4 курс / Оториноларингология / Тимпанопластика_в_сочетании_с_эндоскопической_шейверной_аденотомией

группах в разные периоды наблюдения, нами не было установлено статистически значимой динамики и различий между группами.

В таблице 17 приведены результаты анализа динамики НТМ в группах с использованием смешанной логистической регрессионной модели. Нами было установлено статистически значимое снижение КВИ независимо от группы (p < 0,0001), при этом не было выявлено различий в динамике показателя между группами (p = 0,7287).

Таблица 17 – Результаты сравнения показателей динамики анатомической состоятельности НТМ, полученные в смешанной логистической регрессионной модели

Результаты сравнительной оценки эффективности проводимых вмешательств проводились в послеоперационном периоде путем измерения двух показателей через 1, 3, 6, 12 месяцев. Благодаря высокой комплайентности родителей/опекунов участников исследования удалось измерить и зафиксировать все значения показателей конечных точек исследования в указанные периоды наблюдения. Первичная конечная точка исследования - цифровой показатель костно-воздушного интервала, замеренный методом тональной пороговой аудиометрии - статистически значимо снижалась на протяжении всего периода наблюдения. При этом статистически значимых различий между показателями в сравниваемых группах не обнаружено. Частота вторичной точки исследования - анатомического результата неотимпанальной мембраны после проведенной операции - также статистически значимо не различалась в основной и контрольной группах, динамика изучаемого параметра также была соизмеримой на протяжении всего периода наблюдения. Результаты сравнительного анализа первичной и вторичной конечных точек исследования подтверждены проведением смешанной линейной регрессионной модели.

Кроме того, мы сравнили некоторые параметры, отражающие потребление медицинских ресурсов (таблица 18). В контрольной группе (последовательное проведение оперативных вмешательств) все временные параметры представлены в виде арифметической суммы показателей для каждой отдельной операции. Среднее количество дней в основной группе было статистически значимо меньше (4,43 ± 0,5) чем в группе контроля (8,51 ± 0,7). Среднее количество дней, проведенных в стационаре после операции, было статистически значимо больше в группе контроля (6,51 ± 0,7 против 3,43 ± 0,5). Время пребывания в операционном зале включает прибывание пациента в зал,

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Одной из наиболее частых причин нарушений слуха по типу кондуктивной тугоухости являются хронические воспалительные заболевания уха, такие как средний отит с постоянным отделяемым вследствие перфорации барабанной перепонки. Без адекватной терапии хронического среднего отита некоторые симптомы заболевания - потеря слуха или выделения из уха - могут в значительной степени снижать качество жизни пациента [114, 115]. В большинстве случаев заболевание развивается в раннем детском возрасте, чаще всего в течение первых двух лет жизни. При выяснении деталей анамнеза жизни и заболевания можно выявить такие факторы риска развития ХСО как частые эпизоды острого отита, инфекции верхних дыхательных путей, травмы барабанной перепонки и дефицит питания [116]. Другими причинами, сопряженными с развитием ХСО являются патологические состояния, влияющие на функциональность слуховой трубы - врожденные аномалии лицевого скелета и заболевания глотки. Одним из существенных факторов риска развития патологии является низкий уровень дохода в семье, в которой родился и растет ребенок [117].

Эти сведения подтверждаются красноречивыми эпидемиологическими данными: если частота эпизодов острого отита в Центральной Европе составляет в среднем 3,6 на 100 000 населения ежегодно, то в западных и центральных регионах Африки показатель достигает 43,4 на 100 000 населения. Частота хронического гнойного среднего отита во всем мире составляет 4,8 новых случаев на 1000 человек ежегодно, при этом каждый пятый случай приходится на педиатрическую популяцию в возрастной категории до 5 лет. Ситуация усугубляется и осложнениями воспалительных процессов в ухе, в частности - нарушением слуха. Нарушение слуха, определяемое как постоянное снижение слуховой функции более чем на 25 дБ для более здорового уха, отмечается в 30,82 случая на 10000 населения в индустриально развитых странах, в то время как в странах Юго-Восточной Азии или Африканского континента показатель может достигать 97,04 на 10000 населения. Показатель смертности от воспалительной патологии среднего уха достигает 101,1 случай на 10 млн. ежегодно в странах Океании, а в североамериканских странах эта цифра достигает 1,7 на 10 млн. населения [118].

Поскольку слуховая функция сопряжена с получением аудиальной информации, развитием речи и когнитивных способностей, то снижение слуха непременно ассоциируется с ухудшением качества жизни. Рецидивы ХСО оказывают значительный негативный эффект на различные домены функционального статуса здоровья и связанного со здоровьем качества жизни у детей [119]. Немаловажным является и экономический аспект проблемы несмотря на то, что финансовая нагрузка на глобальную систему здравоохранения несколько снизилась из-за внедрения прививок против пневмококка в национальные календари вакцинации развивающихся стран. Тем не менее, экономическое бремя ХСО остается достаточно высоким из-за

64

Целью нашего исследования стала оптимизация хирургического лечения тугоухости при ХСО у пациентов детского возраста путем разработки методики операции "Тимпанопластика в сочетании с эндоскопической шейверной аденотомией". Для реализации поставленной цели было организовано и проведено контролируемое клиническое испытание с участием 65 пациентов в возрасте ≤18 лет. Начальный этап исследования включал в себя ретроспективный набор участников группы сравнения (n=35) и проспективное вовлечение участников основной группы (n=30) из числа пациентов, проходивших лечение в ГККП «Городской клинической больницы №5» на ПХВ УЗ г. Алматы до и после внедрения разработанной методики хирургического лечения тугоухости при ХСО (01/2019). В разработанные клинические карты проводилась выкопировка демографических, анамнестических, клинических, лабораторно-диагностических сведений пациентов, с последующей оценки соизмеримости указанных характеристик среди участников сравниваемых групп. Подобный баланс зависимых переменных соблюдался на протяжении всего исследования, когда путем анализа распространенности прогностически значимых факторов (интраоперационного статуса патоморфологических изменений уха и глотки) также установлена сопоставимость основной и контрольной групп. Кроме того, проведенный линейный регрессионный анализ позволил определить потенциальные факторы риска ухудшения слуховой функции. Качественными переменными, статистически значимо ассоциированными с увеличением показателя КВИ, стали оторея, перенесенный острый отит в анамнезе, применением ушных капель со спиртом [130].

На втором этапе исследования проведена разработка оптимизированного способа хирургического лечения тугоухости при ХСО в сочетании с гипертрофией аденоидов (Приложения А, Б). Коллектив авторов провел тщательное ознакомление с техническими особенностями, преимуществами и недостатками используемых в повседневной практике способов оперативного вмешательства у пациентов детского возраста с ХСО и гипертрофией аденоидов. Нами был предложен новый способ хирургического лечения тугоухости, позволяющий оптимизировать сроки и условия проведения оперативных вмешательств на органе слуха и лимфоидной ткани в глотке [131]. Суть разработанной методики заключается в одномоментном проведении шейверной аденотомии и тимпанопластики. Подобный подход позволяет добиться показателей восстановления слуховой функции, сопоставимых с результатами традиционного хирургического лечения - последовательного проведения двух операций со средним интервалом в 26 недель. При аналогичной клинической сопоставимости результатов лечения разработанная методика дает возможность проводить лечение пациентов с ХСО и гипертрофией в рамках одного наркоза и одной госпитализации.

Завершающим этапом проводимого исследования стало испытание оптимизированного способа лечения в основной группе (n=30), в то время как в группе сравнения менеджмент ХСО при сопутствующей гипертрофии

66

симптомов. Однако надо помнить, что в силу своей распространенности среди пациентов раннего детского возраста, эффективная коммуникация для предъявления активных жалоб со стороны ребенка остается достаточно ограниченной. Так, в поперечном исследовании Bhat и соавт. (2019) с участием 100 детей с гипертрофией аденоидов в ходе тимпанометрии было обнаружено 36 случаев бессимптомного экссудативного среднего отита. Среди 24 детей с билатеральной аудиограммой по типу В значительно снижение слуха (более 25 дБ) по типу кондуктивной тугоухости отмечалось в 50% случаев (n=12). Таким образом, практически у каждого десятого ребенка с гипертрофией аденоидов зафиксировано снижение слуха на фоне отсутствия каких-либо признаков воспаления среднего уха [135]. Кроме того, увеличенные элементы лимфоидной ткани в глотке ассоциируются с рецидивирующим течением среднего отита и резистентостью к антибиотикотерапии, что делает аденотомию одним из предпочтительных вариантов лечения патологии в менеджменте пациентов [136].

Современная практика хирургической оториноларингологии детского возраста показывает, что отношение к аденотомии как к универсальному вмешательству у пациентов со средним отитом остается широким полем для дискуссий и исследований. Американская академия оториноларингологии, хирургии головы и шеи (AAO-HNS) рекомендует проведение аденотомии у детей с экссудативным средним отитом старше четырех лет в случаях, когда проведению оперативного вмешательства предшествовала установка тимпанальной трубки или оторея длительностью больше трех месяцев. У детей младше четырех лет аденотомия рекомендуется при хроническом аденоидите или наличии назальной обструкции, вызванной гипертрофией аденоидов. Согласно рекомендациям АAO-HNS существует четыре опции хирургического лечения ЭСО: установка тимпанальной трубки, аденотомия, аденотомия в сочетании с миринготомией и аденотомия с установкой тимпанальной трубки. Тип и объем оперативного вмешательства определяется в каждом конкретном случае индивидуально исходя из клинической картины заболевания, при этом родителям/опекунам подобно разъясняются преимущества и недостатки каждого из предложенных подходов. Так, при проведении лишь аденотомии через какое-то время пациенты рискуют подвергнуться повторному хирургическому вмешательству - постановке тимпанальной трубки. Сочетанное применение аденотомии и мирингопластики обеспечивает аспирацию содержимого полости среднего уха и улучшает прогнозы по восстановлению морфологии и функции барабанной перепонки, однако тимпаностомия позволяет быстрее добиться уменьшения отореи и осложнений, связанных с репарацией структур среднего уха [137]. По-прежнему, не существует универсальных рекомендаций по объему и временной организации проведения хирургических интервенций у пациентов детского возраста с ХСО и сопутствующей гипертрофией аденоидов. Следовательно, поиск новых путей оптимизации лечения тугоухости является одним из белых пятен в карте менеджмента пациентов с указанным выше сочетанием патологий [138].

68

теста), а мультивариантная логистическая регрессия позволила определить протективную роль аденотомии (p=0,003). Авторы исследования также изучили динамику изменения таких конечных точек как анатомическая состоятельность барабанной перепонки и снижение показателя костно-воздушного интервала. Скорость заживления барабанной перепонки в основной группе оказалась выше, а сроки снижения показателя КВИ (через 3 и 6 месяцев с момента операции) были сопоставимыми среди всех участников исследования. В целом клиническая эффективность сочетанного применения аденотомии и тимпаностомии была доказана и для категории участников младше четырех лет

[139].

Еще одно исследование, посвященное сравнению различных комбинаций оперативных методик у детей с экссудативным средним отитом и гипертофией аденоидов, проведено на основе сопоставительного анализа сведений из популяционного регистра Южной Кореи. Авторы отобрали данные 1019 пациентов в возрасте 0-9 лет, прошедших тимпаностомию в период с 2006 по 2015 годы. В группе детей, получивших объем лечения в виде тимпаностомии (n=745), частота повторных установок тимпанальной трубки составила 336 случаев. У пациентов, подвергшихся тимпаностомии и аденотомии (n=115), упомянутый выше параметр равнялся 31. В третьей группе участников (тимпаностомия+аденотонзиллэктомия, n=251) тимпаностомию во второй раз пришлось проводить в 50 случаях. Таким образом, частота повторной тимпаностомии была статистически значимо ниже во второй и третьей группах (p˂0,001 с применением хи-квадрат критерия) [140].

Таким образом, в современной научно-профессиональной литературе нет четкого сформированного, однозначного подхода к менеджменту пациентов с хроническим средним отитом и гипертрофией аденоидной ткани. С другой стороны, сложившаяся ситуация подчеркивает необходимость дальнейших разработок и имплементации оптимизированных алгоритмов, которые могут служить трансфером результатов научных разработок в повседневную клиническую практику. В ходе проведенного нами диссертационного исследования были определены факторы, ассоциирующиеся со снижением функции слуха у детей с ХСО: обострения отита, эпизоды отореи, применение спиртосодержащих ушных капель. На втором этапе нам удалось разработать альтернативный способ хирургического лечения тугоухости у детей с ХСО с помощью комбинированного применения шейверной аденотомии и тимпанопластики. В проведенном клинически контролируемом испытании новая методика продемонстрировала соспоставимую с традиционным подходом эффективность. Финальным этапом исследования стала оптимизация существующего менеджмента ведения и лечения детей с ХСО и аденоидной гипертрофией.

70