3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Луговой_А_Н_Отдалённые_результаты_операции_универсального_хордосохраняющего

71

2,6см; правая ветвь 2,3см, левая ветвь 1,9 см. Межжелудочковая перегородка

11мм (в диастолу), 14мм (в систолу). Толщина стенки правого желудочка: систола

6мм, диастола 4-5мм Фракция выброса ПЖ 55%. Ударный объем ПЖ 217 мл.

КСО ПЖ 180 мл. Толщина стенки ЛЖ: систола 15мм, диастола 9мм. Фракция выброса ЛЖ – 62%. Ударный объем ЛЖ 63 мл. Сердечный выброс ЛЖ 11,6 л/мин.

КДО ЛЖ 264 мл. КСО ЛЖ 101 мл Масса миокарда (в диастолу)- 150 г. КДРЛЖ

5,5см. ПЖ 5,1см. Правое предсердие 4,6см х 4,3см. левое предсердие 5,6см х

5,1см КСР ЛЖ 3,2см. ПЖ 3,7см. В мембранозной части межжелудочковой перегородки дефект длиной 13мм с визуализацией в режиме «кинопетли» сброса крови из левого желудочка в правый. В правом предсердии дистальные концы двух электродов, в правом желудочке визуализируется дистальный конец третьего электрода, который упирается в верхушку правого желудочка. Заключение:

Состояние после операций. КТ-картина дефекта межжелудочковой перегородки с дилатацией правого желудочка, левостороннего гидроторакса.

ЭХОКГ: КДР ЛЖ 5,5 см, КСР ЛЖ 4,2 см. Толщина МЖП 1,0 см, задней стенки ЛЖ 1,1 см, КДО 165 мл, КСО 70 мл, УО 95 мл, ФИ 57,5%, СВ 6,27 л/мин.

Локальная сократимость: неопределенно-парадоксальное движение межжелудочковой перегородки. Правый желудочек: 4,1 см. Левое предсердие:

передне-задний размер 4,7 см., апикальная позиция: 5,4 х 4,9 см. Правое предсердие: апикальная позиция: 6,3 х 5,5 см. Аорта: диаметр на уровне синусов Вальсальвы 2,8 см. Аортальный клапан: трехстворчатый, диаметр ФКАК 22 мм. Vmax 1,1 м/с, Митральный клапан: протез. Vmax 2,3 м/с, PGr макс/ср. 21/10

мм.рт.ст., Sмо 1,9см2., при ЦДК: митральная недостаточность 1 степени. ТК: при ЦДК трикуспидальная недостаточность 2-3 степени. Легочная артерия: диаметр ствола ЛА 24 мм. Vmax 1,5 м/с, Рла пик 55 мм.рт.ст., при цветном дуплексном сканировании недостаточность клапана легочной артерии 1 степени. Qp/Qs=2,8.

При цветном дуплексном сканировании из апикального доступа на уровне предсердно-желудочкового контакта лоцируются выраженные мозаичные потоки в правом предсердии и правом желудочке. В правом предсердии лоцируются эхосигналы от электрода (рисунок 20). Заключение: Состояние после пластики

72

ДМПП, протезирования митрального клапана, имплантации ЭКС в 2013г. Функция митрального протеза не нарушена. Дефект на уровне предсердно-

желудочкового контакта со сбросом в правый желудочек и правое предсердие с выраженными нарушениями гемодинамики.

Рисунок 20. ЭХОКГ при цветном дуплексном сканировании на уровне предсердно-желудочкового контакта лоцируются выраженные мозаичные потоки в правом предсердии и правом желудочке.

Клинический диагноз: дефект предсердно-желудочковой перегородки, реканализация первичного дефекта межпредсердной перегородки; дефект мембранозной части межжелудочковой перегородки. Подострый инфекционный эндокардит. Состояние после пластики первичного дефекта межпредсердной перегородки заплатой из аутоперикарда, шовной пластики митрального клапана от 1987г. Операция: 21.05.2013 аннулопластика трикуспидального клапана по De Vega Вега, универсальное хордосохраняющее протезирование митрального клапана механическим протезом Carbomedics Optiform №27, линейная пластика левого предсердия, ушивание реканализованного дефекта межпредсердной перегородки.

17.04.2014 пациент повторно оперирован (хирург - Дземешкевич С.Л.).

При интраоперационной ревизии обнаружена парааннулярная фистула

73

митрального клапана в проекции передней створки клапана диаметром 5 мм без явных признаком эндокардита. Септальная створка трикуспидального клапана перфорирована у основания электродом кардиостимулятора. Отмечается прорезывание шва ранее выполненной парааннулярной пластики по De Vega. В мембранозной части межжелудочковой перегородки щелевидный дефект с сообщением с полостью правых отделов сердца. Выполнено ушивание параанулярной фистулы митрального клапана, пластика предсердно-

желудочкового дефекта межжелудочковой перегородки заплатой Vascutec,

дислокация электрода и ушивание септальной створки трехстворчатого клапана, пластика трехстворчатого клапана по De Vega (искусственное кровообращение

124мин., время пережатия аорты 107 мин).

Вотделении кардиореанимации экстубирован через 8 часов после операции. В течение 2 суток нуждался в инотропной поддержке (добутамин) в дозе 4 мкг/кг/мин. На 2-е сутки переведен в отделение.

Послеоперационный период протекал гладко. Быстро достигнута компенсация кровообращения по обоим кругам. Температура нормализовалась на

4-е сутки. Правосторонний плевральный выпот разрешился на фоне консервативной терапии. После подбора кардиальной терапии и достижения состояния медикаментозной гипокоагуляции (целевое значение МНО 2,5 – 3,5)

выписан из стационара на 9-е сутки после операции.

В другом наблюдении необходимость повторного вмешательства возникла в связи с отсутствием должного лабораторного контроля за степенью медикаментозной гипокоагуляции. И при уменьшении уровня МНО до 1,9 возник тромбоз протеза и его дисфункция.

Больная И., 42 года (и/б №34300132), поступила в отделение дисфункции миокарда с жалобами на одышку при незначительной физической нагрузке, отеки нижних конечностей.

По данным анамнеза с 13-летнего возраста болеет ревматизмом, однако, специфического лечения не получала, у ревматолога не наблюдалась. В 2002 году стала отмечать появление одышки при умеренной физической нагрузке. При

74

обследовании была диагностирована бронхиальная астма и митральный порок сердца, хирургическое лечение не предлагалось. Постепенно одышка стала нарастать, снизилась толерантность к физической нагрузке. 18.10.2013 по поводу митрального порока сердца II группы (по Б.В.Петровскому) III ст. н.к. (по А.Н.Бакулеву и Е.А.Дамир) выполнено универсальное хордосохраняющее протезирование митрального клапана механическим протезом Carbomedics Optiform-27. Послеоперационный период протекал гладко, в удовлетворительном состоянии выписана из стационара на 11-е сутки. Варфарин в подобранной дозировке принимала постоянно. Контроль уровня МНО – нерегулярно.

При плановом амбулаторном обследовании через 7 месяцев после операции – функция протеза не нарушена.

Через 9 месяцев после операции перенесла правостороннюю нижнедолевую пневмонию с правосторонним гидротораксом. При дальнейшем обследовании выявлена дисфункция протеза митрального клапана, госпитализирована для повторного оперативного лечения.

При поступлении состояние средней тяжести, кровообращение субкомпенсировано. ЧДД в покое 18 в мин, АД 110/70 мм.рт.ст., ЧСС 70 в

минуту. По данным инструментального обследования: ЭКГ – синусовый ритм,

горизонтальное положение электрической оси сердца, нарушение внутрижелудочковой проводимости, гипертрофия левого предсердия, изменения миокарда левого желудочка. ЭХОКГ: КДР ЛЖ 4 см, КСР ЛЖ 2,5 см, КДО 90 мл,

КСО 40 мл, ФИ 56%, левое предсердие 5,1 см (передне-задний размер), при апикальной позиции датчика 5,3 х 5,8 см, объем 120 мл. Правое предсердие 4,8 х 5,3 см, объем 110 мл. Аорта и аортальный клапан без изменений. Митральный клапан: - в позиции механический протез, V max 2,8 м/сек, PGr макс./ср 31/14

мм.рт.ст., площадь митрального отверстия 1,2 см2. Трикуспидальный клапан:

уплотнение створок за счет фиброза, трикуспидальная недостаточность III – IV

степени, диаметр фиброзного кольца 36 мм. Легочная артерия: V max 0,7 м/сек, Р

макс. 85 мм.рт.ст.

По данным транспищеводной ЭХОКГ: с желудочковой поверхности протеза

75

подвижная акустическая тень от части запирательного элемента протеза, вторая часть запирательного протеза неподвижна (рисунок 21, 22), плотно прилежит к манжете протеза. При цветном доплеровском картировании высокоскоростной,

эксцентричный турбулентный диастолический поток. Транспротезная регургитация I степени. По данным рентгенографии органов грудной полости – свободная жидкость в правой плевральной полости на уровне V ребра (до 1000 мл в объеме).

Клинический диагноз: хроническая ревматическая болезнь сердца. Состояние после универсального хордосохраняющего протезирования митрального клапана механическим протезом Carbomedics Optiform-27 от 18.10.2013. Дисфункция протеза. Легочная гипертензия III степени. Относительная недостаточность трикуспидального клапана. Провосторонний гидроторакс. Бронхиальная астма,

атопическая, интермитирующая форма. Артериальная гипертензия I ст., 2 стадии.

Рисунок 21. Транспищеводная ЭХОКГ. Тромбированная створка механического протеза митрального клапана (указана стрелкой).

76

Рисунок 22. Транспищеводная ЭХОКГ, 3-D реконструкция изображения протеза митрального клапана (вид со стороны левого предсердия). Стрелкой указана тромбированная створка механического протеза митрального клапана.

30.10.14 реоперация (хирург - С.Л. Дземешкевич). После выделения сердца из спаек и подключения аппарата искусственного кровообращения по схеме аорта – полые вены выполнена фармакохолодовая кардиоплегия (раствор «Консол»).

Левое предсердие вскрыто параллельно межпредсердной борозде. При ревизии митрального клапана признаков инфекционного эндокардита не отмечено. Один из запирающих элементов протеза не подвижен за счет его тромбоза («свежий» тромб со стороны левого предсердия), другой запирающий элемент протеза подвижен (рисунок 23). После иссечения протеза ревизована полость левого желудочка, других патологических изменений не отмечено. Визуализируются четыре площадки с базальными хордами прикрепленные к фиброзному кольцу МК. Хорды сохранны и не изменены. Выполнено репротезирование митрального клапана механическим протезом Carbomedics Optiform-27 с сохранением

77

выкроенных при первичном вмешательстве фрагментов створок с базальными хордами. Искусственное кровообращение 121 минута. Время пережатия аорты 94

минуты.

Рисунок 23. Интраоперационная фотография (пояснения в тексте).

Послеоперационный период протекал гладко.

По данным контрольной ЭХОКГ: функция протеза митрального клапана в пределах нормы, V max 1,6 м/сек, РGr макс/ср мк 9,2/3,2 мм.рт.ст.; регургитация на трикуспидальном клапане II степени; давление в легочной артерии 45 мм.рт.ст.

При контрольной рентгеноскопии органов грудной полости отмечается уменьшение степени правостороннего гидроторакса до умеренного выпота.

По достижении целевого уровня значения МНО – 3,37, выписана из стационара на 11-е сутки.

Данное клиническое наблюдение показывает, что сохраненные участки створок и хорд II порядка на первичной операции не способствуют возникновению тромбоза протеза. Только нарушение контроля за эффективностью приема непрямых антикоагулянтов привело к состоянию

78

гиперкоагуляции и тромбозу одного из запирающих элементов механического протеза и его дисфункции. Следовательно, данное осложнение является нехарактерным для пациентов, перенесших универсальное хордосохраняющее протезирование митрального клапана, может возникнуть и при «стандартном» протезировании при погрешностях в приеме антикоагулянтов непрямого действия и отсутствии должного лабораторного контроля за степенью медикаментозной гипокоагуляции.

Ошибочно полагать, что любая ситуация связанная с погрешностью в терапии непрямыми антикоагулянтами, а также с возникновением в отдаленном периоде наблюдения инфекционного эндокардита диктует необходимость повторного вмешательства. В связи с этим, нам хотелось бы привести следующее клиническое наблюдение.

Больная С., 57 лет (и/б №33297055), поступила в отделение дисфункции миокарда с жалобами на общую слабость, быструю утомляемость.

Из анамнеза известно, что с 1982 года беспокоит ощущение дискомфорта за грудиной при физической нагрузке, подъем артериального давления до 220/100

мм.рт.ст. При обследовании диагностирован ревматизм. Не наблюдалась, лечения не получала. В 1994 году заподозрена гипертрофическая кардиомиопатия,

рекомендован прием β-блокаторов. Неоднократно обследовалась амбулаторно,

несмотря на прием рекомендованных препаратов, самочувствие не улучшалось. С 2008 года беспокоят пароксизмы сердцебиения. По данным холтеровского мониторирования: частая желудочковая экстрасистолия (одиночная, парная).

Ухудшение состояния с 2012 года, когда приступы сердцебиения участились,

стала нарастать одышка, появились боли за грудиной. Лечилась стационарно с пароксизмом фибрилляции предсердий, выполнена электроимпульсная терапия,

восстановлен синусовый ритм. По данным ЭХОКГ выявлена гипертрофия левого желудочка (до 2,1 см в диастолу, в базальной трети), снижение насосной функции

(ФИ 45%). Постоянно принимала дезагреганты, β -блокаторы, ингибиторы АПФ.

При первичной госпитализации в 2012 году в РНЦХ им. академика Б.В.Петровского диагностирована блокада передней ветви левой ножки пучка

79

Гиса, атриовентрикулярная блокада I степени, гипертрофическая кардиомиопатия с обструкцией выходного тракта левого желудочка (рисунок 24).

Рисунок 24. КТ сердца при ГКМП.

По данным ЭХОКГ: КДР 4,1 см, КСР 2,0 см, КДО 77 мл, КСО 17 мл, ударный объем 60 мл, ФИ 78%, выраженная гипертрофия базальных отделов левого желудочка, папиллярных мышц митрального клапана, обструкция выходного отдела левого желудочка с ускорением кровотока до V max 3,9 м/сек и формированием градиента РGr макс/ср 61/22 мм.рт.ст. (при пробе Вальсальвы - V max 4,4 м/сек, РGr макс/ср 80/34 мм.рт.ст). По результатам холтеровского мониторирования: атриовентрикулярная блокада I степени, блокада левой ножки пучка Гиса, желудочковая эстрасистолия 4 класс по Лауну, пароксизм желудочковой тахикардии. По данным коронарной ангиографии гемодинамически значимого атеросклеротического поражения коронарного русла не выявлено. Учитывая частые пароксизмы нарушений ритма, стойких к антиаритмической терапии, а также для профилактики внезапной смерти аритмогенного генеза решено имплантировать кардиовертор-дефибриллятор в режиме DDDR, выставлена программа на электроимпульсную терапию фибрилляции желудочков и желудочковую тахикардию.

80

Вторым этапом в лечении основного заболевания 05.03.2013 выполнена расширенная миоэктомия межжелудочковой перегородки и париетальная резекция папиллярных мышц левого желудочка, универсальное хордосохраняющее протезирование митрального клапана механическим протезом

Carbomedics Optiform – 27 (рисунок 25).

Рисунок 25. МРТ сердца после операции.

В августе 2013 года, т.е. через 4 месяца после выписки из стационара, –

пароксизм фибрилляции предсердий с развитием транзиторной ишемической атаки головного мозга в бассейне левой среднемозговой артерии.

Госпитализирована в отделение дисфункции миокарда.

Объективно – кровообращение компенсировано. Субфебрилитет. Очаговой неврологической симптоматики не выявлено.

В анализах крови повышение СОЭ до 40 мм/ч, лейкоцитоз до 10,7х109/л, С – реактивный белок 108,3 мг/л, МНО 1,92. При многократных посевах крови роста микрофлоры не получено.

По данным ЭХОКГ: КДР 4,6 см, КСР 3,0 см, КДО 69 мл, КСО 31 мл, УО 38

мл, ФИ-55%, толщина межжелудочковой перегородки 1,5 см (в ее средней части

1,9 см), задней стенки левого желудочка 1,0 см, базального сегмента левого желудочка 1,1 см. В позиции митрального клапана механический протез.