1 курс / Психология / Isaev_D_N_Detskaya_meditsinskaya_psikhologia_Psikhologicheskaya

заболевания.

3.У психопатических личностей возникают во время дисфоричес-ких состояний и

вотягощающих ситуациях.

4.Как психосоматические симптомы при эндогенных психозах: се-нестетические ощущения при шизофрении или психосоматические при депрессии.

Невротические механизмы могут быть основными в происхождении алгических явлений. Изучение жизненных обстоятельств больных с этим синдромом позволяет установить связь между возникновением головных болей и психотравмирующими обстоятельствами. Психосоматический подход пытается придать какое-то значение симптому головной боли вне зависимости от ее причины. Так, головная боль может означать затруднения мышления. У больных с головными болями часто встречаются тревожность, повышенное честолюбие и стремление к доминированию, склонность к перфекционизму и, вследствие этого, хронические перегрузки. Высокий уровень притязаний ведет к конфликту с реальными возможностями. Это может находить выражение в фоновом состоянии хронической напряженности (конфликт между желанием и умением больного).

Особенности переживания болевого синдрома детьми

Дети описывают свою боль, характеризуй ее качество словами «тупая», «острая», «обжигающая», или указывают место появления, продолжительность и степень переносимости. Словесное определение боли детьми зависит от опыта и обучения в определенной среде; происходит от характеристики болезненного переживания; вторичных терминов описывающих ее свойства (пронзающая, жгучая); третичных определений, уточняющих субъективное болевое переживание (глубокая, интенсивная, терпимая, подавляющая) (Fabrega H., Тута S., 1976). Сам термин «боль» обозначает абстрактное понятие, характеризующее множественность ощущений различного происхождения и находящееся в зависимости от культурных и социальных факторов. Исторически слово «боль» несет в себе понятия страдания и наказания, а нейрофизиологический его смысл связывают еще и с вредоносным воздействием на ткани тела. Для маленьких детей само слово может не иметь значения, придаваемого ему старшими детьми.

В большинстве случаев в педиатрической практике отличить острую боль от хронической не представляет труда. Однако существуют заболевания, при которых определение степени остроты боли особенно важно, так как может облегчить диагностику и лечение. Острая боль обычно сигнализирует о каких-то повреждениях и играет роль защитного механизма. Переживание боли состоит из двух компонентов: ощущений и реакции на них. Реактивную составляющую боли представляет страх, который может изменять болевые ощущения и при острой боли часто усиливает их. При хронической боли компонент страха выражен значительно меньше, так как пациент уже адаптировался к боли. Пациент с хронической болью характеризуется своеобразным поведением, депрессивным настроением или снижением активности. Хронические болевые реакции подкрепляются вне зависимости от вредоносности факторов, вызывающих боль. Фактически, хронические болевые реакции могут стать полностью независимыми от определяющей их патологии и существовать даже тогда, когда патогенный фактор уже ликвидирован. Это контрастирует с острой болевой реакцией, которая теснее связана с определяющей ее патологией.

141

Четыре группы болевых синдромов

У детей выделяют:

1)синдромы, связанные с физическими повреждениями и травмами (ожоги, переломы);

2)синдромы, связанные с заболеваниями (гемофилия, артриты);

3)боли, не вызванные ни заболеваниями, ни физическими повреждениями (хронический абдоминальный синдром, головные боли напряжения и др.);

4)боли, вызываемые медицинскими процедурами (спинномозговые пункции, хирургические операции, отсасывание костного мозга).

Хронический абдоминальный синдром, головную и поясничную боль изучали в течение 8 лет у 18162 школьников (6-19 лет). Головная боль выявлена у 20,6%, хроническая абдоминальная боль у 14,4%, поясничные или «ростовые боли» у 15,5% обследованныхдетей. При этом у девочек эти болевые синдромы встречались чаще (Oster J., 1972).

Катамнестическое обследование взрослых, страдавших хроническим абдоминальным синдромом в детстве, показало, что у 53% из них имеются синдром раздраженного кишечника, язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки, гастрит, понос, запор и метеоризм. У 89% из них эти синдромы были спровоцированы стрессом. В контрольной группе только в 29% случаев наблюдались синдромы поражения желудочно-кишечного тракта. Болевые синдромы, локализованные в других органах (головные боли, поясничные боли и гинекологические боли), встречались в основной группе у 32%, а в контрольной группе у 13% обследованных (Cristensen M. E, Mortensen О., 1975). Хроническая абдоминальная боль чаще (28%) встречается у детей, родители которых страдали этим расстройством, в отличие от детей из контрольной группы (7%). Эти данные указывают на роль социального обучения и моделирования детьми родительского болевого синдрома.

Оценка болевого синдрома у детей осуществляется не только по словесным жалобам, но и по таким невербальным признакам, как искаженная мимика, компенсирующая поза, скованные движения, хромота и отсутствие поведения, свойственного возрасту; приходится учитывать влияние среды, лечения и перенесенных ранее болевых синдромов.

Для оценки жалоб детей на боль существуют специальные опросники и рейтинговые шкалы. Так, вопросник McGill, оценивающий болевые переживания (R. Melzak, 1975), рассчитан на три класса вербальных характеристик: 1) сенсорную (временную, пространственную, давление, температуру); 2) аффективную (напряжение, страх); 3) оценочную (рейтинг субъективной оценки). Цель этой методики — дать количественное определение боли, с тем, чтобы по этому показателю судить об эффективности лечения. Однако словесная характеристика болевого синдрома слишком ограничена, чтобы больной мог оценить свое переживание в полном объеме. Субъективное переживание боли не обязательно соответствует тяжести процесса. Более того, в некоторых случаях боль возникает без явной патологии. Диагностика болевых синдромов требует участия разных специалистов, так как происхождение боли очень разнообразно. У ребенка боль может появиться в том случае, когда он поймет, что она поможет ему избежать, например, экзамена. Повторное появление боли, освобождающей от неприятных ситуаций в школе, приведет к возникновению самоподцерживающего цикла, который позволит ребенку не посещать учебное заведение.

142

Головная боль

Головная боль (цефалгия) — одна из наиболее часто встречающихся жалоб у детей. Распространенность головных болей у детей — от 5 до 33% (Веснина В. А., Пикулин С. Д., 1978). Примерно до 3/4 этого числа приходится на мигрень. Происхождение последней понимают как комплекс гемодинамических нарушений. Однако мигрень — скорее всего полиэтиологичное заболевание, в происхождении которого играют роль эндогенные и экзогенные факторы (например, перинатальные) (Громова Л. Л., 1984). У 35% детей с синдромом вегетативной . дистонии отмечены цефалгии (Талицкая О. Е., Шварков С. Б., 1999), наблюдается также головная боль вазомоторного происхождения. Головная боль может быть симптомом черепно-мозговой травмы, опухоли мозга или разрыва внутричерепной аневризмы. Нередко причиной головной боли становятся нарушения рефракции или другая патология глаз. Хроническая головная боль может быть связана с запорами, поражениями печени и почек, глистной инвазией, проявлением эндогенных депрессий или депрессий другого происхождения (Nissen G., 1973; МамцеваВ. Н., 1989). Пароксизмальная головная боль может быть эпилептическим эквивалентом. Умственное и физическое напряжение способны вызывать цефалгии, так же как шум, голод и неблагоприятные метеорологические факторы. В большинстве случаев головные боли являются следствием стрессов, вызванных неблагоприятными обстоятельствами жизни, с которыми личность не в состоянии справиться. В то же время эмоциональные стрессы иногда представляют собой пусковой механизм при функциональных и органических заболеваниях. У 136 из 150 обследованных детей с алгическими расстройствами были обнаружены цефалгии. У 54,4% пациентов они были незначительно выраженными, описывались как давление изнутри в височных, лобных и затылочных областях. Болевым ощущениям было свойственно постоянство или почти неочерченная эпизодичность, иногда с не очень сильным головокружением, тошнотой, редко с рвотой, приносящей облегчение. Большей части детей было трудно определить качество головной боли: «болит голова», «давит в висках», «просто болит». 35,3% детей страдали более выраженными, но менее продолжительными периодически повторяющимися головными болями. Головные боли часто сопровождались тошнотой, иногда рвотой, а также головокружением продолжительностью от нескольких минут до нескольких часов. Дети их описывали образно: «сдавливает мозг», «как тесто мнет», «болит как рана», «режет как ножом». У 10,3% больных головные боли имели характер явного приступа мигрени. Болевые ощущения провоцировались интеллектуальным и (или) физическим напряжением, изменением погоды, а также психотравмирующими обстоятельствами и колебаниями настроения. Средний возраст начала головных болей — 9,1 года. У 83,1% этих больных психопатологическая симптоматика определялась депрессией. Преобладали астенотре-вожное, тревожное, реже тревожно-тоскливое и тоскливое настроение (Антропов Ю. Ф., 1999).

Абдоминальная боль

Абдоминальная боль органического происхождения встречается лишь у 5% детей, тогда как жалобы на боли в животе в связи семейным неблагополучием и неприятностями в школе наблюдаются во много раз чаще. Обследование 1000 детей выявило рецидивирующие боли у 12,3% девочек и у 9,3% мальчиков. Чаще всего жалобы на боли в животе обнаруживают в 9-10 лет (Apley J., 1967). Частота болей варьирует от 6- 7 приступов в течение суток до одного в неделю или месяц. Продолжительность

143

приступа составляет 5—30 минут, но иногда он длится часами. Обычно болевой приступ

— прямое следствие неблагоприятных обстоятельств. Выраженность болей средняя или легкая. Боли чаще начинаются постепенно. Болевой синдром может сочетаться с тошнотой, рвотой, бледностью, слабостью, головокружением. Ребенку, как правило, трудно локализовать боли, но изменения болезненности он отмечает правильно. Диагностика рецидивирующих болей в животе психогенного происхождения требует не только констатации отсутствия органического поражения, но и установления причины заболевания. Иногда причину болей выявить не удается. В таких случаях приходится проводить дифференциальный диагноз с болезнями желудочно-кишечного тракта органического происхождения. Неправильное распознавание причины абдоминальных болей приводит к неоправданным хирургическим операциям. Это было обнаружено в 20% случаев при длительном наблюдении 161 ребенка (Stickler G. В., Murphy D., 1979).

Рецидивирующие боли в конечностях

Происхождение болей в конечностях различно — это и быстрый рост (так называемые «ростовые боли»), и ревматические или ревматоид-ные заболевания, и растяжение, и эмоциональный стресс, и ортопе-

дические дефекты, и миофасциаль-ный болевой синдром. У 14 детей, наблюдавшихся Ю. Ф. Антроповым, отмечались боли в нижних конечностях и редко в позвоночнике и верхних конечностях. Обычно они имели характер миалгий, которые были длительными, достаточно выраженными и нарушали двигательные функции. Реже наблюдались болевые проявления, характеризовавшиеся как неприятные ощущения, покалывающие, колющие, сдавливающие, скручивающие боли в вечернее время, перед сном. Иногда миалгий сочетались с артралгиями, при этом изменения суставов были незначительными. Алгические симптомы обычно отмечались в младшем школьном и среднем подростковом возрастах. Средний возраст первого появления болей в конечностях — 6,6 лет. У всех больных алгические симптомы были на фоне субдепрессии, сочетавшейся с астеническими и тревожными проявлениями.

Особенности детей, страдающих алгическими расстройствами

Ю. Ф. Антропов (1999) у 150 детей изучал алгические проявления психосоматического происхождения, продолжавшиеся в среднем 2,6 года. У 4% детей

144

боли возникли до 5-летного возраста. Почти у половины детей они были выявлены в возрасте от 5 до 10 лет. У 98% больных отмечена резидуально-органическая неполноценность; акцентуации черт характера — у 85% детей. Наиболее часто это были эмоциональная лабильность, истерические, лабильно-истерические, реже — сенситивные и совсем редко — эпилептоидные и психастенические черты. Наследственность больных была отягощена нервно-психическими расстройствами (10%), психосоматическими заболеваниями (30,7%), патологическими чертами характера (86%), в том числе тревожной мнительностью, аффективной возбудимостью, эпилептоидно-стью, истероидностью.

У всех исследованных 150 детей алгические симптомы возникали на фоне депрессии невротического уровня. Происхождение депрессивных проявлений было в 67,3% случаев психогенным, в 45% соматогенным и лишь в 2,6% эндогенным. У подавляющего большинства больных наряду с различными проявлениями гипотимии наблюдались астения и тревога.

Раздел 4

ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА, ВОЗНИКАЮЩИЕ НА НЕПОЛНОЦЕННОЙ ПСИХИЧЕСКОЙ ПОЧВЕ. СТРУКТУРНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХОЗОВ У ДЕТЕЙ С УМСТВЕННОЙ ОТСТАЛОСТЬЮ

Задача настоящей работы заключалась в выяснении частоты и особенностей клинической картины психозов у детей с умственной отсталостью, а также в изучении связи проявлений психоза с возрастом, полом и степенью психического недоразвития.

Одним из первых психоз при психическом недоразвитии описал Эскироль. На возможность осложнения врожденного слабоумия меланхолией, спутанностью, манией и бредом указывал В. П. Сербский. Обзоры и собственные материалы по этому вопросу опубликованы в работах преимущественно зарубежных исследователей. С. Сарасон (1959) подчеркивал, что при всех степенях психического недоразвития симптоматология психозов не отличается существенно от таковой же при психозах у преморбидно полноценных личностей. Р. Нейштадт (1928), напротив, отрицал возможность сочетания врожденного слабоумия с каким-либо известным психотическим расстройством и предложил выделять олигофренные психозы в особую группу. Р. Гэссел (1949) утверждал, что клиническая картина психозов у умственно неполноценных представляет собой «усиленную модификацию обычного поведения умственно отсталых». Такая полярность взглядов отчасти отражает трудности выявления и диагностической оценки психозов у лиц с умственной отсталостью в связи с особенностями их поведения.

Большинство исследователей, однако, считают, что частота психотических состояний у больных с умственной недостаточностью выше, чем среди общего населения (Медов В., 1925; Тредгодд А., 1937; Пен-роузЛ., 1954; ШьегренТ., 1949). Многие авторы указывают на относительно большой их удельный вес среди психозов вообще (Бергман М., 1951; Дункан А. с сотр., 1936). Другие, однако (Сарасон С., 1959; Ачко-ва М., 1967), эти данные подвергают сомнению.

У больных с психическим недоразвитием описаны разные психозы: шизофрения

145

(Бергман М., 1951; ПоллокХ., 1944; Сарасон С., 1959; Ангус Л., 1948),

шизофреноподобные картины органического генеза (Бенда К., 1952; Бендер Л., 1959; Де Рейтер Т., 1961; Меноласцино Ф., 1966; Погосян А.М., 1967; Раттер М., 1968), значительно реже упоминается маниакально-депрессивный психоз (Нейштадт Р., 1928; Пен-роуз Л., 1954; Шьегрен Т., 1949; Дункан А. с сотр., 1936; Брендел С., 1954; Крафт А., 1959; Гиляровский В. А., 1938; Матусова С. И., Исаев Д. Н., 1966; Шнейдер К., 1949). Имеются указания о легком возникновении у умственно отсталых реактивных психозов (Поллок X., 1944; Сухарева Г. Е., 1963; Гуревич М. О., 1932).

Издавна делаются попытки выделения психозов, свойственных только лицам с умственной отсталостью (Медов В., 1925; Нейштадт Р., 1928; Сухарева Г. Е., 1963; МакДжилврей Р., 1957; Мнухин С. С., Исаев Д. Н., 1968; Сосюкало О. Д., 1964). Ранее характерными клиническими синдромами для таких больных многие авторы считали катато-нический, ипохондрический, аффективный и паранойяльный (Тред-голд А., 1937; Пек В., 1967; Филипс К., 1967; Пащенко Н. Ф., 1959). В настоящее же время описываются почти все известные симптомо-комплексы. Ряд исследователей отмечают значение особенностей конституции, наследственной предрасположенности, диспластичности, степени интеллектуального дефекта, психогений.

Мы проанализировали контингент больных с психозами, поступивших в детскую психиатрическую больницу за 10 лет. Оказалось, что за указанный срок поступило 468 преморбидно психически полноценных детей (составивших по отношению к обслуживаемой больницей популяции детей примерно 0,068%) и 87 детей с умственной отсталостью (1,24% от популяции детей с психическим недоразвитием). Сопоставление этих цифр указывает, что риск заболеть психозом у последних в 20 раз выше, чем у психически полноценных. Среди 87 детей с умственной отсталостью у 31% поступивших были реактивные состояния, у 24% — «олигофренные» психозы, у 3,5% — органические психозы и у 6% — токсико-инфекционные; среднее по частоте место занимали шизофрения (12,5%), маниакально-депрессивный (11,5%) и психогенный психоз (11,5%). У преморбидно полноценных детей шизофрения и маниакально-депрессивный психоз, по нашим данным, в структуре заболеваемости занимают такое же место, как и у детей с умственной отсталостью, хотя и отмечается их несколько больший удельный вес (шизофрения наблюдается у 18,5% таких детей, маниакально-депрессивный психоз — у 16%). Довольно часто в группе полноценных детей встречались реактивные состояния (18%), но наименьший процент составляли реактивные психозы (7,5%). Однако токсикоинфекционные (24%) и органические (16%) психозы у них диагностировались значительно чаще, чем в группе детей с умственной отсталостью.

Из общего числа наблюдавшихся синдромов 14,5% составляет состояние тревоги, 12% — галлюцинаторно-бредовые синдромы, 7% — депрессивные, 6,5% — кататония, 6,5% — астенические.

Анализ анамнестических данных показал, что наследственная отя-гощенность в группе лиц с умственной отсталостью имела место в 29% случаев. В возрасте старше 30 лет к моменту рождения больных было 26,5% матерей, выраженный токсикоз наблюдался в 23% случаев; затяжные роды и асфиксия — в 18%; тяжелые и истощающие заболевания ребенка на первом году жизни — в 49%; микроорганическая симптоматика у больных — в 38%; гипертензия или костные аномалии на рентгенограммах черепа — в 40%. Значительная часть этих детей была из распавшихся семей (44%), в депривационных условиях воспитывались 36% всех больных. Учитывая замечание Г. Е. Сухаревой (1995) о том, что «анатомо-физиологические особенности организма ребенка

146

и подростка, морфологические и функциональные отличия его центральной нервной системы могут видоизменять в большей или меньшей степени и патогенетические особенности болезненного состояния», можно думать, что особенности клинических картин у психически неполноценных детей зависят от всех рассмотренных выше факторов, так как значение их для развития умственной отсталости в настоящее время считается общепризнанным.

В группе лиц с умственной отсталостью в 11 случаях была диагностирована шизофрения, что составляет 0,16% популяции умственно отсталых детей, или в 13 раз чаще, чем в популяции психически полноценных (0,012%). У умственно отсталых мальчиков она констатируется в 3 раза чаще, чем у девочек. Пфропфшизофрения чаще развивалась без провоцирующих факторов. Клиническая картина наблюдавшихся нами случаев отличалась от шизофрении, развившейся на фоне полноценного интеллекта, бедностью психопатологической симптоматики, рудиментарностью проявлений, более грубым дефектом и частотой кататонических расстройств. В тех случаях, когда начало заболевания было медленным, на фоне умеренной аффективности появлялись немотивированные фобические или аморфные ипохондрические переживания, а в дальнейшем — полиморфные стереотипии, нелепая линия поведения, склонность к пустому фантазированию. При углублении процесса контакт с больным становился невозможным, он безучастно и отчужденно относился к окружающему. В других случаях заболевание проявлялось более остро, манифестируя тревогой со слуховыми галлюцинациями, а в дальнейшем — бредовой настроенностью с постепенным развитием апатико-абулического синдрома. Однако больные в течение значительного времени оставались относительно эмоционально сохранными, без выраженных явлений аутизма. Как и М. П. Ачкова (1981), мы считаем наиболее типичным для пфропфшизофрении непрерывно прогрессирующий тип течения (значительно реже — ремиттирующий) с началом в 12-13-летнем возрасте.

Маниакально-депрессивный психоз, наблюдавшийся нами у 10 детей с умственной отсталостью, встречается в популяции больных в 0,14% случаев, что в 12 раз чаще, чем у психически полноценных (0,011%). У умственно отсталых мальчиков этот психоз констатируется столь же часто, что и у девочек, но в 2 раза реже, чем шизофрения. Кроме того, в отличие от нее возникновение фаз маниакально-депрессивного психоза обычно связано с действием таких моментов, как психогения, соматические заболевания, появление первой менструации и т. д. Маниакальное состояние характеризуется в ряде случаев неле-по-эйфорическим фоном, включением эпизодов нарушенного сознания, чаще онейроидного типа, дурашливым и беспокойным поведением с развязностью и расторможенностью. Иногда отчетливо проявляется переоценка собственной личности, возможностей и достоинств, преимущественно физических. Во время депрессивных фаз нередко отмечались нарушения восприятия или онейроидные состояния. У некоторых больных появлялись суицидальные мысли или попытки, связанные с идеями малоценности, обреченности, самообвинения и самоуничижения. Более характерной, однако, была не витальная тоска, а тревога с настороженностью и недоверчивостью к окружающим и ипохондрические переживания. Следует отметить, что чем более осложнена клиническая картина, тем менее благоприятен прогноз в связи с частыми обострениями состояний. Наиболее характерно возникновение маниакальнодепрессивного психоза в 14-15 лет.

К «олигофренному» психозу мы относим состояния, симптоматика которых весьма разнообразна, однако во всех случаях имеется нарушение витальной эмоциональности и

147

вбольшинстве случаев развивается астеническая спутанность с онейроидными или делириозными переживаниями. Особенностью этого психоза мы считаем своеобразие его психопатологических проявлений, наличие тесной связи между картиной данного психоза и преморбидной почвой — врожденной неполноценностью преимущественно диэнцефальных структур, представляющих собой предрасполагающий фактор в ряде форм умственной отсталости. Мы придерживаемся взгляда, высказанного С. С. Мнухиным, о том, что, по крайней мере, часть «олигофренных» психозов по своим механизмам соответствует «периодическим психозам подростков». Это подтверждается возникновением обоих психозов в пубер-татном возрасте, множественностью и периодичностью психотических приступов, сходством клинических картин, их стереотипностью у одного и того же больного и отсутствием изменений личности. При одном и другом психозах в их патогенезе предполагается участие диэнцефальных структур. Наши наблюдения (21 случай) свидетельствуют, что у девочек «олигофренный» психоз встречался в 1,5 раза чаще, чем у мальчиков. Более трети больные с «олигофренным» психозом родились от первой беременности, преждевременно, воспитывались в условиях депривации или в распавшейся семье. У них иногда определяется грубая органическая неполноценность. «Олигофренный» психоз провоцируется различными соматическими, эндокринными или эмоциональными стрессовыми факторами.

Из всех изучавшихся нами заболеваний экзогенные психозы были наиболее редкими (8 больных), однако у умственно отсталых детей они встречались в 4 раза чаще, чем у преморбидно здоровых. Эти психозы встречаются у мальчиков и девочек с равной частотой, обычно в школьном возрасте, и связаны с разнообразными вредностями (ревматическая или вирусная инфекция, физическая травма, препараты атропина). Из особенностей клинических картин экзогенных психозов можно упомянуть лишь об оглушении при интоксикационных воздействиях и об обилии кататонических явлений при органическом психозе.

Реактивные психозы (10 больных) у лиц с умственной отсталостью встречаются в 28 раз, а реактивные состояния (27 больных) — в 32 раза чаще, чем у психически полноценных. При этих заболеваниях часто отмечаются алкоголизм родителей, а также их относительно немолодой возраст к моменту рождения ребенка, выраженный токсикоз беременности, тяжелые соматические заболевания на первом году жизни больного. Реактивные состояния у мальчиков встречаются в 2 раза реже, чем у девочек. В этиологии реактивных психозов лишь незначительное место занимали шоковый характер переживаний, гораздо чаще причина как психозов, так и реактивных состояний была ситуационной, что, с нашей точки зрения, обусловлено плохой компенсацией и тяжестью peaгирования мозга лиц с умственной отсталостью на жизненные трудности. Причину, обусловившую психоз, выяснить из высказываний умственно отсталого удавалось не всегда. Помимо сравнительно простых клинических проявлений, мы наблюдали и весьма сложные псевдоде-ментные, депрессивно-бредовые, тревожно-ипохондрические и истери-формные картины, которые из-за нелепости умозаключений больных и психологически не всегда понятной линии поведения вначале заставляли думать о шизофреническом процессе. При реактивных состояниях, кроме астенодепремированных и астено-тревожных состояний, отмечались своеобразные реакции, заключающиеся в появлении дисфории или гиперсексуальности. Описанные заболевания

вотличие от всех ранее рассмотренных мы наблюдали даже в дошкольном возрасте. Таким образом, частота психозов у умственно отсталых, а также возможность их

148

возникновения во много раз больше, чем в популяции психически полноценных. Клинические картины наблюдавшихся нами психозов были достаточно сложными и богатыми по симптоматике. На основании материалов одного из авторов данной статьи можно считать, что некоторые особенности психозов могут быть связаны с разными формами умственной отсталости, четко вступая в связь с полом: одни симптомокомплексы чаще бывают у мальчиков (тревожно-гал-люцинаторно-бредовые переживания), другие — у девочек (аффективная и астеническая симптоматика), третьи встречаются одинаково часто у тех и других (кататония, ипохондрия); одним психозам в большей степени подвержены мальчики (шизофрения), другим — девочки (маниакальнодепрессивный психоз). Большинство психозов развивается в пубертатном возрасте. Перечисленные факторы, по-видимому, имеют не только патопластическое, но и патогенетическое значение в развитии психозов.

ПСИХИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ ВОЗНИКНОВЕНИЮ ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПСИХОАКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ

Психические расстройства могут служить фактором риска для нарушений, связанных с наркоманией; они могут влиять на развитие нарушений, связанных с наркоманией, в частности, изменять быстроту возникновения реакции на лечение, выраженность симптомов и проявлений отдаленных последствий; употребление наркотических веществ и психические нарушения могут встречаться у одного и того же человека, но не быть связанными друг с другом (Cohen G., Weiss R., 1998). В 78% случаев алкоголизм сочетается с другими психическими заболеваниями (Ross H. E. et al., 1988).

Шизофрения

Она формируется до начала алкоголизма в 60% случаев. Распространенность шизофрении среди алкоголиков и алкоголизма среди больных шизофренией оцениваются очень различно, чаще всего эти цифры составляют 1014,4% (Freed E., 1975; Фелинская Н. И., 1982). Среди больных алкоголизмом шизофрения встречается в 4 раза чаще, чем в населении в целом, а среди лечащихся наркоманов в наркологических учреждениях в 7 раз чаще. Алкоголизм может предшествовать дебюту шизофрении, возникнуть после перенесенного приступа или спустя 3—9 лет после становления ремиссии. Злоупотребление спиртными напитками при шизофрении часто не связано ни с какими внешними причинами. Оно возникает немотивированно и внезапно. Представления о взаимном влиянии этих психических заболеваний противоречивы. При шизофрении пьянство нередко оказывается запойным. Продолжительные, в течение месяца и более запои с «исступленным» пьянством могут оказаться признаком шизофренического приступа. Нередко сформировавшийся алкоголизм спонтанно прекращается или больной начинает использовать другое психоактивное вещество (Шуйский Н. Г., 1983). Продуктивная симптоматика алкоголизма при шизофрении оказывается стертой. В проявлениях влечения нет предприимчивости, изобретательности, эмоциональной заряженное™, сопротивления терапии, активных поисков спиртного, больные пассивно подчиняются режиму, сохраняют ровное настроение. Так же протекает и абстиненция, ограничивающаяся астеническими, апатическими, субдепрессивными и ипохондрическими расстройствами, реже сочетающаяся с беспокойством, но без назойливости, жалоб и настойчивых просьб. Алкогольная деградация развивается очень быстро и проявляется у больных тупым безразличием к своему настоящему и будущему,

149

к окружающим, опустошенностью и пассивностью. Неблагоприятное течение алкоголизма, сочетающегося с шизофренией, проявляется неподатливостью лечению и неустойчивостью терапевтических ремиссий. В картине алкогольного опьянения отмечаются бредовая настроенность, импульсивность, стереотипии, дурашливость.

Симптоматическая наркотизация, возникающая на фоне шизофрении, проявляется неадекватным поведением или нарушениями социальной адаптации: изменением отношения к близким, грубостью, конфликтностью, особыми интересами, совершением антисоциальных поступков, беспорядочными сексуальными связями, явлениями жизненного «дрейфа» и т. д. Лишь в некоторых случаях возникают острые психотические эпизоды, состоящие из экзогенных и эндогенных симптомов. У больных отмечается сочетание гебоидных психопатических черт с шизофреническими изменениями мышления: диссоциирован-ностью, резонерством, «философической интоксикацией». Эти больные начинают употреблять психоактивные вещества на фоне личностных сдвигов в пубертатном возрасте (Видманова Л. Н., Сухов-ский А. А., Еникеев И. Д.,

1981).

Больные шизофренией, осложненной алкоголизмом, заболевают раньше, среди них преобладают личности с определенными аномалиями: возбудимостью, расторможенностью влечений, низким интеллектуальным развитием, нередко с повышенной чувствительностью и ранимостью, с большой частотой и выраженностью экстравертирован-ных черт. В противоположность этому у лиц, не злоупотреблявших алкоголем, в структуре личности выражен шизоидный компонент.

Вто же время возможно появление спонтанных длительных ремиссий, совпадающих с обострением галлюцинаторно-бредовых расстройств или с развитием шизофренического дефекта (Шумаков В. М., 1971).

Начало алкоголизма часто связано с психопатологическими проявлениями, свойственными приступообразным и вялотекущим формам шизофрении. Динамика алкоголизма может соотноситься с течением шизофрении, становясь либо прогрессирующей, либо регредиентной. У больных, прекративших прием алкоголя, как правило, обнаруживается приступообразная форма шизофрении. У значительной части больных алкоголизм, являющийся одним из симптомов шизофрении, приводит к ее атипичности (Шумаков В. М., Шестернева С. Б., 1972).

Всудебно-психиатрической практике обнаружено 22% больных шизофренией, страдающих алкоголизмом. Его влияние на симптоматику шизофрении проявляется, например, большой частотой возникновения бреда ревности. При этом в начале заболевания алкоголизм как бы нивелирует симптомы, характерные для шизофрении. Однако осложнение алкоголизмом способствует ускорению развития конечных ее состояний. В единичных случаях, когда алкоголизм, возникший задолго до начала шизофрении, был продолжителен, даже перенесение 5—6 приступов заболевания не приводит к значительному дефекту (Ильинский Ю. А., Казаков В. С., 1972).

Полагают, что хронический алкогольный галлюциноз может завершиться шизофреническим слабоумием (Bendetti G., Bowman G., & Jellineck E., 1962). О наличии шизофренического предрасположения или шизофрении в происхождении алкогольных галлюцинозов писали неоднократно (Гофман А. Г., 1970).

Алкоголизм вызывает усиление и обострение галлюцинаторно-бре-довой симптоматики, ускоряет появление рецидивов шизофрении. Он утяжеляет течение болезни, провоцируя необходимость более частой госпитализации. Психопатологическая

симптоматика приобретает ати-пичный характер: конкретность, предметность,

150