6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Клиническая_геронтология_2009_№10_11_том_15

240/130 мм рт. ст., и больная была доставлена в больницу. Повышение АД отмечает с 25 лет, обычное АД в последнее время – 160/90–170/100 мм рт. ст., антигипертензивные средства принимает нерегулярно. При поступлении состояние средней тяжести, кожные покровы нормальной окраски, АД 220/120 мм рт. ст., частота сердечных сокращений – 88 ударов в минуту. Сознание ясное. В неврологическом статусе отмечается правосторонняя болевая и температурная гемигипестезия, менингеальных и других неврологических симптомов не наблюдается.

Клинический и биохимический анализы крови без отклонений от нормы. Электрокардиография: синусовая тахикардия, отклонение электрической оси сердца влево, нарушение внутрижелудочковой проводимости, гипертрофия левого желудочка. Рентгеноскопия грудной клетки: сердце увеличено влево, аорта уплотнена. Эхокардиография: клапанный аппарат без изменений, умеренная гипертрофия миокарда (толщина задней стенки левого желудоч- ка и межжелудочковой перегородки до 1,3 см), сердечный выброс не снижен (фракция выброса – 60%). Ультразвуковое дуплексное исследование сосудов шеи: в стенках сонных артерий имеются атеросклеротические уплотнения, суживающие минимально (до 25%) просвет сосудов; отмечается изгиб обеих внутренних сонных артерий со стенозом в месте изгиба. При компьютерной томографии головного мозга отмечатеся область пониженной плотности 22½28 мм в проекции белого вещества теменной доли левого полушария, что характерно для ишемического инсульта.

В период наблюдения в больнице АД постепенно стабилизировалось на уровне 150/90–160/100 мм рт. ст., уменьшились нарушения чувствительности в правой половине тела. Больная была выписана домой с диагнозом «Ишемический инсульт в бассейне левой средней мозговой артерии. Атеросклероз сосудов головного мозга. Артериальная гипертония».

Таким образом, у больной остро развилась неврологическая симптоматика (правосторонняя болевая и температурная гемигипестезия), при этом отмечено значительное повышение АД, что и послужило основанием для диагноза «гипертонический церебральный криз». Однако наличие стойких неврологических расстройств, изменения в головном мозге при компьютерной томографии позволили установить диагноз ишемического инсульта. Повышение АД в день госпитализации могло быть не только провоцирующим инсульт фактором, но и следствием стрессовой ситуации, связанной с заболеванием и госпитализацией, а также реакцией на ишемию головного мозга.

АД может повышаться в дебюте различных неврологических и соматических заболеваний. При острых заболеваниях подъем АД может быть обусловлен также стрессовой ситуацией, вызванной возникновением заболевания, экстренным обращением за медицинской помощью и госпитализацией. Несомненно, что в этих слу- чаях наиболее значительно повышается АД у больных с артериальной гипертонией.

Роль повышения АД в развитии головной боли, головокружения и других неврологических жалоб и расстройств нередко переоценивается. В связи с этим особенно важно обследование неврологами больных, госпитализируемых с диагнозом «гипертонический криз» и имеющих неврологические жалобы и расстройства. Неврологическое обследование позволяет диагностировать различные заболевания, протекающие под маской гипертонических кризов и выбрать правильную тактику лечения больных с церебральными жалобами на фоне повышенного АД, поскольку состояния, скрывающиеся под маской гипертонического церебрального криза, нуждаются в специфическом лечении. Например, если у больного с артериальной гипертонией диагностирована мигрень, то необходимо назна- чать не только гипотензивные препараты, но и лекарственные средства, купирующие приступ мигрени (анальгетики, триптаны).

В тех случаях, когда при повышении АД отмечаются очаговые неврологические симптомы, указывающие на поражение головного мозга, наиболее вероятно развитие острого нарушения мозгового кровообращения (инсульт или транзиторная ишемическая атака). При диагностике ишемического или геморрагического поражения головного мозга необходима экстренная госпитализация больного, тщательный контроль АД. Быстрое и значительное снижение АД при ишемическом и даже геморрагическом инсульте может ухудшить состояние больного и привести к нарастанию неврологического дефекта.

Другой тактики следует придерживаться, если повышение АД сопровождается только головной болью и другими церебральными жалобами, но при этом отсутствуют симптомы поражения головного мозга. Снижение АД приведет к нормализации мозговой гемодинамики и, следовательно, улучшит состояние больного. Тем не менее и у этих больных снижение АД до «нормальных» значений (120–130/80–90 мм рт. ст.) может привести к гипоперфузии мозга, посколь-

ку нижняя граница ауторегуляции мозгового кровотока у больных артериальной гипертонией смещена в сторону бо´льших значений АД.

ЛИТЕРАТУРА

1.Ганнушкина И.В., Лебедева Н.В. Гипертоническая энцефалопатия. М.: Медицина, 1987.

2.Дамулин И.В., Парфенов В.А., Скоромец А.А., Яхно Н.Н. Нарушения кровообращения в головном и спинном мозге. В кн.: Болезни нервной системы. Руководство для врачей. Под ред. Н.Н. Яхно. М.: Медицина, 2005. Т. 1. С. 231-302.

3.Парфенов В.А., Замерград М.В. Что скрывается за диагнозом гипертонический церебральный криз // Невролог. журн. 1998. ¹ 5. С. 29-33.

4.Фейгин В., Виберс Д., Браун Р. Инсульт: Клиническое руководство. М.: Бином, СПб.: Диалект. 2005.

5.Шмидт Е.В., Максудов Г.А. Классификация сосудистых поражений головного и спинного мозга // Журн. невропатол. и психиатр. 1971. ¹ 1. С. 3-12.

6.Amarenco P., Bogousslavsky J. et al. High-dose atorvastatin after stroke or transient ischemic attack // New Engl. J. Med. 2006. ¹ 355. Ð. 549-559.

7.Barnett H., Taylor D., Eliasziw M. et al. Benefit of carotid endarterectomy in patients with symptomatic moderate or severe stenosis // New Engl. J. Med. 1998.

¹339. Ð. 1415-1425.

8.Caplan L.R. Transient ischemic attack: definition and natural history // Curr. Atheroscler. Rep. 2006. ¹ 8. Ð. 276-280.

9.CAPRIE Streering Commitee. A randomised, blinded trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischemic events (CAPRIE) // Lancet. 1996. ¹ 348. Ð. 1329-1339.

10.Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients. Antithrombotic Trialists’ Collaboration // BMJ. 2002. ¹ 324. Ð. 71-86.

11.Coull A.J., Lovett J.K., Rothwell P.M. Population based study of early risk of stroke after transient ischaemic attack or minor stroke: implications for public education and organisation of services // BMJ. 2004. ¹ 328. Ð. 326-328.

12.Diener H.C., Cunha L., Forbes C. et al. European Stroke Prevention Study. 2. Dipyridamole and acetylsalicylic acid in the secondary prevention of stroke // J. Neurol. Sci. 1996. ¹ 143. Ð. 1-13.

13.Haas A.R., Marik P.E. Current diagnosis and management of hypertensive emergency // Semin. Dial. 2006.

¹19. Ð. 502-512.

14.Hackam D.G. Combining Multiple Approaches for the Secondary Prevention of Vascular Events After Stroke. A Quantitative Modeling Study // Stroke. 2007. ¹ 38. Ð. 1881-1885.

15.Johnston S.C., Gress D.R., Browner W.S., Sidney S. Short-term prognosis after emergency department diagnosis of TIA // JAMA. 2000. ¹ 284. Ð. 2901-2906.

16.Link A, Walenta K, Bohm M. Hypertensive emergencies // Internist (Berl). 2005. ¹ 46. Ð. 57-563.

17.Nagel S., Kohrmann M., Huttner H.B., Schwab S. Hypertensive encephalopathy: differential diagnosis of brain edema with midline shift // Nervenarzt. 2006. ¹ 77. Ð. 466-469.

18.Patrono Ñ., Bachmann F., Baigent C. et al. Expert consensus document on the use of antiplatelet agents. The task force on the use of antiplatelet agents in patients with atherosclerotic cardiovascular disease of the European society of cardiology // Eur. Heart J. 2004.

¹25. Ð. 166-181.

19.Post-stroke antihypertensive treatment study. A preliminary result. PATS Collaborating Group // Chin. Med. J. 1995. ¹ 108. Ð. 710-717.

20.PROGRESS Collaborative Group. Randomised trial of a perindopril-based blood-pressure-lowering regimen among 6105 individuals with previous stroke or transient ischaemic attack // Lancet. 2001. ¹ 358. Ð. 1033-1041.

21.Rothwell P.M., Howard S.C., Spence J.D., for the Carotide Endarterectomy Trialist's Collaboration. Relationship between Blood Pressure and Stroke Risk in Patients With Symptomatic Carotid Occlusive Disease // Stroke. 2003. ¹ 34. Ð. 2583-2592.

22.Rothwell P.M., Giles M.F., Chandratheva A. et al. Effect of urgent treatment of transient ischaemic attack and minor stroke on early recurrent stroke (EXPRESS study): a prospective population-based sequential comparison // Lancet. 2007. ¹ 370. Ð. 1432-1442.

23.Sacco R. L., Adams R., Albers G. et al. Guidelines for Prevention of Stroke in Patients With Ischemic Stroke or Transient Ischemic Attack: A Statement for Healthcare ProfessionalsFrom the American Heart Association/American Stroke Association Council on Stroke: Co-Sponsored by the Council on Cardiovascular Radiology and Intervention: The American Academy of Neurology affirms the value of this guideline // Stroke. 2006.

¹37. Ð. 577-617.

24.Schiff D., Lopes M.B. Neuropathological correlates of reversible posterior leukoencephalopathy // Neurocrit. Care. 2005. ¹ 2. Ð. 303-305.

25.Schneider J.P., Krohmer S., Gunther A., Zimmer C. Cerebral lesions in acute arterial hypertension: the characteristic MRI in hypertensive encephalopathy // Rofo. 2006, ¹ 178. Ð. 618–626.

26.Schrander J., Luders S., Kulschewski A. et al. Morbidity and mortality after stroke, eprosaran compared with netrendipine for secondary prevention (MOSES study) // Stroke. 2005. ¹ 36. Ð. 1218-1226.

27.Selvarajah R., Smith C.J., Hulme S. Prognosis in patients with transient ischaemic attack (TIA) and minor stroke attending TIA services in the North West of England: The NORTHSTAR Study // Journal of Neurol., Neurosur. and Psych. 2008. ¹ 79. Ð. 8-43.

28.Slama M., Modeliar S.S. Hypertension in the intensive care unit // Curr. Opin. Cardiol. 2006. ¹ 21. Ð. 279287.

29.Strandgaard S., Olesen T., Paulson O.B. in Handbook of Hypertension. Vol. 7, ed. by A. Zanchetli, R.C. Tarasi. Amsterdam. 1986. P. 253-279.

30.Touze E., Varenne O., Chatellier G. et al. Risk of myocardial infarction and vascular death after transient ischemic attack and ischemic stroke: a systematic review and metaanalysis // Stroke. 2005. ¹ 36. Ð. 2748-2755.

31.Tuncel M., Ram V.C. Hypertensive emergencies. Etiology and management // Amer. J. Cardiovasc. Drugs. 2003. ¹ 3. Ð. 21-31.

32.Vidt D.G. Emergency room management of hypertensive urgencies and emergencies // J. Clin. Hypertens. (Greenwich). 2001. ¹ 3. Ð. 58-164.

Поступила 02.09.2009

Дисциркуляторная энцефалопатия – это прогрессирующее диффузное поражение головного мозга, обусловленное хронической сосудистой мозговой недостаточностью и (или)

1 Селезнев Александр Николаевич, МГМСУ, д-р мед. наук, профессор кафедры нервных болезней лечебного факультета. Тел.: 949-91-65.

1Шелестина Наталья Валерьевна, МГМСУ, аспирантка кафедры нервных болезней лечебного факультета. Тел.: 8-926-277-89-78.

2Змиевской Григорий Николаевич, МГТУ им. Н.Э. Баумана, канд. техн. наук, доцент кафедры биомедицинских технологий. Тел.: 8-916-954-40-71.

повторным ишемическим инсультом с неврологическими, нейропсихологическими и (или) психическими проявлениями [10]. При этом нейропсихологические нарушения, включая когнитивные, проявляются наиболее рано и часто [1]. Существует термин «сосудистые когнитивные расстройства – СКР» (vascular cognitive impairment) [9]. Их выраженность варьирует в зависимости от стадии энцефалопатии. Основные признаки – снижение памяти, нарушение мнестических функций при нейропсихологическом тестировании, при отсутствии деменции и нарушений активности в повседневной жизни и нормальном интеллекте [13,16,17].

Для выполнения нейропсихологических функций важна интеграция нейронов в целостный головной мозг, чему способствует кальцийзависимый выброс из нервных клеток нейротрасмиттеров в виде нейромедиаторов и нейромодуляторов, модифицирующих эффекты нейромедиаторов. Главные из них – аминокислоты, необходимые для поддержания бодрствования, психологической и физической активности, регуляции поведения, обучения, памяти [4]. К возбуждающим аминокислотам относятся глутамат и аспартат. При ишемии головного мозга в синапс выделяется так много глутамата, что он вызывает чрезмерное накопление ионов Са2+ в нейроне и его повреждение (нейротоксическое действие), чему способствует снижение уровня цАМФ, открытие К+-каналов. Нейротрансмит- тер-норадреналин вызывает кальцийзависимое накопление в клетке цАМФ (через β-адреноре- цепторы). Это стимулирует память, целесообразное поведение, эмоции и мышление [6]. При этом большое внимание уделяется корреляции между содержанием серотонина и эмоциональными, моторными, когнитивными и вегетативными расстройствами при энцефалопатии [12].

Ввиду сложности механизмов развития дисциркуляторной энцефалопатии и обусловленных ею когнитивных расстройств, их коррекция представляет сложную задачу. Арсенал используемых лекарственных средств многообразен, но даже он не позволяет однозначно высказаться об их эффективности, тем более что процент побочных эффектов довольно высок [3,18]. В связи с этим поиск новых методов лечения энцефалопатии и когнитивных расстройств сохраняет свою актуальность [14].

С учетом того, что в каскаде патобиохими- ческих и патофизиологических процессов реализации энцефалопатии ключевая роль принадлежит дисгомеостазу кальция, его регуляция является универсальным средством достижения клинического эффекта, т. е. восстановление биоэлементного и лигандного баланса может стать обязательной реабилитационной стратегией, без которой невозможно добиться устойчивой нейропротекции [2,15].

В последние годы широко применяются комплексоны из группы бисфосфонатов. Наиболее известным в нашей стране является ксидифон (этидронат). Ксидифон, активно включаясь в мембранные структуры, способен, как и естественные монофосфаты, положительно влиять на стабилизацию цитоплазматических мембран,

предотвращая (пут¸м ингибирования фосфолипазы) разрушение мембранных фосфолипидов и одновременно защищая наружную мембрану клеток от иммунного повреждения [7,8].

Целью настоящего исследования было изу- чить влияние светодиодного фотоматричного облучения в сочетании с использованием ксидифона и гепарина на мазевой основе на коррекцию нарушений когнитивных функций у больных с энцефалопатией I и II стадии.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Проведено стационарное обследование и лечение 70 пациенток (все женщины, с доминантным левым полушарием) с энцефалопатией I-II стадии в возрасте 45–65 лет (средний возраст 58,5 ± 2,5 года). Из них 50 пациенток составили группу исследования и 20 – группу контроля. Этиологическими факторами энцефалопатии были в основном артериальная гипертония и атеросклероз сосудов головного мозга. Согласно классификации дисциркуляторной энцефалопатии, предложенной Н.Н. Яхно [11], мы выделяли следующие ее формы – на- чальную, соответствующую I стадии, и умеренно выраженную, соответствующую II стадии (по Шмидту Е.В). Энцефалопатия I стадии отмечалась у 25 больных группы исследования и у 10 – контрольной, энцефалопатия II стадии – у 25 пациенток группы исследования и у 10 – контрольной.

Пациентки группы контроля получали комплексную терапию (гипотензивную, антиоксидантную, антиагрегантую, нейропротекторную). 50 пациенткам группы исследования, помимо вышеуказанной терапии, проводили сеансы светодиодного фотоматричного облучения (СФМО) по стабильной контактной методике ежедневно в течение 15 мин после нанесения на кожу в зоне локтевой ямки (попеременно справа и слева) ксидифонсодержащей и гепариновой мази. Курс состоял из 12 сеансов.

Исследование когнитивных функций включа- ло: краткую шкалу оценки психического статуса (КШОПС), позволяющую оценить память, внимание и ориентацию; пробу на «отыскивание чисел» по таблицам Шульте для исследования объема и концентрации внимания. Психологическое исследование включало госпитальную шкалу тревоги и депрессии. Кровоток в магистральных артериях головы исследовали на аппарате Вазоскан-VL (Англия). На модернизированном спектрофотометри- ческом комплексе КСВУ-23М изучали воздействие излучения на спектральные характеристики ксидифон- и гепаринсодержащих мазей и их зависимость от дозы оптического воздействия.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с помощью пакета программ «Statistica 6», с оценкой величины стандартной ошиб-

ки средней арифметической, а также значимости их различий определением критерия Стъюдента.

Для лечения энцефалопатии и связанных с ней когнитивных расстройств мы использовали облуче- ние в красном диапазоне спектра. Известно, что данное излучение обладает способностью корригировать систему гемостаза и микроциркуляцию, улучшать метаболизм клеток и трофику тканей, стимулировать репаративные процессы, воздействовать на перекисное окисление липидов и др. [5]. Для применения светодиодной фотоматричной терапии (СФМТ) на кафедре биомедицинских технологий МГТУ были разработаны фотоматричные терапевтические системы (ФМТС), источником излучения которых являются миниатюрные сверхъяркие светодиоды. Их лечебный эффект определяется красным светом с длиной волны 660 нм. Интенсивность излучения – 1мВт/см2.

У больных с энцефалопатией на фоне цереброваскулярного атеросклероза происходит активация кальцийзависимого постоянного внутрисосудистого свертывания, что имеет важное значение в генезе различных тромботических осложнений. С учетом этого сочетанное применение фотоматричной терапии, ксидифона и гепарина на мазевой основе патогенетически целесообразно. При этом ксидифон, обладая антиагрегантными свойствами, одновременно способен активировать процессы высвобождения серотонина, который наряду с другими нейромедиаторами участвует в процессах обучения и памяти, регуляции эмоциональной сферы и др. В то же время гепарин, обладая антикоагулянтным и антигипоксическим свойством, усиливает физиологическую мощность адаптационных систем на уровне нервных клеток, посредством чего нормализуется работа сигнальных молекул.

Для изучения воздействия излучения на спектральные характеристики ксидифон- и гепаринсодержащих мазей и их зависимость от дозы оптического воздействия проведены экспериментальные исследования на кафедре биомедицинских технологий. На предметное стекло микроскопа наносили поочередно ксидифонили гепаринсодержащую мазь. Сначала снимался спектр пропускания образца в диапазоне 500–800 нм с разрешением 1 нм с помощью КСВУ-23М. Затем снимался аналогичный спектр для образца, представлявшего собой такие же два стекла, разделенные промежуточным слоем такой же толщины, но без слоя мази. Обработка результатов измерений заложена в программе, разработанной для КСВУ-23М. Измеряли спектры поглощения до и после сеанса облучения образцов в течение 10–15 мин. Площадь облучения составляла 1 см2. Результаты: ксидифон- и гепаринсодержащие мази обладают относительной прозрачностью в диапазоне 600–700 нм, за пределами которого поглощение резко возрастает, особенно в сторону длинных волн. Таким образом, с помощью КСВУ-23М

доказано, что нанесение ксидифонили гепаринсодержащей мази на кожу не препятствует прохождению пучка красного света в диапазоне 600–700 нм.

Эксперименты доказывают возможность использования метода фотофореза для полноценного введения вышеуказанной мази, что было использовано с целью коррекции когнитивных расстройств у больных с энцефалопатией.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Ультразвуковая допплерография магистральных артерий головы проведена 62 пациенткам. При этом отмечался дефицит кровотока преимущественно в позвоночных артериях – у 51 пациентки (82,2%), реже в одной из внутренних сонных – у 26 (41,9%) и в одной из общих сонных артерий – у 19 (30,7%). У 3 пациенток диагностирован стеноз левой позвоночной артерии, у 6 – стенозирующий процесс внутренних сонных артерий. Начальные проявления диффузного атеросклероза магистральных артерий головы у большинства больных (53) не сопровождались гемодинамически значимым препятствием кровотоку. В то же время у 40 пациенток отмечалось вертеброгенное влияние различ- ной степени на обе позвоночные артерии как проявление шейного остеохондроза, визуализированного с помощью рентгенографии с функциональными пробами. Венозная дисциркуляция по позвоночным сплетениям отмечена поч- ти у всех (57) больных.

Психологическое тестирование показало следующие особенности средних показателей тревоги и депрессии: для энцефалопатии I стадии характерны субклинический уровень тревоги (9,2 ± 1,1 балла) и депрессии (9,3 ± 0,45), для II стадии характерно некоторое повышение уровня тревоги (9,6 ± 0,8 балла) на фоне повышения уровня депрессии до клинически выраженного по сравнению с энцефалопатией I стадией – 11,1 ± 0,3 балла (p < 0,05). Когнитивные нарушения зависели от стадии энцефалопатии (табл. 1, 2).

Как видно из табл. 1 и 2, до лечения когнитивные нарушения превалировали при энцефалопатии II стадии. Это соответствовало некоторому повышению уровня тревоги и в большей степени депрессии до клинически выраженной, т. е. повышение уровня тревожной депрессии является условием кальцийзависимой активации адренергической системы, инициирующей тканевую гипоксию и дефицит энергопродукции, что на фоне снижения серотонинергической ак-

тивности является одним из важных механизмов формирования когнитивных расстройств. Использование положительных свойств светодиодной фотоматричной терапии и одновременно ксидифонсодержащей мази позволяет у больных с энцефалопатией I и II стадии достичь комбинированного анксиолитического и антидепрессивного эффекта, что в сочетании с гепарином, улучшающим микроциркуляцию и соответственно снижающим гипоксию, способствует повышению эффективности лечения энцефалопатии и восстановления связанных с ней когнитивных расстройств.

Вопрос об эффективности фотоматричных терапевтических систем с одновременным введением ксидифона и гепарина на мазевой основе требует дальнейших рандомизированных исследований при дисциркуляторной энцефалопатии.

ЛИТЕРАТУРА

1.Григорьева В.Н., Тхостов А.Ш. Особенности эмоцио- нально-когнитивной оценки ощущений у больных с неврологическими заболеваниями // Журн. неврологии и психиатрии. 2009. ¹3. С. 15-22.

2.Громова О.А. Нейротрофическая система мозга: нейропептиды, макро- и микроэлементы, нейротрофические препараты // Международный неврологический журнал. 2007. Т 2. ¹ 12. С. 94-104.

3.Дамулин И.В. Легкие когнитивные нарушения. Метод. пособие для врачей. М., 2004. 35 с.

4.Крыжановский Г.Н., Гусев Е.И. Дизрегуляционная патология нервной системы // М.: Медицинское информационное агентство. 2009. 512 с.

5.Коробов А.М., Коробов В.А., Лесная Т.А. Фототерапевтические аппараты Коробова серии «Барва». Харьков, 2008. 175 с.

6.Кулинский В.И. Нейротрансмиттеры и головной мозг // СОЖ (Соросовский образовательный журнал). 2001.

¹6. Ñ. 11-16.

7.Матковская Т.А. Бисфосфонаты (свойства, строение и применение в медицине). М.: Химия, 2001. 224 с.

8.Селезн¸в А.Н., Стулин И.Д., Савин А.А., Козлов С.А. Дифференцированное применение различных способов введения ксидифона в неврологии. М., 2002. 52 с.

9.Яхно Н.Н., Захаров В.В. Сосудистые когнитивные расстройства // Русский мед. журн. 2005. Т. 13.

¹12. Ñ. 2-7.

10.Яхно Н.Н., Захаров В.В., Локшина А.Б. Синдром умеренных когнитивных расстройств при дисциркуляторной энцефалопатии // Журн. неврол. и психиатр. 2005. ¹ 2. С. 13-17.

11.Яхно Н.Н. Когнитивные расстройства в неврологи- ческой клинике // Неврологический журнал. 2006. ¹ 11 (прилож. ¹ 1). С. 4–13.

12.Borg J. et al. Search for correlations between serotonin 5-HT1A receptor expression and cognitive functions - a strategy in translational psychopharmacology // Psychopharmacology. 2006. Vol. 185. Ð. 389-394.

13.Bowler J.V. Vascular cognitive impairment // Stroke. 2004. Vol. 35. Ð. 386-388.

14.Jelic V., Kivipelto M., Winblad B. Clinical trials in mild cognitive impairment: lesion for the future // J. Neurol. Neurosurg. Psychiat. 2006. Vol. 77. Ð. 892-897.

15.Geerts H. Indicators of neuroprotection with galantamin // Brain Res. Bull. 2005. Vol. 64. Ð. 519-524.

16.Petersen R.S. Current concepts in mild cognitive impairment. Research and practice in AD // EADS-ADCS joint meeting. 2005. Vol. 10. Ð. 24-32.

17.Petersen R.S., Doody R., Kurz A. et al. Current concepts in mild cognitive impairment // Arch. Neurol. 2001. Vol. 58. Ð. 1985-1992.

18.Schmidtke K., Hull M. Cerebral small vessel disease: how does it progress? // J. Neurol. Sciences. 2005. Vol. 229/230. Ð. 13-20.

Поступила 02.09.2009

Синдром дисциркуляторной энцефалопатии широко распространен среди населения, особенно в старших возрастных группах [3]. Одной из ведущих причин его развития является артериальная гипертония, в частности гипертоническая болезнь.

Гипертоническая дисциркуляторная энцефалопатия рассматривается как прогредиентное сосудистое заболевание головного мозга с прогрессирующей неврологической и когнитивной дисфункцией [6,9,10]. Потребность в коррекции нейропсихических нарушений и их профилактике, наряду с гипотензивной терапией, заставляет использовать широкий спектр ноот-

1 Ласков Виталий Борисович, КГМУ, д-р мед. наук, профессор кафедры неврологии и нейрохирургии, академик РАЕН. Тел.: (4712) 58-81-32. E-mail: main@kgmu.kursknet.ru.

ропных препаратов – кавинтон, пикамилон, билобил, актовегин, церебролизин и многие другие [4].

Наличие нескольких препаратов с ноотропным эффектом и близкими показаниями к применению порождает проблему выбора, которая усугубляется недостатком информации об их сравнительной эффективности. Эти обстоятельства привносят элемент субъективизма в оценку эффективности лекарственных средств и негативно сказываются на возможностях медикаментозной коррекции когнитивных функций. Весьма логичными в этом плане выглядят рекомендации М.М. Танашян с соавт. [11] о целесообразности продолжения изучения винпоцетина в качестве лечебного и профилактического средства при различных формах сосудистых когнитивных нарушений.

В этой связи целью исследования стала сравнительная оценка влияния кавинтона форте и пикамилона на когнитивную деятельность больных с гипертонической энцефалопатией I и II стадии.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В исследование включено 53 пациента в возрасте 56 ± 5 лет с дисциркуляторной энцефалопатией I и II стадии, обусловленной гипертонической болезнью 1–2 степени (женщины – 64%, мужчины – 36%).

Критерии включения в исследование: мужчины и женщины в возрасте 51–61 года; наличие гипертонической энцефалопатии I и II стадии; изменения на компьютерной рентгеновской или магнит- но-резонансной томограмме головного мозга, соответствующие наличию дисциркуляторной энцефалопатии.

Критерии исключения: наличие инсульта, череп- но-мозговой травмы в анамнезе; соматические заболевания в стадии обострения; сахарный диабет, злоупотребление алкоголем.

Диагноз энцефалопатии основывался на данных неврологического и нейропсихологического исследования, ультразвуковой каротидной допплерографии, наличии легко или умеренно выраженных лейкоареоза и внутренней гидроцефалии на компьютерной томограмме головного мозга [12].

Длительность повышения артериального давления (АД) у больных составляла в среднем 14 ± 9 лет, а первые признаки церебральной дисфункции (головная боль, головокружение, раздражительность) обнаруживались 6 ± 4 года тому назад.

Таблица 1

Стадии дисциркуляторной энцефалопатии

èневрологические синдромы

óпациентов обеих групп, %

Примечание. ДЭ — дисциркуляторная энцефалопатия.

Наряду с артериальной гипертонией, факторы риска цереброваскулярной патологии у 98,1% больных составляли повышенная масса тела, у 3,4% – курение. При этом избыточная масса тела с индексом 25–29,9 кг/м2 была у 38,5% больных, ожирение III степени с индексом свыше 40 – у 7,7%; ожирение II степени с индексом 35–39,9 – у 9,6%, I степени с индексом 30-34,9 – у 42,3%. Нормальная масса тела с индексом менее 24,5 была лишь у 1,9% пациентов. Более 50% больных с избыточной массой тела и ожирением (55,8%) игнорировали диетические рекомендации.

Больные были рандомизированы на 2 группы: основную (лечение кавинтоном форте) и сравнения (лечение пикамилоном), близкие по возрасту, степени артериальной гипертонии, стадии энцефалопатии, а также характеру, выраженности и частоте неврологических синдромов (табл. 1).

Âтечение 3-месячного курса 27 пациентов получали кавинтон форте в таблетках по 10 мг 3 раза

âдень (основная группа); 26 пациентов – пикамилон в таблетках по 50 мг 3 раза в день (группа сравнения). Обе группы находились на базовой гипотензивной терапии (комбинация лизиноприла в дозе 10–40 мг в сутки и бисопролола по 2,5–5 мг

âсутки), позволявшей эффективно контролировать уровень АД [7, 12].

Âобеих группах больных до и после курса лече- ния проведены стандартное исследование неврологического статуса, допплерэхокардиография (аппарат «AlokaSSD-1700» с линейным датчиком 7,5 МГц и конвексным датчиком 3,5 МГц).

Субъективная оценка самочувствия больных определялась с помощью 10-балльной визуальной аналоговой шкалы (ВАШ): нулевая оценка – максимальное неблагополучие или максимальная выраженность патологического ощущения, 10-балльная оценка – идеальное самочувствие или минимальная выраженность патологического ощущения.

Для исследования когнитивной сферы применялись: краткая шкала оценки психического статуса (КШОПС), тест рисования часов, тест заучивания 10 слов, тест Мюнстерберга, батарея лобной дисфункции в модификации Dubois B. [1].

С учетом распространенности при дисциркуляторной энцефалопатии депрессии, негативно влияющей на когнитивную деятельность, и роли вегетативной нервной системы в интеграции нейросоматических и психических функций, обследование дополнялось скрининговым тестом для исключения депрессивных расстройств, рекомендованным специальной комиссией по изучению профилактической помощи в США (US Preventive Services Task Force) [13], а также «Схемой обследования для вы-

явления признаков вегетативных нарушений» Российского центра вегетативной патологии [2].

Статистическая обработка данных и графические построения проводились с помощью пакета приложений STATISTICA v. 6.0 и Microsoft Office Excel, 2007. Анализ количественных (числовых) показателей проводился посредством двустороннего t-критерия Стьюдента для зависимых и независимых переменных. При распределении, отличном от нормального, и для анализа качественных признаков использовались непараметрические критерии статистики (U-тест Манна-Уитни). Таблицы кросстабуляций анализировались с помощью критерия χ2 Пирсона. За уровень значимости принималось значение p m 0,05 [5, 8].

Рис. 1. Общее самочувствие пациентов обеих групп по визуальной аналоговой шкале (баллы). Разли- чия показателей до и после курса лечения для каждой группы достоверны

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Пациенты предъявляли жалобы на головную боль, ощущение головокружения, раздражительность, чувство общей усталости. Бессонница беспокоила 27 (100%) пациентов основной группы и 24 (92,3%) – группы сравнения, тревожность – соответственно 26 (96,3%) и 26 (100%), шум в ушах – 20 (74,1%) и 19 (73,1%). Интенсивность этих нарушений измерена с помощью ВАШ (табл. 2).

Удовлетворенность своим самочувствием у пациентов основной группы и группы сравнения до начала курса терапии была низкой, составляя по ВАШ в среднем 3,4 ± 1,3 балла в основной группе и 3,7 ± 1,3 балла в группе сравнения из 10 возможных, то есть соответственно 34 ± 13 и 37 ± 13% (рис. 1).

Наличие депрессии у обследованных нами пациентов не подтверждалось результатами оценки по скрининговому тесту для исключения

депрессивных расстройств, что позволяло рассматривать изменения самочувствия, вегетативных и когнитивных функций вне связи с этим расстройством.

У 81,8% больных в результате трехмесячного курса гипотензивной терапии коррекция систолического и диастолического АД произошла до 155–150 и 100–95 мм рт. ст. (p < 0,001); в 18,2% случаев достичь подобных цифр АД не удалось. У большинства пациентов возросло соотношение максимальной скорости раннего и позднего наполнения левого желудочка главным образом за счет снижения максимальной скорости позднего наполнения (с 0,73 ± 0,14 м/с до 0,67 ± 0,14 м/с; p < 0,001).

После курса терапии как в основной группе, так и в группе сравнения динамики в частоте органической церебральной симптоматики не отмечено. Вместе с тем достоверно снизилась

интенсивность жалоб, причем в основной группе по 7 позициям (в среднем на 8,6 баллов), а в группе сравнения – по 4 (на 7,2 балла; см. табл. 2). Самочувствие улучшилось в обеих группах в среднем на 12–13% (рис. 1).

Межгрупповые отличия, возникшие после курса лечения, касались уменьшения шума в ушах, а также чувства тревоги у пациентов основной группы (p < 0,05), а также оценки когнитивных функций и вегетативной сферы.

Когнитивные функции улучшились после курса лечения у пациентов обеих групп, однако в основной группе был отмечен более высокий прирост балльных оценок по КШОПС, шкале лобной дисфункции. В большей степени, чем в группе сравнения, в основной группе увеличи- лись: скорость сенсомоторных реакций, объем внимания и способность к переключению внимания, определявшиеся по шкале Мюнстерберга (p < 0,05), а также достоверно улучшилось выполнение теста рисования часов (р < 0,05). Улучшились непосредственное и отсроченное

воспроизведение, определяемые по тесту заучи- вания 10 слов (рис. 2).

Достоверные различия между группами по степени прироста показателей когнитивных функций касались КШОПС и теста заучивания 10 слов.

Существенное влияние на самочувствие пациентов оказало уменьшение степени вегетативной дисфункции после лечения: с 41,9 ± 11,9 балла до 39,9 ± 10,8 в основной группе и с 39,7 ± 10,8, до 38,3 ± 12,1 балла в группе сравнения. При этом следует учесть исходную более глубокую выраженность вегетативной дисфункции в основной группе.

Определенные изменения после курса терапии были зарегистрированы в качестве жизни пациентов, согласно международному опроснику SF-36. Так, в основной группе достоверно повысилась самооценка психического здоровья, а средние значения прироста по шкалам «Общее состояние здоровья» и «Физическое функционирование» было выше, чем в группе сравнения (табл. 3).

Таблица 3