102
поперечная ангиопластика (736,0±17,0) и пластика дефекта заплатой (742,0±13,0).
Вместе с тем, полагая что пластика дефекта заплатой усложняет вмешательство,
следует отдать предпочтение тангенциальной и поперечной пластике сосуда.
При увеличении длины резецируемой зоны (до 50,0% диаметра сосуда) до 1- 2 см лучшие показатели достигнуты в группах с пластикой дефекта заплатой
(780,0±22,0 ед.) и формировании прямого циркулярного анастомоза (770,0±14,0
ед.). С учетом сложности вмешательства могут быть рекомендованы оба способа
(длина сосудистого шва при закрытии дефекта заплатой и циркулярного сосудистого шва будет идентичной).
Наконец третья группа наблюдений - объем поражения до 50,0% диаметра и длина резецируемого сегмента легочной артерии более 2 см - выявило необходимость использования сосудистой вставки (мы использовали фрагмент верхней легочной вены). Число Рейнольдса при данном виде пластики составило
750,0±19,0 единиц.
В группах с поражением более 50,0% диаметре легочной артерии были получены следующие результаты: при коротком сегменте поражения (до 1 см)
реконструкция может быть закончена тремя способами - поперечная ангиопластика
(Re 810,0±15,0 ед.), пластика заплатой (Re 830,0±14,0 ед.), циркулярный прямой анастомоз (Re 820,0±15,0 ед.). Считаем, что в данной ситуации проще всего операцию на сосуде закончить поперечной ангиопластикой.
При средней длине пораженного сегмента легочной артерии (1-2 см)
эксперимент выявил необходимость сосудистой реконструкции путем формирования прямого анастомоза (Re 812,0±18,0 ед.).
При резекции более 2 см легочной артерии с поражением более 50% ее диаметра основным методом реконструкции следует признать пластику графтом (в
нашем случае верхней легочной веной), при котором Re – 775,0±14,0 ед.
Полученные результаты (изменения реологии в реконструированной артерии,
выраженные в количественном отношении, основаном на показателях числа Рейнольдса) были представлены в виде алгоритма, который может быть перенесен в клиническую практику. При наличии нескольких альтернативных вариантов
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
103
реконструкции ориентировались на ее сложность в баллах (краевая резекция и пластика - 1 балл, краевая резекция и поперечная пластика - 1 балл, краевая резекция и пластика заплатой - 2 балла, циркулярная резекция и прямой анастомоз
- 3 балла, циркулярная резекция и сосудистая вставка - 4 балла).
Основной патофизиологической причиной, по которой необходимо сохранение какой-либо части легкого при выполнении операции по поводу рака является легочная гипертензия. Так, при анализе частоты послеоперационных осложнений в зависимости от соотношения РА/А отмечена статистически достоверная разница между общим количеством осложнений как в группе сравнения, так и в группе наблюдения, в сторону ее увеличения в подгруппах пациентов с исходным соотношением РА/А более 1 в сравнении больными с соотношением РА/А равным 1 и менее (р=0,014 и р=0,0002 соответственно).
При изучении результатов в зависимости от соотношения РА/А без учета объема операции установлено, что имеется статистически достоверная разница в частоте внутриплевральных кровотечений в сторону ее увеличения у пациентов с исходным соотношением РА/А более 1 в сравнении больными с соотношением РА/А равным 1 и менее (р=0,03). Аналогичные изменения выявлены при сопоставлении общего количества осложнений: при РА/А≤1 зарегистрировано 20 (18,9%) осложнений, при РА/А>1 - 39 (50,7%) осложнений (р=0,0001).
После проведения операций в обеих группах соотношение РА/А изменялось в сторону увеличения по сравнению с исходным уровнем в подгруппах с наличием легочной гипертензии и без нее (при наличии исходной легочной гипертензии после выполнения ангиопластической лобэктомии РА/А составило 1,15±0,08, а
после пневмонэктомии 1,23±0,1 соответственно). Разница статистически достоверна (р<0.01). Вместе с тем, соотношение РА/А также изменялось в сторону увеличения и при выполнении операций в подгруппах больных без исходной легочной гипертензии в обеих группах (АПЛ - 0,74±0,05, ПЭ - 0,98±0,1), изменения статистически достоверны (р<0.01).
Наибольшие изменения отмечены в подгруппе пациентов с исходной легочной гипертензией в группе сравнения до и после операции (1,07±0,07 и
104
1,23±0,1, изменение статистически достоверно (p<0,01). Данное наблюдение может свидетельствовать о том, что при наличии исходной легочной гипертензии компенсаторные возможности правых отделов сердца ограничены, и в этих случаях нужно стремиться избегать пневмонэктомии в пользу органосберегающей ангиопластической лобэктомии.
Нами была разработана классификация видов ангиопластических лобэктомий, при этом указано на предельно допустимое количество резидуальной паренхимы, к сохранению которой нужно стремиться при выполнении ангиопластических лобэктомий. Этот показатель составляет, по нашему мнению,
три сегмента (верхняя доля справа, верхняя доля слева, нижняя доля слева) либо четыре (нижняя доля справа) сегмента.
Интраоперационные осложнения возникли в двух случаях при выполнении пневмонэктомий (2,2%). При выполнении ангиопластических лобэктомий непредвиденных проблем во время проведения операций не было.
Послеоперационные осложнения возникли в 23 (25,0%) случаях после ангиопластической лобэктомии и в 36 (39,6%) случаях после выполнения пневмонэктомий, разница статистически достоверна (p<0,05).
Проводя анализ непосредственных результатов хирургического лечения рака легкого в обеих группах, следует сказать, что в группе ангиопластических лобэктомий осложнения возникали статистически достоверно реже, чем после выполнения пневмонэктомий (р=0.026). Кроме того, в группе наблюдения в два раза реже возникала разгерметизация дыхательных путей и в три раза реже возникала эмпиема плевры без свища (разница статистически недостоверна, р=0,24
и р=0,3 соответственно), в шесть раз реже возникало нарушение ритма по типу фибрилляции предсердий (разница статистически достоверна, р=0,005).
Летальность после ангиопластических лобэктомий составила 3 (3,3%)
случая, после пневмонэктомий - 7 (7,7%) случаев. Таким образом,
ангиопластические лобэктомии характеризуются лучшим профилем безопасности в сравнении с пневмонэктомиями [8].
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
105
При I-II стадиях рака легкого одногодичная общая выживаемость пациентов после выполненной ангиопластической лобэктомии составила 98,6%, после пневмонэктомии - 94,1%, 3-х летняя - 67,7% и 67,6%, 5-ти летняя - 38,9% и 31,5%
соответственно. Медиана выживаемости в группе наблюдения составила 55,7
месяца, в группе сравнения - 41,4 месяца (p=0,16). Показатели 1, 3-х и 5-ти летней кумулятивной выживаемости, а также медиана выживаемости в обеих группах при
III стадии рака легкого составили 90,9%, 57,2%, 34,8%, 38,5 месяцев для пациентов,
перенесших ангиопластические лобэктомии и 83,3%, 50,5%, 14,7%, 36 месяцев для пациентов, перенесших пневмонэктомии, соответственно (p=0,298) [25]. При анализе общей выживаемости без учета стадии рака легкого, показатели распределились следующим образом: в группе ангиопластических лобэктомий 1-
годичная наблюдаемая выживаемость составила 96,7%, 3-х летняя - 65,1%, 5-ти летняя - 36,6%, медиана выживаемости - 53,1 месяца; аналогичные показатели в группе пневмонэктомий составили: 92,3%, 62,5%, 27,6%, 39 месяцев (p=0,85) [8].
В группе ангиопластической лобэктомии только в одном случае (1,1%)
зарегистрирован летальный исход от интеркуррентных заболеваний. В группе пневмонэктомии 8 (8,8%) больных погибли от декомпенсации коморбидной патологии. Выявлена статистически достоверная разница между данными показателями (p=0,02).
Таким образом, при анализе общей (наблюдаемой) выживаемости в обеих группах были выявлены различия в сторону увеличения общей выживаемости в группе ангиопластической лобэктомии (p>0,05). При анализе причин смерти пациентов в исследовании выявлено различие в частоте смерти от неонкологических причин, число которых заметно выше в группе пневмонэктомии
(р=0,02).
Основную часть пациентов с прогрессированием опухолевого процесса в обеих группах составили больные с отдаленными висцеральными метастазами - 20,7% в группе наблюдения и 24,2% в группе сравнения. Локальный рецидив, под которым мы подразумевали появление опухолевого узла в пределах тканей оперированного гемиторакса (оставшаяся ткань легкого, культя бронха, грудная
106
стенка, зона резекции и пластики сосуда) возник у двух пациентов после ангиопластических лобэктомий (ткань оставшегося легкого - 2,2%) и у одного больного после пневмонэктомий (культя бронха - 1,1%). Регионарный рецидив
(ткани средостения на стороне поражения) зарегистрирован у 4 (4,4%) пациентов после ангиопластической лобэктомии и у 6 (6,6%) пациентов после пневмонэктомии. У всех пациентов исходно был позитивный N2-статус.
Метастазирование в лимфоузлы контралатерального средостения и надключичные лимфоузлы возникло в 12 (13,0%) случаях в группе наблюдения и в 13 (14,3%)
случаях в группе сравнения. Статистически достоверных различий в частоте локорегионарного рецидива не выявлено.
При анализе безрецидивной выживаемости при I-II стадии одногодичная безрецидивная выживаемость в группе наблюдения составила 92,8%, а в группе сравнения - 83,8%. Трехлетняя безрецидивная выживаемость достигала 69,2%
после ангиопластической лобэктомии и 51,7% после пневмонэктомии. Пятилетняя безрецидивная выживаемость после органосберегающего хирургического лечения составила 50,9%, после удаления легкого – 41,0%. Медиана безрецидивной выживаемости в группе ангиопластической лобэктомии за время наблюдения не была достигнута и составила 36,8 месяцев в группе пневмонэктомии. Разница между показателями обеих групп, рассчитанная лог-ранговым тестом была статистически недостоверной (р=0,25).
Анализ показателей безрецидивной выживаемости при III стадии в обеих группах выявил следующие закономерности. Было установлено, что одногодичная безрецидивная выживаемость как после сосудистых реконструктивных вмешательств, так и после пневмонэктомий выполненных при III стадии опухолевого процесса, составила 80,0%. Три года без рецидива прожили 52,0%
больных в группе наблюдения и 42,1% пациентов в группе сравнения. Пятилетняя безрецидивная выживаемость достигла 44,6% после ангиопластических лобэктомий и 22,5% в группе пневмонэктомий. Следует отметить, что медиана безрецидивной выживаемости при III стадиях рака легкого после органосберегающего лечения составила 33,3 месяцев, а после удаления органа
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
107
составила 33,7 месяцев. Выявленные различия не имели статистической достоверности (р=0,52) [25].
При изучении показателей безрецидивной выживаемости среди пациентов с
I-III стадией рака легкого после ангиопластических лобэктомий жили без рецидива в течение года 89,9%, после пневмонэктомий - 88,1%, в течение 3-х лет - 65,3% и 53,8% соответственно, в течение 5-ти лет - 48,8% и 39,1% соответственно. Медиана безрецидивной выживаемости в группе наблюдения составила 49,8 месяца, в
группе сравнения - 36,1 месяца (р=0,18). Таким образом, при анализе общей и безрецидивной выживаемости в обеих группах подтверждается non-inferiority
гипотеза о целесообразности органосберегающего лечения [8].
При сопоставлении параметров функции внешнего дыхания в каждой группе установлено, что после ангиопластической лобэктомии ОФВ1 через 1 год после операции снизился на 0,69 литра (27,0%), ЖЕЛ уменьшилась на 1,17 литра (32,9%),
ФЖЕЛ редуцировалась на 0,64 литра (20,5%). После удаления легкого динамика убыли аналогичных показателей составила 1,02 (42,0%); 1,53 (43,8%); 1,24 (40,3%)
литра соответственно. Данные изменения при оценке достоверности различий достигли статистических значимых показателей. При исследовании корреляционной связи между показателями ОВФ 1 и соотношением РА/А
выявлено наличие отрицательной связи между данными показателями - чем выше соотношение РА/А, тем меньше показатель ОВФ1 через 12 месяцев после операции. Так в группе ангиопластической лобэктомии без исходной легочной гипертензии (РА/А менее 1) установлено, что r=-0,42 (p<0.01), при наличии легочной гипертензии (РА/А 1 и более), r= -0,4 (p<0,01). В группе пневмонэктомии без исходной легочной гипертензии показатель корреляции составил -0.38 (p<0,01),
при наличии исходной легочной гипертензии r= -0,33 (p<0,01). Таким образом, при анализе функциональных показателей легочной системы после операций,
выявлено статистически достоверное преимущество органосберегающего лечения
[7].
При анализе 8 основных показателей опросника SF36 выявлено, что в группе ангиопластической лобэктомии средние цифры данных показателей были выше,
108
чем в группе пневмонэктомии (разница статистически достоверна). Данный факт свидетельствует о целесообразности выполнения органосберегающих операций с точки зрения последующего сохранения более высокого уровня качества жизни пациентов в сравнении с больными, перенесшими пневмонэктомии.
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
109
ВЫВОДЫ
1. При выполнении реконструкции легочной артерии необходимо учитывать длину резецируемого сегмента легочной артерии и диаметр резидуального сосуда,
что основано на показателях реологии в реконструированной артерии. При длине удаляемого сегмента легочной артерии до 1 см и диаметре резидуального сосуда более 50,0% необходима тангенциальная пластика сосуда (Re=717,0±15,0 ед.),
менее 50,0% - поперечная пластика сосуда (Re=810,0±15,00 ед.), при длине 1-2 см и диаметре более 50,0% - пластика дефекта заплатой (Re=780,0±22,0 ед.), менее
50,0% - циркулярная резекция с прямым анастомозом (Re=812,0±18,0 ед.), при длине более 2 см независимо от диаметра - циркулярная резекция с вставкой
(Re=750,0±19,0 ед. и 775,0±14,0 ед.). Данный алгоритм реконструкции легочной артерии в зависимости от объема ее поражения отличается простотой использования и стандартизацией подходов в различных клинических ситуациях.
2. Радикальные лобэктомии с использованием ангиопластических технологий характеризуются меньшим числом послеоперационных осложнений
(23 случая, 25,0%, p<0,05) и летальности (3 случая, 3,3%) по сравнению с пневмонэктомиями (36 случаев, 39,6% и 7 случаев, 7,7% соответственно).
3. После проведения операций в обеих группах соотношение РА/А
изменялось в сторону увеличения по сравнению с исходным уровнем в подгруппах с наличием легочной гипертензии и без нее. Наибольшие изменения отмечены в подгруппе пациентов с исходной легочной гипертензией в группе сравнения до- и
после операции (1,07±0,07 и 1,23±0,1; p<0,01). Частота осложнений выше в подгруппах пациентов с исходным соотношением РА/А более 1 в сравнении больными с соотношением РА/А равным 1 и менее (р=0,014 и р=0,0002
соответственно). Между показателями ОВФ 1 и соотношением РА/А выявлено наличие отрицательной корреляционной связи.
4. Отдаленные результаты органосберегающего лечения характеризуются лучшими результатами по сравнению с пневмонэктомиями. Так, общая выживаемость в группе ангиопластических лобэктомий составила: 1-годичная -
110
96,7%, 3-х летняя - 65,1%, 5-ти летняя - 36,6%, медиана выживаемости - 53,1
месяца; аналогичные показатели в группе пневмонэктомий составили: 92,3%, 62,5%, 27,6%, 39 месяцев (p=0,85). Анализ функциональных показателей легочной системы после операций выявил преимущество органосберегающего лечения. Так,
через 1 год после ангиопластической лобэктомии ОФВ1 снизился на 0,69 литра
(27,0%), ЖЕЛ уменьшилась на 1,17 литра (32,9%), ФЖЕЛ редуцировалась на 0,64
литра (20,5%). После удаления легкого динамика убыли аналогичных показателей составила 1,02 (42,0%); 1,53 (43,8%); 1,24 (40,3%) литра соответственно.
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
111
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Выполнение ангиопластических лобэктомий при соблюдении онкологических принципов безопасно, обосновано и необходимо во всех случаях,
независимо от переносимости пневмонэктомии.
2. При выполнении резекции и реконструкции легочной артерии при раке легкого целесообразно оценить характер поражения стенки легочной артерии
(прямая инвазия опухоли, поражение метастатическими лимфоузлами), оценить степень поражения (протяженность и площадь); выполнять резекционный этап на легочной артерии в последнюю очередь, перед удалением препарата; выполнять реконструктивный сосудистый этап согласно разработанного алгоритма.
Соблюдение данных принципов обеспечивает приемлемый непосредственный результат и воспроизводимость методики.
3.Необходимо планировать объем операции с учетом соотношения диаметров легочной артерии и аорты по данным КТ-топометрии.
4.При выполнении реконструкции легочной артерии необходимо учитывать оптимальный диаметр и длину сегмента оперируемого сосуда. При сопоставлении отрезков сосуда с различными диаметрами полезно использовать ω-вариант пластики. Для предотвращения ретроградного кровотечения из дистального отрезка легочной артерии необходимо располагать сосудистый зажим на легочной вене.
5.Для профилактики аррозионных кровотечений целесообразно дополнительно изолировать зону сосудистой реконструкции.