3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Шахназарян_А_М_Экстренная_хирургическая_реваскуляризация_каротидного

11

Г Л А В А 1

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Нарушения мозгового кровообращения: эпидемиология, этиология, патогенез

Проблема острых нарушений мозгового кровообращения имеет чрезвычайную медицинскую и социальную значимость в связи со значительной частотой их развития, высоким процентом инвалидизации и смертности [88]. Каждый год инсультом заболевает 0,2% населения (2000 на 1 миллион населения). Из них треть умирает в течение последующего года (4,4 млн. смертей), треть утрачивает работоспособность и лишь треть больных полностью восстанавливается. По данным проведенных исследований, через 6 месяцев после ОНМК у 71% пациентов имеет место в той или иной степени выраженный неврологический дефицит, из них 4% нуждаются в постоянной медицинской помощи, 18% являются инвалидами, способными себя обслужить

[76].

Россия по частоте инсультов занимает одно из первых мест в мире [60]. По данным регистров инсульта, в России ежегодно происходит более 400 тысяч инсультов, летальность при которых достигает 35-45% [16, 19]. В США же регистрируется более 700 тысяч инсультов в год, из них 160 тысяч с летальным исходом. В России острые нарушения мозгового кровообращения занимают второе место среди причин смерти, в США - третье [7, 117]. Причем в России инсульт происходит у лиц более молодого возраста: средний возраст развития инсульта в России 63,1 года у мужчин и 66,3 года у женщин, тогда как в западных популяциях - 72,9 года у мужчин и 77,7 лет у женщин [94].

В структуре инсультов 80% приходится на ишемический инсульт (инфаркт мозга) и 20% - на геморрагический инсульт [65].

Среди всех ишемических нарушений мозгового кровообращения уточненного генеза выделяют 5 подтипов инсульта: атеротромботический,

12

кардиоэмболический, гемодинамический, лакунарный инсульты и гемореологическую микроокклюзию [93]. Причиной атеротромботических и гемодинамических ОИНМК является стенозирующее поражение экстракраниальных отделов сонных артерий, в связи с чем перечисленные варианты инсульта вызывают наибольший интерес с точки зрения сосудистой хирургии. Критериями атеротромботического патогенетического варианта ишемического инсульта, согласно классификации TOAST, являются сочетание стеноза ипсилатеральной ишемическому очагу сонной артерии больше 50%, отсутствие данных о кардиогенной эмболии, размер очага поражения более 15мм при компьютерной или магнитно-резонансной томографии [88]. Также характерно наличие в анамнезе транзиторных ишемических атак в том же сосудистом бассейне, проявлений системного атеросклероза – перемежающейся хромоты, ишемической болезни сердца, а также шума при аускультации сонной артерии. Проявлением ТИА в системе сонных артерий может быть и преходящая слепота (amaurosis fugas) [75, 87].

Большинство исследователей полагают, что атеросклеротическое поражение артерий каротидного бассейна является наиболее частой причиной возникновения ОИНМК (по данным разных источников, от 40 до 60%) [65, 74, 75, 103, 175]. При этом стенозирующее поражение экстракраниальных отделов сонных артерий встречаются в 3–5 раз чаще, чем интракраниальных артерий [163]. Типичной же локализацией атеросклеротического стеноза экстракраниальных сегментов артерий является область бифуркации общей сонной артерии и устье внутренней сонной артерии.

Патогенез ОИНМК при атеросклеротических стенозах сонных артерий может быть различным, и некоторые его аспекты до конца не выяснены [13, 27, 163]. Важнейшими из них являются величина бляшки и степень обусловленного ею стеноза внутренней сонной артерии (ВСА). По степени сужения все стенозы сонных артерий классифицируются на малые (0-29%), умеренные (30-49%), выраженные (50-69%), критические (70-99%) и окклюзию (100%). Гемодинамически значимым считается стеноз ВСА, приводящий к

13

снижению мозгового кровотока в бассейне стенозированной артерии каротидной системы. По данным ряда авторов, гемодинамически значимым является стеноз ВСА на 70% и более [164]. Стенозы без наличия дистального перфузионного дефицита являются гемодинамически незначимыми, это, как правило, стенозы менее 70%.

Внастоящее время в изучении патогенеза нарушений мозгового кровообращения наибольшее значение имеют две теории: гемодинамическая и артерио-артериальной эмболии из атеросклеротической бляшки [24, 69, 75]. Гемодинамическая теория, или теория сосудисто-мозговой недостаточности, получила экспериментальное объяснение и клиническое подтверждение в начале 50-х годов в работах D.Droun (1951) и E. Corday (1953). Авторы полагали, что гемодинамически значимый стеноз приводит к снижению перфузионного давления в сонной артерии дистальнее поражения и, как следствие, к снижению перфузии в ветвях ВСА – средней и передней мозговых артериях. В исследованиях, основанных на сопоставлении данных транскраниальной допплерографии и ангиографии у больных с односторонним стенозом ВСА, было доказано, что при выраженной степени сужения происходит значимое снижение средней скорости кровотока в средней мозговой артерии, а при критической степени стеноза – включение компенсаторного коллатерального кровообращения. Естественно, в этих условиях воздействие экстрацеребральных факторов (снижение артериального давления, периферическая вазодилатация и др.), приводящих даже к кратковременному дополнительному снижению перфузии, может вызывать развитие ишемии головного мозга [8, 16, 201].

Всвязи с тем, что у значительного числа больных проявления сосудистомозговой недостаточности возникали еще задолго до того, как стеноз становился гемодинамически значимым, возникли сомнения в правомочности гемодинамической теории [49, 189]. Поэтому широкое распространение получила эмболическая теория нарушения мозгового кровообращения [62, 65, 95, 120]. В основе теории артерио-артеральной эмболии лежит закупорка

14

передней или средней мозговой артерии оторвавшимся тромбом или детритом, попавшим в просвет сосуда при нарушении целостности покрышки атеросклеротической бляшки, с тромбозом артерии и развитием преходящей или стойкой ишемии [110]. Подобный механизм ишемии головного мозга может реализоваться даже при наличии небольших изъязвленных бляшек ВСА, способных явиться источником эмболов. Механизм артерио-артериальных эмболий не действует при окклюзии сонной артерии, в силу чего развитие острой недостаточности мозгового кровообращения обусловлено исключительно гемодинамическими факторами [110]. Таким образом, развитие церебральной ишемии у больных со стенозами сонных артерий зависит как от степени сужения просвета, так и от морфологического состояния атеросклеротической бляшки.

По данным И.М. Калитко, в 10-16% случаев симптомы цереброваскулярной недостаточности связаны с патологической извитостью сонных или позвоночных артерий. Различные варианты удлинения брахиоцефальных артерий (кинкинг, перегиб, койлинг, скручивание) имеют 1626% взрослого населения [37]. Патологическая извитость БЦА встречается во всех возрастных группах, в том числе и в антенатальном периоде, со средним возрастом 55 лет. Наибольшее значение для клиники имеют перегибы артерий. Они чаще всего приводят к временному или стойкому сужению артерий в результате внедрения дубликатуры сосудистой стенки в их просвет [36, 40].

По данным В.И. Бураковского, до 20% случаев ишемических нарушений мозгового кровообращения обусловлено неспецифическим аортоартериитом, для которого характерны пролонгированные поражения общих сонных артерий вплоть до бифуркации. Внутренняя сонная артерия, первый и второй сегменты подключичной артерии обычно проходимы. У 2/3 больных аортоартериитом процесс поражает несколько ветвей дуги аорты, а также нисходящую часть аорты и ее ветви [14, 76]. Ряд авторов считают, что двустороннее поражение сонных артерий более характерно для неспецифического аортоартериита, чем для атеросклероза [25, 106].

15

Этиологическими факторами ОИНМК могут выступать такие редкие заболевания, как фибромускулярная дисплазия, постлучевая артериопатия и аневризмы сонных артерий. Фиброзно-мышечная дисплазия у больных ОИНМК выявляется в 0,42-3,2% случаев с помощью ангиографии и в 0,14% случаев – при проведении цветного доплеровского картирования [102, 119, 157, 182, 204]. В подавляющем большинстве случаев в патологический процесс вовлекается ВСА, причем 90 % этих поражений относится к такому типу фиброзно-мышечной дисплазии, как медиальная гиперплазия. В отличие от атеросклероза, поражение при фиброзно-мышечной дисплазии локализуется в средней порции экстракраниального отдела ВСА (от 2 до 6см от устья) на уровне С2-С3. Поражение устьевого сегмента ВСА не описано. Нередко (около 5% наблюдений) ВСА удлиняется вплоть до образования перегибов. По разным данным, от 36 до 86% вовлечение ВСА носит двусторонний характер. Около 90% больных составляют женщины [76].

В последнее время стало появляться много сообщений о так называемых постлучевых артериопатиях – ситуациях нарушения проходимости сонных артерий после лучевой терапии опухолей шеи. Через 10 лет после облучения у 40% выживших больных наблюдаются выраженные (более 50%) стенозы сонных артерий, причем в 40% они носят характер двусторонних, определенная часть которых завершается развитием ишемического инсульта [25, 176].

Аневризма экстракраниального отдела внутренней сонной артерии – достаточно редкая патология. Аневризмы этой локализации составляют до 4% всех аневризм периферических артерий [28, 104, 158]. Чаще всего это поражение клинически проявляется транзиторными ишемическими атаками и неврологической симптоматикой соответствующей топографии вследствие сдавления близлежащих к аневризме нервных стволов [29, 101, 183].

16

1.2Диагностика стенозирующего поражения брахиоцефальных

артерий у пациентов с ОИНМК

Принципиальными задачами инструментальной диагностики у больных с поражением БЦА являются характеристика локализации и выраженности стеноза, определение структуры и эмбологенной опасности атеросклеротической бляшки, исследование морфологического и функционального состояния головного мозга [74]. На сегодняшний день среди различных диагностических методик наибольшее клиническое значение имеют и повсеместно применяются: ультразвуковая допплерография (УЗДГ), ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС), транскраниальная допплерография (ТКДГ) и дуплексное сканирование (ТКДС), мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга, магнитно-резонансная ангиография (МРА), мультиспиральная компьютерно-томографическая ангиография (МСКТА) и рентгеноконтрастная ангиография (РКА) [143, 211].

Ангиографические методики позволяют оценивать проходимость сосудистого русла на всех уровнях от дуги аорты до корковых внутримозговых ветвей, определять степень стенозирующих поражений и их распространенность, оценивать состояние системы коллатеральной компенсации, выявлять различные аномалии строения сосудистого русла. Преимущество ангиографического метода проявляется также при оценке грубых стенозов сонных артерий, так как метод ультразвукового дуплексного сканирования не всегда улавливает малый кровоток, когда стенозирование достигает степени субокклюзии [39]. Главными недостатками рентгеноконтрастной ангиографии являются:

-ее инвазивность, что сопровождается риском развития осложнений, связанных с местом пункции (кровотечение, гематома, тромбоз);

-потенциальным риском повреждения сосудистой стенки или эмболии при проведении катетеров и проводников;

17

-вероятностью возникновения неврологического дефицита вследствие стойкого спазма мозговых сосудов на введение контрастного вещества;

-возможное развитие системных осложнений вследствие циркуляции контрастного вещества (аллергические реакции, возникновение или прогрессирование почечной недостаточности и т.д.) [76]. К другим недостаткам РКА относятся лучевая нагрузка, сложность полиплоскостной оценки просвета сосуда, невозможность оценки структуры АСБ, невозможность выявления ранних доклинических признаков заболевания, сопровождающихся только изменениями сосудистой стенки [39, 110]. В связи с этим показания к рентгеноконтрастной ангиографии постепенно сужаются, а частота ее использования в диагностике СМН с каждым годом уменьшается на фоне совершенствования уже существующих и появления новых методов неинвазивной инструментальной диагностики [6, 162, 165].

Магнитно-резонансная ангиография позволяет визуализировать кровеносные сосуды без применения контрастных препаратов. Метод основан на принципе различных магнитных характеристик подвижных (кровь) и неподвижных тканей. Это позволяет, используя соответствующие компьютерные программы, реконструировать томографические срезы и изображение сосудов на протяжении [10, 67]. При этом есть возможность исследовать все сосудистые бассейны, включая артериальный и венозный отделы. К ограничениям метода относятся невозможность полиплоскостного исследования сосудов и оценки структурных особенностей внутрипросветного содержимого, гораздо меньшая чувствительность и специфичность метода при различных видах сосудистой патологии [38].

Одним из существенных преимуществ МРА по сравнению с ультразвуковым дуплексным сканированием является большое поле изображения (до 28см) без артефактов от костных структур. Это дает возможность одновременно визуализировать интракраниальные ветви внутренней сонной артерии, что важно для выявления сочетанных поражений церебральных сосудов, аномалий их хода [54, 55].

18

Мультиспиральная компьютерно-томографическая ангиография позволяет диагностировать различные виды сосудистой патологии, включая аневризмы, аномалии строения, стенозы сонных артерий, проводить динамическое наблюдение за состоянием сосудистого русла [121]. Данный метод позволяет оценить не только просвет, но и состояние стенок сосудов, прежде всего их толщину и плотность, что определяет его преимущество в сравнении с РКА. Информативность и специфичность данных МСКТА несколько ниже, чем РКА, и сопоставимы с этими параметрами для МРА [97].

При получении изображения сосудов методами МРА и МСКТА, применяя компьютерные технологии, можно строить трехмерные изображения изучаемых сосудистых групп [205].

Ультразвуковая допплерография до начала 90-х годов являлась единственным ультразвуковым методом изучения кровотока. Ограничениями метода при диагностике поражений ветвей дуги аорты являются невозможность визуализации просвета сосуда и его стенок, оценки кровотока в дистальных отделах ВСА. Сегодня УЗДГ применяется только для исследования функционального состояния виллизиева круга с помощью компрессионных проб и для выявления обкрадывания мозга через систему НСА при окклюзии ипсилатеральной ВСА [42, 59, 76].

Транскраниальная допплерография с функциональными тестами является ведущим методом функционального состояния церебральной гемодинамики в клинике [18, 77, 100]. Наибольшее значение ТКДГ имеет для мониторирования мозгового кровотока и детекции церебральной эмболии во время оперативных вмешательств на БЦА [35].

Ультразвуковое дуплексное сканирование сегодня является методом выбора в диагностике поражений прецеребральных артерий. ДС позволяет дать полноценную морфологическую и физиологическую характеристику поражения, определить структуру атеросклеротической бляшки [42, 65, 78, 80, 97, 111]. По данным М.В. Шумилиной (1997), диагностическая точность УЗДС

19

в оценке стенозов сонных артерий достигает 88-98%, специфичность – 92-94% [78, 111].

С помощью УЗДС можно оценивать эхогенность и толщину комплекса «интима-медиа» ОСА, что позволяет косвенно судить об активности атеросклеротического процесса [73].

К преимуществам УЗДС можно отнести: неинвазивность, возможность оценки состояния периваскулярных тканей, относительно низкую стоимость, высокую точность, возможность повторения, оценку характера атеросклеротической бляшки (структура, поверхность), безопасность, исследование в режиме реального времени [24, 97]. К возможностям дуплексного сканирования при каротидных стенозах относят: скрининг, оценку компенсации мозгового кровообращения, оценку результатов хирургического лечения и динамическое наблюдение, а также эхолоцирование бифуркации ОСА для осуществления мини-доступа при каротидной эндартерэктомии [45].

Как и любой метод диагностики, УЗДС не лишено недостатков. Среди них: зависимость качества результата от опыта и профессионализма оператора; неинформативность исследования при кальцинированных атеросклеротических бляшках и высокой степени стенозах ВСА; отсутствие возможности установить операбельность поражения при протяженных стенозах, уходящих за угол нижнечелюстной кости; гипердиагностика окклюзий ВСА [97].

На сегодняшний день современные ультразвуковые системы позволяют получать трехмерные ультразвуковые изображения, что основано на построении параллельных или расположенных под заранее заданными углами двумерных ультразвуковых срезов с последующей компьютерной обработкой и объединением их в единый визуальный массив. Трехмерная реконструкция ультразвукового изображения позволяет получить изображение исследуемого сосуда в пространстве, что позволяет оценить состояние патологического процесса. Наличие кальциноза на передней стенке сосуда является абсолютным показанием к проведению трехмерной реконструкции пораженного сегмента сонной артерии, поскольку этот метод позволяет достоверно диагностировать

20

степень стеноза и уточнить структуру бляшки, рассматривая ее в той плоскости, где удается избежать препятствия в виде акустической тени [53]. По данным J. Ge и R. Erbel (1998), чувствительность метода в диагностике структуры АСБ и степени стеноза составляет 97,5%, специфичность – 100%,

точность – 98,7% [161].

Изучив результаты УЗДС и РКА сонных артерий у 163 пациентов, Filis и соавторы отметили высокую корреляцию (R=0,96), совпадение результатов в 93% случаев и сделали вывод, что тактика лечения может основываться исключительно на УЗДС у 97% пациентов, у которых планируется реваскуляризация сонных артерий [148].

Таким образом, в настоящее время дуплексное сканирование сонных артерий является методом выбора диагностики и динамического наблюдения каротидных стенозов. В установлении показаний к реваскуляризации сонных артерий УЗДС практически вытеснило рентгеноконтрастную ангиографию. В сочетании с рядом других дополнительных методов исследования УЗДС позволяет получить полную информацию о состоянии сонных артерий [97].

Транскраниальное дуплексное сканирование – современный неинвазивный ультразвуковой метод, позволяющий получить информацию об анатомическом строении и функциональном состоянии артерий основания мозга, глубоких вен

исинусов мозга. Особенно ярко проявляются преимущества данной методики при мониторировании кровотока в артериях виллизиева круга во время выполнения каротидной эндартерэктомии [89].

Мультиспиральная компьютерная томография и магнитно-резонансная томография - основные методы оценки локализации и объема ишемического повреждения головного мозга. Преимуществами МСКТ являются доступность

ибыстрота проведения исследования, при необходимости неоднократного в динамике, в том числе у больных, находящихся в критическом состоянии, требующих постоянной инфузионной и вентиляционной поддержки. К недостаткам метода относится невозможность визуализации очага инсульта небольшого размера в остром периоде. Преимуществами МРТ в сравнении с