4 курс / Сертификат медсестры / Медсестра_отделения_интенсивной_терапии_Кассиль_В_Л_,_Хапия_Х_Х

аппарат делает вдох, при этом наступает «борьба с аппаратом», которую ещё именуют «десинхронизацией больного и респиратора».

Искусственную вентиляцию лёгких называют также «дыхательным протезом». Следует чётко понимать: если у больного самостоятельное дыхание отсутствует и произошло случайное незамеченное персоналом отсоединение респиратора или разгерметизация дыхательного контура (чаще всего это случается, если после заливания воды в увлажнитель аппарата медсестра оставила незакрытым отверстие увлажнителя или неплотно завинтила крышку) - дыхательный объём будет отсутствовать или резко уменьшится. В результате пациент может погибнуть от гипоксии. Первыми признаками разгерметизации контура служит отсутствие дыхательных движений грудной клетки и резкое снижение инспираторного давления во время вдоха.

ВСПОМОГАТЕЛЬНАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЁГКИХ

В последние годы, по мере совершенствования конструкции респираторов и введения в них микропроцессорной техники, стали всё чаще применять ВВЛ, при которой у пациента сохраняются самостоятельные попытки вдоха (инспираторные попытки), а следовательно он частично выполняет работу дыхания, но её можно дозировать - увеличивать или уменьшать. Таким образом, при ВВЛ происходит сочетание самостоятельного дыхания и механической вентиляции лёгких.

Преимущества ВВЛ перед ИВЛ:

-мышцы вдоха не находятся всё время в расслабленном состоянии, в них не развиваются дистрофические процессы, как это бывает при ИВЛ;

-в грудной клетке во время инспираторной попытки больного, хотя бы на короткое время, создаются величины давления, близкие к физиологическим, что благоприятно сказывается на центральной гемодинамике;

-нет необходимости в угнетении самостоятельного дыхания лекарственными препаратами, напротив, это противопоказано;

-по мере улучшения состояния пациента удается постепенно увеличивать работу дыхания, что облегчает процесс полного прекращения механической вентиляции лёгких (см. ниже).

Вентиляция с поддержкой давлением

Медицинские книги

@medknigi

Современные респираторы снабжены специальными системами (триггерами), которые позволяют аппарату распознать и «подхватить» начало вдоха больного (инспираторной попытки) и быстро повысить давление в дыхательных путях до заданного уровня (рис. 7.5). Такой режим ВВЛ называется вентиляцией с поддержкой давлением

(ВПД), pressure support ventilation (PSV или ASB+PS). Достигнутое положительное давление в дыхательных путях сохраняется до тех пор, пока больной не сделает попытки совершить выдох или пока не снизится скорость потока вдыхаемого газа до установленного уровня. Этот уро-

Рис. 7.5. Кривые давления (P) и потока (V) в дыхательных путях при вспомогательной вентиляции лёгких с поддержкой давлением (PSV, ASB+PS). Стрелками указаны самостоятельные вдохи больного (инспираторные попытки)

вень можно регулировать: вдох не должен быть чрезмерно длинным, это вызовет у пациента неприятное ощущение распирания в грудной клетке. Однако он не должен быть слишком коротким, в этом случае у пациента появится ощущение нехватки воздуха.

Теоретически при ВПД частоту дыхания определяет пациент, респиратор только «откликается» на каждую инспираторную попытку. Какой-либо отдельной ручки, позволяющей устанавливать частоту вентиляции, естественно нет. Но практически, повышая или снижая давление поддержки, можно регулировать частоту вдохов. Обычно подбирают такой режим, чтобы частота вентиляции была не меньше 10 и не больше 20 в минуту. Если дыхание стало более редким, следует осторожно уменьшить задаваемое давление поддержки или снизить продолжительность вдоха. Если дыхание участилось более 20 в минуту, значит больному не хватает вентиляции и давление следует увеличить или сделать вдох более продолжительным.

Таким образом, при ВПД происходит поддержка каждого вдоха пациента.

Синхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция лёгких

Медицинские книги

@medknigi

При таком методе ВВЛ пациент большую часть времени дышит самостоятельно, но при этом респиратор периодически, с заданной частотой, осуществляет один принудительный вдох заданного объёма, синхронизированный с началом очередной инспираторной попытки пациента. Такой режим и называют синхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция лёгких (СППВЛ),

Рис. 7.6. Кривые давления (P) и потока (V) в дыхательных путях при вспомогательной перемежающейся принудительной вентиляции лёгких (CППВЛ, SIMV). Стрелками указаны самостоятельные дыхательные циклы пациента, крестиками - принудительные (аппаратные) циклы synchronized intermittent mandatory ventilation (SIMV) (рис. 7.6). Если перейти от обычной ИВЛ к СППВЛ, сохраняя ту частоту принудительных вдохов которая была в процессе искусственной вентиляции, ничего не изменится. Но при постепенном уменьшении частоты принудительных вдохов, у пациента начинают появляться самостоятельные инспираторные попытки, которые постепенно учащаются и становятся всё более отчётливыми. А затем устанавливают такую частоту принудительных вдохов, чтобы частота самостоятельных дыхательных циклов была не ниже 10 и не чаще 20 в минуту. Далее постепенно урежают принудительные вдохи, всё больше и больше увеличивая работу дыхания, которую выполняет больной до тех пор, пока не становится возможным механическую вентиляцию лёгких прекратить вообще.

При СППВЛ не происходит поддержки каждого спонтанного вдоха, как при ВПД, скорее поддерживается необходимый минутный объём дыхания (МОД). Однако на практике этот метод сочетают с методикой ВПД - происходит поддержка каждого вдоха, а кроме того, периодически выполняется искусственный вдох. Такой способ ВВЛ позволяет более дозировано и осторожно увеличивать нагрузку на дыхательные мышцы пациента.

Самостоятельное дыхание с постоянно положительным давлением в дыхательных путях

Медицинские книги

@medknigi

Эту методику отнести к ВВЛ можно весьма условно. При её выполнении аппарат путём подачи в дыхательные пути постоянного потока газа поддерживает в них положительное давление - самостоятельное дыхание с постоянно положительным давлением (СД ППД), continuous airway positive pressure (CPAP),или assisted spontaneous breathing (ASB). Пациент дышит самостоятельно. Давление в лёгких регулируют так, чтобы в момент выдоха оно повышалось (обычно до +6-7 см вод.ст.), а в процессе вдоха - снижалось до +3-4 см вод.ст., но не ниже атмосферного, т.е. всё время оставалось положительным (рис. 7.7). Этот режим препятствует коллабированию альвеол в процессе и вдоха и выдоха, т.е. играет примерно такую роль, как ПДКВ при ИВЛ. Кроме того, вдох пациента облегчается потоком, поступающим из респиратора в дыхательные пути. В некоторых современных аппаратах скорость подаваемого потока не является постоянной величиной, она автоматически увеличива-

Рис. 7.7. Кривые давления (P) и потока (V) в дыхательных путях при самостоятельном дыхании с постоянно положительным давлением (СД ППД, CPAP). Стрелками указаны самостоятельные дыхательные циклы пациента

ется или снижается в зависимости от фазы дыхательного цикла. Это позволяет поддерживать заданную величину положительного давления в дыхательных путях на одном уровне, т.е. делать его не постоянно

Медицинские книги

@medknigi

положительным, а постоянным положительным. Сочетанные методы: полное либо частичное протезирование внешнего дыхания

Существуют методы респираторной поддержки, которые в зависимости от настройки респиратора и состояния пациента могут применяться как в режиме ИВЛ, так и в режиме ВВЛ.

Искусственно-вспомогательная вентиляция лёгких

Если во время обычной ИВЛ пациент делает инспираторную попытку во время фазы аппаратного выдоха, респиратор не даст ему возможность выполнить вдох; как уже было указано выше, произойдет «десинхронизация» ритмов пациента и аппарата. Однако на современных респираторах для таких случаев существует возможность заранее включить режим искусственно-вспомогательной вентиляции

лёгких (assisted/controlled ventilation: A/C, илиA/CMV). На некоторых аппаратах вообще нет режима ИВЛ, а имеется только искусственновспомогатель-

ный режим. Суть его заключается в следующем: респиратор работает в режиме обычной ИВЛ, но с постоянно включённым триггером. Если пациент делает попытку самостоятельного вдоха, аппарат немедленно уловит её и «откликнется», произведя внеочередной механический вдох. Практически произойдет то же, что и при режиме ВПД, но, завершив этот цикл, респиратор не будет ждать следующей инспираторной попытки пациента, а продолжит ИВЛ. Этот режим в настоящее время очень широко применяют в самых различных отделениях реанимации, причём часто пациенту умышленно снижают МОД, чтобы у него периодически появлялось ощущение нехватки воздуха и возникали внеочередные поддерживаемые вдохи. Этот режим устраняет монотонность вентиляции лёгких и готовит пациента к переходу на ВВЛ.

Двухфазная вентиляция лёгких

Если во время ИВЛ с управляемым давлением (см. выше) у больного появляется самостоятельное дыхание, происходит «десин-хронизация», в результате которой дыхательный объём может значительно снизиться, поскольку давление будет быстро достигать заданного уровня. Однако изза возросшего сопротивления больного ожидаемый объём вдоха при этом не будет поступать в лёгкие. Подобных недостатков лишён метод вентиляции лёгких с созданием в дыхательных путях двух уровней давления - двуфаз-ная вентиляция лёгких,biphasic positive airway pressure

Медицинские книги

@medknigi

(BiPAP) (или bilevel ventilation). Суть метода состоит в следующем: в дыхательных путях и лёгких за счёт подаваемого потока газа создаётся постоянно положительное давление (СД ППД, или CPAP). Периодически поток резко увеличивается до заданного уровня, и происходит искусственный вдох. Затем поток снова снижается до исходной величины, и наступает выдох. Это и есть дыхательный цикл двуфаз-ной вентиляции в режиме ИВЛ. Частота смены циклов и уровень нижнего и верхнего давления регулируются раздельно, так же как и длительность вдоха и выдоха. Дыхательный объём зависит от разницы между верхним и нижним уровнями давления, чтобы увеличить дыхательный объём можно либо увеличить верхнее давление, либо уменьшить нижнее. Но главное отличие этого метода от других - и во время принудительного вдоха, и во время аппаратного выдоха пациент может дышать самостоятельно, аппарат не мешает ему, а его дыхание не мешает аппарату: осуществляется вентиляция по принципу ВВЛ (рис. 7.8).

Рис. 7.8. Кривые давления (P) и потока (V) в дыхательных путях при вспомогательной двухфазной вентиляции лёгких (ДФВЛ, или BiPAP). Стрелками указаны самостоятельные дыхательные циклы пациента

Медицинские книги

@medknigi

Прежде чем совершать вышеизложенные действия внимательно осмотрите аппарат: знаете ли вы его, работали ли прежде с ним, спросите у врача, если что-то непонятно.

Кнопка включения у современных аппаратов находится, как правило, на задней панели, может быть прикрыта прозрачной крышечкой или выступающими по боками от кнопки металлическим ограждением. Всё это сделано, чтобы исключить возможность случайного выключения аппарата. Над кнопкой часто имеются надписи: «Вкл» и «Выкл» или «ON» (включено) и «OFF» (выключено).

Очень важно не забыть включить кабель аппарата в розетку (как ни смешно это звучит). Практически все аппараты снабжены аккумуляторами, время работы которых ограничено двумя-тремя часами, а затем аппарат прекращает работать, и, если этого не заметить, пациент может погибнуть. У некоторых аппаратов имеется компрессор, который включается отдельно от аппарата, если его не включить, то пациент будет вентилироваться 100% О2, что может губительно сказаться на лёгких. Вентиляция осуществляется смешанным

газом - так называемой воздушно-кислородной смесью. Как правило, аппарат или компрессор аппарата забирает воздух из окружающей среды (в некоторых больницах есть централизованный источник сжатого воздуха: смешанный газ подаётся в специальный штуцер в стене). Кислород практически всегда подаётся в специальную магистраль в настенной панели, откуда и поступает в аппарат через специальный шланг.

Дыхательный контур обеспечивает прохождение воздушно-кислородной смеси между пациентом и аппаратом. Он представляет собой систему пластиковых гибких шлангов (сейчас используют одноразовые) и соединений (рис. 7.9).

Медицинские книги

@medknigi

форму. Шланг выдоха надевают на второй широкий конец тройника. Другой конец шланга выдоха присоединяют к пластмассовому влагосборнику, в который стекает поступающая с выдыхаемым воздухом влага. От влагосборника идет ещё один шланг, присоединяемый через фильтр выдоха (он не позволяет бактериям и вирусам из выдыхаемого пациентом газа попадать в комнатный воздух) к клапану выдоха. К узкому концу тройника присоединяют специальный тепло-влагосберегающий бактериально-вирусный фильтр, его иногда называют «искусственный нос» (рис. 7.10).

Напомним, что в сутки с дыханием через трубку человек теряет до 800 мл жидкости и много тепла, и при ИВЛ их необходимо сохранить. «Искусственный нос» согревается и увлажняется выдыхаемым воздухом, а при следующем вдохе отдаёт влагу и тепло проходящему через него вдыхаемому газу. Это предотвращает охлаждение и высыхание слизистой оболочки дыхательных путей. На выходной конец тепловлагосберегающего фильтра надевают короткую гофрированную переходную трубку (переходник) длиной примерно 10-20 см, присоединяемую уже непосредственно к адаптеру эндотрахеальной трубки или тра-хеостомической канюли.

В некоторых аппаратах при проведении длительной ИВЛ применяют специальный электрический увлажнитель, увлажняющий и согревающий подаваемую в дыхательные пути газовую смесь (рис. 7.11). Этот увлажнитель заполняют до специальной

Медицинские книги

@medknigi