5 курс / ОЗИЗО Общественное здоровье и здравоохранение / Хай Г.А. Информатика для медиков
.pdfрезультатов, возможность их объективного сравнения. Здесь важен именно порядок предпочтений. Результаты оказания медицинской помощи населению многогранны. Их следует разделить на индивидуальные, оцениваемые конкретными показателями, и массовые, поскольку сама медицинская помощь является постоянно действующей непрерывной системой мероприятий. Если индивидуальные результаты всегда конкретны, то массовые представлены в обобщенной форме в виде численных статистических характеристик, абстрагированных от непосредственных источников информации. Простейшая системная иерархия результатов медицинской помощи населению может быть представлена следующим образом:
-клинические;
-медико-социальные;
-демографические;
-биолого-социальные;
-экологические.
Надо заметить, что все эти виды результатов взаимосвязаны и в известной мере взаимообусловлены, но для аналитических целей их удобно рассматривать именно так. Я остановлюсь только на клинических результатах. Их традиционная классификация (непосредственные, ближайшие и отдаленные) также в значительной мере условна и формализована, однако так принято и удобно, тем более что здесь представлена временная последовательность данных событий. Рассмотрение этих видов результатов по отдельности ничего не меняет в методике их оценки.
Выше было сказано, что результат следует оценивать как меру достижения цели. Следовательно, любая цель (или цели) работы с каждым пациентом должна быть четко сформулирована. При множестве целей возникает многокритериальность в оценке результатов. В таких случаях следует также сформулировать их соотношения предпочтительности или равноценности. Иногда эти цели оказываются несовместными. Практически необходимо выделить наиболее предпочтительнуюглавную цель и оценивать результаты как меру ее достижения.
Обычно цель работы с пациентом формулируется врачом мысленно после установления диагноза, оценки общего состояния больного и предполагаемых путей и темпов развития заболевания. При этом, безусловно, учитываются реальные возможности данного врача в данном лечебном учреждении либо на ином уровне оказания медицинской помощи. Однако если и диагноз, и план лечения, и показания к тем или иным его видам, и иногда прогноз, записываются в историю болезни, то письменная формулировка цели является до сих пор редкостью. Она, как правило, лишь подразумевается. Формулировка же целей чисто диагностических мероприятий, исключая показания к некоторым сложным либо агрессивным исследованиям, обычно не делается.
Такова сложившаяся традиция. Между тем это является необходимым условием последующей оценки результатов. Следует заметить, что в процессе работы с больным представление о нем, как и предварительный диагноз, могут меняться. Соответственно может изменяться и формулировка цели, что также должно быть четко сформулировано и зафиксировано в медицинских документах, в том числе и в электронной истории болезни, где для этого следует предусмотреть специальное стандартное место. Примерные формулировки целей лечебных мероприятий, безотносительно к классам заболеваний, нозологическим формам и врачебным специальностям, были представлены выше.
Этот список можно легко продолжить и детализировать. Важно, чтобы формулировки целей были предельно конкретными, а при их множественности - выделены главные и равноценные цели. Безусловно, предпочтительной целью во всех случаях является сохранение жизни, продление жизни, повышение качества жизни.
Не менее важной проблемой в части случаев является клиническая (биологическая) и медико-социальная цена, которую боль-ному придется заплатить за достижение главной цели.
Например, ампутация конечности или утрата иного органа с последующей инвалидизацией - за сохранение или продление жизни при угрожающих ей заболеваниях либо травмах.
Это вынужденный ущерб, и данная проблема выходит за чисто клинические рамки, относясь также к области медицинской деонтологии и медико-социальной сфере. Она должна учитываться при оценке результатов, однако для случаев, имеющих неизбежный характер, я на этом отдельно останавливаться не стану.
Говоря об оценке результатов в соответствии с поставленной целью, следует иметь в виду, что практические возможности достижения этих целей различны:
-цель безусловно достижима: положительный результат закономерен, негативный результат является ущербом.
-цель достижима с некоторой вероятностью: положительный и негативный результаты случайны.
-цель практически недостижима: положительный результат случаен, негативный закономерен.
Данные качественные формулировки необходимы для понимания и содержательной оценки ситуации, однако для формальной оценки результатов целесообразно использовать более конкретный подход, описанный в предыдущих главах.
Следует заметить, что характер ущерба должен соотноситься с содержанием ситуации и мерой угрозы, которую заболевание или травма несет здоровью или жизни пациента. Полный ущерб выходит за рамки такой угрозы.
Например:
•Летальный исход при отсутствии прямой угрозы для жизни.
•Ампутация конечности при лечении туго подвижности сустава.
Выше говорилось, что в теории принятия решений широко используется понятие полезности как численной меры предпочтительности полученного результата для ЛПР. Данный подход является оптимальным для оценки клинических результатов. При оценке полезности (U) результатов клинической деятельности очень важно, чтобы порядок предпочтений врача и больного содержательно совпадал.
В свете сказанного выше неизбежные потери относятся к области недостижимых результатов. Недостижимых - соответственно сегодняшнему научному уровню, а также практически недостижимых в данных условиях и в данном ЛПУ. Неоправданные потери представляют собой ущерб, которого можно было избежать.
Данный подход достаточно универсален как для оценки результатов лечебной работы, так и для сугубо диагностических мероприятий. Это объективные показатели, практически исключающие неоправданный субъективизм в оценке многогранной деятельности врачебного персонала и ЛПУ любого уровня. Для этого результаты в виде показателей полезности должны быть зафиксированы в каждой истории болезни.
В информационные системы ЛПУ должны быть включены специальные разделы оценки результатов диагностической и лечебной работы по приведенной полной методике с должной формализацией и возможностью алгоритмического автоматизированного их обобщения в различных тематических сочетаниях. Основанием для ввода информации в систему должна стать история болезни.
Таким образом, только совокупность системных свойств (доступность, объем, процесс и результат), рассматриваемых в качестве взаимосвязанных элементов, может характеризовать такой системный объект более высокого иерархического уровня, как качество медицинской помощи.
Управление качеством медицинской помощи. Общеизвестными и эффективными рычагами управления деятельностью в любой сфере являются "кнут" и "пряник" - поощрение и наказание. Социологи считают "пряник" более эффективным, чем "кнут", и добавляют к этому такие меры воздействия, как разъяснение, апелляцию к сознательности исполнителей и некоторые другие, трудно формализуемые.
Рис. 17.1. Схема использования рычагов для стимулирования высокоэффективной деятельности
Для построения четко работающей системы управления любыми видами деятельности наиболее целесообразно использовать показатель ее эффективности. Управление качеством медицинской помощи не является исключением.
Ниже приводится простейшая схема использования этих рычагов для стимулирования высокоэффективной деятельности исполнителей (рис. 17.1).
За достижение нормативных результатов при нормативных затратах исполнителю выплачивается заработная плата.
За сверхнормативные результаты в любом случае необходимо поощрение, лучше в денежной или иной материальной форме.
Размеры этого поощрения (число "пряников") обратно пропорциональны размерам затрат, в частности, стоимости израсходованных медикаментов, материалов, методов и т. п.
За достижение нормативных результатов при минимуме затрат исполнители также подлежат поощрению.
Минимальные (ниже нормативных) результаты при минимальных затратах свидетельствуют о неоправданной экономии имеющихся ресурсов. За это полагаются санкции ("кнут"), в том числе в материальной форме.
Что касается сочетаний результатов и затрат, отмеченных на рис. 17.1 знаком "?", то они подлежат анализу и возможному пересмотру нормативов, а также ревизии направлений декларированных затрат.
Понятно, что такая таблица может быть детализирована, а градации результатов и затрат более дифференцированы.
Включение в информационную систему ЛПУ подобной таблицы, где необходимые исходные данные будут вводиться алгоритмическими средствами на основании историй болезни, упорядочит и улучшит систему управления качеством медицинской помощи.
Качество медицинской помощи - это системный эффект, составными элементами которого являются и объем, и доступность, и высокая технология, и, наконец, результаты, без которых системы не существует.
Заключение
Оценка и управление качеством медицинской помощи не могут базироваться только на соблюдении МЭСов. Качество - системный объект, складывающийся из взаимосвязанных свойств, где учет процесса оказания помощи является важным, но не единственным элементом. Все аспекты этой сложной, многокомпонентной и взаимосвязанной деятельности должны строиться на базе классических положений кибернетики. Важнейшую роль в этом играют информационные процессы, включающие не только прямые, но и обратные связи. Использование данных положений в информационных системах ЛПУ сегодня становится практически необходимым.
Было бы практически полезным, чтобы материал, изложенный в предыдущих главах, стал основой постановки задач на разработку АИС специального назначения для ЛПУ.
ГЛАВА 18.
ОБУЧЕНИЕ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ
Мы все учились понемногу...
А. С. Пушкин
Ученье - свет, а неученье - санпросвет.
И. М. Щербаков
Кто умеет - тот делает. Кто не умеет - тот учит.
Народное заблуждение
Учиться приходится всю жизнь. Даже тому, чему не предполагал. Так и сегодняшние медицинские работники старшего и среднего поколения не предполагали, что им придется лихорадочно осваивать информатику, точнее компьютерную грамотность, - осуществлять компьютерный ликбез. А это, по сути своей, не вполне одно и то же. Полагаю, что добравшийся до этой главы читатель сможет со мной согласиться. Поэтому, по возможности не касаясь самих компьютерных технологий, я попытаюсь остановиться на том существенном, что они внесли в содержательную часть медицинской и "здравоохраненческой" деятельности и чему также надо учиться. Основные курсы типовой учебной программы представлены в главе 11. Здесь же я остановлюсь на некоторых аспектах обучения, имеющих, по моему мнению, принципиальный характер.
Общие проблемы обучения
Совершенно бесспорно, что наибольшей эффективностью обладает очное индивидуальное обучение. В любом возрасте. С грамотными, умными и опытными педагогами по разным дисциплинам, которые являются к тому же и воспитателями также "всевозрастных" обучаемых. С использованием элементов тренировки, а также иных приемов закрепления и контроля втолковываемых знаний и приобретаемых навыков. Обучение должно быть суггестивным и настойчивым. Обучение должно быть осмысленным и заинтересованным. Необходимо, по крайней мере, для взрослого человека, чтобы просматривалась четко осознаваемая перспектива результатов обучения. Технология обучения должна варьировать, максимально опираясь на личностные особенности обучаемого. Понятно, что такое обучение является эксквизитным.
Все остальные формы обучения качественно хуже, но они являются вынужденными. И очное аудиторное, и заочное, и набирающее силу компьютерное дистанционное, которое пока не может конкурировать с очным обучением врача практическим навыкам.
Также не может конкурировать с очным выявлением полученных знаний - традиционным экзаменом - модная система всевозможных видов тестового контроля, имеющая, впрочем, некоторые преимущества.
Я не знаю, что будет завтра, но на некоторых сегодняшних возможностях остановлюсь.
Проблема контроля качества любого вида обучения
Она сводится к выяснению:
а) прироста объема и качества знаний обучаемого, происходящего в процессе обучения;
б) возможности (и дозволительности) последующего использования приобретенных знаний (в повседневной жизни, профессиональной деятельности, для обучения еще не обученных и т. п.).
Данная проблема сложна, противоречива и полностью не решаема по ряду причин, часть из которых приведена ниже.
• Выяснить, что располагается в головном мозге человека (в том числе и в своем), принципиально невозможно.
Обучение - это не только восприятие, но и запоминание:
а) можно понять и запомнить;
б) можно понять, но не запомнить;
в) можно не понять, но запомнить;
г) можно не понять и не запомнить.
• Следует заметить, что если понимание зависит как от обучаемого, так и от обучающего, то функция запоминания - только от обучаемого.
Память имеет разные возможности и виды (зрительная, слуховая, обонятельная - см. роман "Парфюмер" П. Зюскинда), она избирательна, кратковременна или долговечна, и вообще это отдельная нескончаемая тема.
Будем просто считать, что обучаемый либо запомнил, чему его обучали, либо не запомнил.
• Контроль качества обучения фактически сводится к оценке меры и формы публичной воспроизводимости обучаемым материала, излагавшегося в рамках программы обучения (а иногда и за ее нижними или, реже, верхними пределами).
•Воспроизводимость такого материала зависит в равной мере только от выполнения упомянутых выше - пункты а) и в). Отсюда следует, что его понимание не является обязательным условием, по крайней мере, при выполнении письменных работ и так называемом тестовом контроле знаний.
•Тесты для контроля знаний, при всей изощренности в их разработке, обычно содержат элементы подсказки. Статистическая оценка числа правильных ответов на множество тестовых заданий также характеризует не столько понимание предмета, сколько запоминание того или иного объема изучаемого материала. В этом смысле такое бесспорное преимущество тестового контроля, как его "обезличенность", едва ли перекрывает содержательные недостатки самого метода.
•В качестве примера приведу старый и широко известный вариант тестирования знаний, основанный на методе "независимых ассоциаций".
Испытуемому предлагают быстро, не задумываясь, назвать первое, что ему приходит в голову, когда он услышит какое-либо одно слово, произнесенное ведущим.
Это традиционный набор из трех слов: "часть лица", "фрукт" и "поэт".
По многолетнему опыту более 95 % испытуемых тут же отвечают: "нос", "яблоко", "Пушкин". Все три иных ответа практически не дает никто.
Результаты такого теста-эксперимента свидетельствуют о безусловной достаточности унифицированной программы массового школьного образования.
•Выяснить результат обучения, представленный в пункте б), можно только при очном контроле знаний, проводимом заинтересованным и доброжелательным контролером.
•Все, запомненное в период обучения, можно забыть (это очень важно, чтобы не
"замусоривать" память ненужной информацией). Не все забытое можно вспомнить. К сожалению(?).
Это важнейшее обстоятельство - наряду с появлением новых общественных знаний - определяет необходимость периодического восстановления утраченных знаний до минимально приемлемого уровня.
•Отсюда следует, что функция забывания является одним из гарантов устойчивости системы непрерывного обучения.
•Эффективности обучения способствует использование традиционных рычагов управления - кнута и пряника.
Общеизвестно, что критерием истины является практика (там, где возможно практически проверить справедливость гипотез).
Критерием качества обучения является не только профессиональная деятельность, но и вся жизнь. Итоги подводятся посмертно.
Все знания, в том числе приобретаемые, следует классифицировать как полезные, бесполезные и вредные. От того, кем, как и когда будет производиться такая классификация (если вообще будет), зависит совершенствование системы непрерывного образования.
Использование ПК для индивидуализации обучения
Имеется в виду не только наличие ПК дома или на классном столе в учебной аудитории, а наличие программы, позволяющей индивидуализировать процесс обучения применительно к личностным характеристикам обучаемого, независимо (или в зависимости) от характера предмета обучения.
Основные направления такого использования ПК:
-представление знаний;
-запоминание;
-контроль знаний.
Главная задача - индивидуализация всех этапов учебного процесса. Методы:
-все доступные компьютерные средства;
-распознавание индивидуальных возможностей восприятия каждого обучаемого.
Индивидуализация:
-предпочтительность формы (лингвистическая, формализованная, графическая, цветовая, озвучиваемая);
-предпочтительность темпа работы с учебным материалом;
-предпочтительность режимов повторения;
-возможность самоконтроля усвоения материала. Для этого необходимо:
-иметь программу индивидуального тестирования мнестических, психологических и эмоциональных характеристик каждого обучаемого;
-установить эту программу на каждый ПК обучаемых;
-перед началом учебного процесса протестировать всех обучаемых;
- использовать эту программу на всех этапах учебного процесса индивидуально для каждого обучаемого.
Заключение: тогда все будет о'кей! (Но пока я такой программы не знаю.)
Одним из немаловажных факторов успешности обучения является учет не только личности, но и контингента обучаемых. Желательно, чтобы он был однородным и по профессии, и по должности, и по уровню базовой подготовки, и даже по возрасту.
Должен заметить, что одного желания обучаться (или направления на обучение) мало. Нужны еще и способности к определенным видам обучения.
Оценка результатов учебного процесса
Обучение является процессом управления. Как и в любом процессе управления необходимо выделить:
Объект управления. Будем считать таковым обучаемого или группу обучаемых.
Субъект управления (ЛПР). Будем считать таковым преподавателя или педагогический коллектив (кафедру), или учебное
заведение.
Средства управления. Это все виды расходуемых ресурсов, начиная от времени, затрачиваемого на обучение, включая интеллектуальные ресурсы преподавателя, не забывая педагогические кадровые ресурсы, материально-техническую базу, технические средства обучения и, наконец, финансовые ресурсы.
Информацию о состоянии объекта управления, включая обратную связь при регулярном процессе.
Прежде чем начать чем-либо управлять, в том числе и кого-либо чему-либо обучать, следует четко и недвусмысленно сформулировать цель управления (обучения), т. е. дать ответ на вопрос: "что надо?". От ответа напрямую будет зависеть характер педагогического процесса.
Например.
Цели обучаемых:
-приобрести новые знания и умения (а зачем?);
-отдохнуть от трудов праведных;
- получить документ (в том числе сертификат);