАДКИ |
Рис. 173. Каротидные ангиограммы в артериальной {а, 6) и венозной (в) фазах мозгового кровотока в норме.
1— внутренняя сонная артерия; 2— сифон внутренней сонной артерии; 3— передняя мозговая артерия; 4— средняя мозговая артерия; 5— глубокие вены мозга; 6— поверхностные вены мозга; 7— венозные синусы.
medwedi.ru
ГОЛОВА |
191 |
Рис. 173. Продолжение.
Рис. 174. Правосторонняя каротидная ангиограмма в прямой проекции, выполненная в артериальной фазе кровотока.
Субдуральная гематома правой теменно-височной области. Передняя мозговая артерия смещена по отношению к срединной плоскости влево. Ветви средней мозговой артерии отдавлены от внутренней поверхности теменной и височной костей с образованием бессосудистой зоны.
ляемая на ангиограммах, произведенных в артериальной фазе кровотока. Вместе с тем при распознавании опухолей глубоких отделов мозга и подкорковых образований существенное значение приобретает оценка смещения глубоких вен мозга, выявляемых в венозную фазу кровотока. Так, например, при субдуральной гематоме в теменно-височной области типично смещение передней мозговой артерии по отношению к срединной линии в противоположную сторону и отдавливание ветвей средней мозговой артерии от внутренней поверхности костей черепа излившейся кровью с образованием бессосудистой зоны, что хорошо видно на ангиограмме в прямой проекции (рис. 174).
При опухолях мозга отмечается смещение артериальных стволов, типичное для различных локализаций новообразования (рис. 175). Однако
192 |
УКЛАДКИ |
Рис. 175. Левосторонняя каротидная ангиограмма в прямой проекции.
Опухоль левой височной доли. Средняя мозговая артерия резко смещена вверх и медиально.
Рис. 176. Каротидная ангиограмма в боковой проекции.
Опухоль базального отдела правой лобной доли. Передняя мозговая артерия приподнята и оттеснена кзади, Над дном передней черепной ямки видна собственная сосудистая сеть опухоли (стрелка).
medwedi.ru
ГОЛОВА |
193 |
Рис, 177. Каротидная ангиограмма в боковой проекции.
Артериальная аневризма передней соединительной артерии (стрелка).
Рис. 178. Каротидная ангиограммз в боковой проекции, выполненная в артериальной фазе кровотока.
Крупная артериовенозная аневризма левой теменной доли. Виден клубок уродливо измененных, расширенных сосудов. Контрастное вещество, минуя капилляры мозга, сразу же поступает в резко расширенные вены.
иногда даже при большом объеме опухоли на ангиограммах выявляются лишь незначительные отклонения в топографии сосудов, правильно оценить которые бывает очень трудно.
Ангиографическая диагностика опухолей головного мозга, помимо смещения сосудов, основывается еще на одном важном рентгенологическом симптоме — выявлении собственной сосудистой сети опухоли {рис. 176). Однако не каждая опухоль имеет развитую сеть сосудов, и не всегда эта сеть выявляется достаточно отчетливо.
Ангиография является единственной методикой, позволяющей уверенно диагностировать изменения сосудов головного мозга. Особенно большое практическое значение ангиография имеет при распознавании