6 курс / Судебная медицина / Судебно_медицинская_оценка_повреждений_челюстно_лицевой_области

отломков. Иногда повреждаются сосудисто-нервный пучок и нижнеальвеолярный нерв.

В среднем отделе ветви чаше наблюдаются горизонтальные переломы со смещением отломков. В верхнем отделе переломы могут быть поперечными или косыми. Они, как правило, являются прямыми, нередко бывают смещенными. Линии перелома обычно связаны с вырезкой нижней челюсти, из которой они в большинстве случаев идут кзади и вниз, отделяя собственно суставной отросток от остальной части нижней челюсти.

Вертикальные переломы возникают в результате сдвига, если удар, нанесенный в угол нижней челюсти снизу, был произведен со значительной силой и распространился не на всю ширину восходящей ветви, а лишь на ее передний отдел. В таких случаях формирующийся продольный перелом может распространяться вплоть до вырезки нижней челюсти.

Смешение костных фрагментов при таких переломах зависит от артикуляционных отношений. При прямом или косом направлении удара малый отломок своим нижним концом смешается кпереди по направлению к вырезке. Смещению отломков способствует отсутствие больших и малых коренных зубов на травмированной стороне.

Переломы в области височко-челюстного сустава подразделяются на переломы суставной ямки и переломы суставного отростка нижней челюсти.

Переломы суставной ямки являются, собственно говоря, переломами основания черепа, так как суставная ямка образуется частью височной кости. Изолированное повреждение суставной ямки встречается очень редко. Наиболее часто эти переломы представляют собой трещины основания черепа в области средней черепной ямки, распространяющиеся в суставную ямку.

В таких случаях, помимо иных типичных признаков перелома основания черепа (средней ямки), наблюдаются гемартроз, ограничение подвижности сустава, отек окружающей ткани, болезненность и умеренное нарушение прикуса.

Сюда можно отнести также повреждения внешнего слухового прохода при ударе об него мышелкового отростка под воздействием травмирующей силы, направленной на нижнюю челюсть снизу вверх. Типичными симптомами при этом являются, помимо затруднений движения в области сустава, боли в слуховом проходе, отек, иногда - выделения крови и глухота. К повреждениям суставной ямки следует отнести такие редко встречающиеся, как разрывы и отрывы суставного диска. Диагностируются они исключительно на основании клинических симптомов. Обычно наблюдается отрыв задних часгей диска, которые как бы закручиваются кпереди и мо-

гут в некоторой степени ограничивать открывание рта, обусловливают отек суставной области, болезненность при давлении и движении.

Переломы мышелкового отростка нижней челюсти в зависимости от отношения линии перелома к суставной сумке делят на экстракапсулярные и интракапсулярные. Выделяют еще и смешанные (экстра -интракапсу-лярные) переломы. В этих случаях линия перелома проходит косо изнутри сустава до внесуставных отделов на шейку суставного отростка.

При экстракапсулярных переломах механизм их возникновения в большинстве случаев является конструкционным. Возникают они при ударе в подбородок или же в иное место тела нижней челюсти, потому что суставной отросток, как слабый участок, прогибается и ломается. Такому механизму возникновения перелома способствует то, что головка суставного отростка фиксирована в суставной ямке. При прямом ударе в середину подбородка происходит перелом обоих суставных отростков, а при ударе сбоку обязательно возникает перелом противолежащего о тростка.

Смещение отломков зависит от обычных факторов; главную роль при этом играют направление действующей силы, объем повреждений мягких тканей, расположение и поверхность плоскостей перелома, положение нижней челюсти в момент воздействия травмирующей силы и количество зубов или же наличие протезов в ротовой полости пострадавшего. Существенна также конфигурация сустава, особенно суставной ямки. Если при ударе спереди косо или прямо в подбородок не происходит разрыва связочного аппарата и суставной сумки, сломанные суставные отростки своими дистальными концами обычно смещаются по направлению кпереди, причем нередко наблюдается дислокация отломков кзади.

При воздействии травмирующей силы сбоку чаще всего возникает дислокация меньшего отломка в медиальном направлении, причем появляется подвывих головки с сохранением контакта отломков.

Иная картина перелома складывается при воздействии травмирующей силы снизу прямо на угол нижней челюсти. При этом образуются переломы нескольких видов.

Мышелковый отросток часто ломается косо, причем острый конец фрагмента направлен вниз. В этом случае большой отломок смещается кверху и вытесняет малый отломок в сторону, но при этом суставная головка остается фиксированной в суставной ямке, а острый конец фрагмента выступает под острым углом в сторону. В таком случае часто наблюдаются повреждения мягких тканей. При очень сильном ударе конец большого отломка может повредить основание черепа в области средней

При прямом воздействии травмирующей силы на суставной отросток сбоку возникает перелом как без смещения отломков, так и с медиальной дислокацией в направлении воздействия силы. Однако такие переломы встречаются редко, так как височно-челюстной сустав защищен скуловой дугой. Неровная поверхность излома препятствует смещению, в то время как гладкая поверхность, наоборот, способствует ему.

Нарушения артикуляции достигают различной степени выраженности и зависят от количества зубов и смещения отломков. В типичных случаях наблюдается сдвиг средней линии и подбородка в поврежденную сторону с умеренной ротацией вокруг вертикальной оси. Боковые движения (в здоровую сторону) невозможны. Может отмечаться косой прикус, несколько открытый с одной стороны. Другой симптом - умеренный отек в области сустава, со временем распространяющийся вниз и инфильтрирующий жевательную мускулатуру, в результате чего возникает сжатие челюстей (тризм).

Гораздо больше выражено смещение костных фрагментов при двустороннем переломе суставного отростка. При этом виде перелома возникает открытый прикус. При пальпаторном исследовании наружного слухового прохода движения суставной головки восходящей ветви нижней челюсти на поврежденной стороне не ощущаются, причем область сустава на ощупь болезненна. Открывание рта может быть свободным, но двусторонние боковые движения невозможны. Точно так же невозможно выдвижение нижней челюсти вперед.

Внутрикапсулярные переломы относятся ко второй группе переломов суставного отростка. Такие повреждения характеризуются тем, что линия перелома проходит внутри суставной сумки. Они подразделяются на: переломы, проходящие прямо через суставную головку, и отрыв головки, когда линия перелома проходит поперечно под суставной головкой. При отсутствии разрыва суставной сумки костный отломок остается внутри суставной полости. Возможно смещение отломков, при котором происходит наложение одной поверхности на другую. В таких случаях наблюдаются нарушения артикуляции. Движениям нижней челюсти может препятствовать только малый отломок.

Часто встречается перелом мышелкового отростка и тела нижней челюсти. Челюсть смещается в сторону поврежденного отростка, перелом тела происходит в боковом отделе противоположной стороны. Двусторонние переломы суставных отростков наблюдаются при переломах тела в центральном отделе. При полном переломе тела смещение отломков и нарушение прикуса наиболее выражены. Когда оба суставных отростка смещены, нижняя челюсть может отклоняться кзади, вызывая за-падение (языка и затруднение дыхания.

При переломе мышелкового отростка и собственно ветви нижней челюсти последняя повреждается на противоположной стороне. Отмечается открытый прикус, зубной ряд смещается кзади и в сторону повреждения суставного отростка, причем степень смешения довольно значительна. Двойные переломы суставного отростка и собственно ветви встречаются редко.

Переломы мышелкового отростка нижней челюсти, возникшие в период роста, могут приводить к асимметрии лица. При двустороннем переломе встречается так называемый "птичий подбородок". К последствиям травмы относят также различные степени анкилоза сустава.

Переломы венечного отростка нижней челюсти образуются достаточно редко. Они возникают от прямого удара в область венечного отростка или же в результате удара этого отростка об иную часть челюстно-ЛИцевого скелета. Отломок обычно смещается вверх. Перелом венечного отростка может быть непрямым - в результате отрыва. Он образуется, когда удар наносится сверху вниз при плотно сжатых челюстях или при боковом ударе значительной силы. При этом венечный отросток не выдерживает возникающего напряжения жевательных мышц и отрывается.

Переломы венечного отростка могут быть изолированными или сочетаться с переломами суставного отростка и скуловой дуги.

Тройные и множественные переломы нижней челюсти характерны для транспортной, производственной и спортивной травм и сопровождаются повреждениями мягких тканей лица. Наблюдаются смещение отломков, грубое нарушение прикуса, повреждение зубов. Нередки сильное кровотечение и сочетание с черепно-мозговой травмой.

Переломы нижней челюсти с частичным или полным отсутствием зубов характерны для лиц старшего возраста. Утрата зубов, атрофия альвеолярного отростка, возрастной остеопороз обусловливают снижение механической прочности кости, особенно тела челюсти, где чаще встречаются переломы, иногда — при относительно небольших внешних воздействиях.

Переломы верхней челюсти

Переломы верхней челюсти могут быть как прямыми, так и непрямыми. Прямые переломы формируются в месте приложения силы, что связано с действием тупых предметов, имеющих широкую поверхность (удар кулаком, дорожно-транспортные происшествия и т.п.). (табл. 4.5.). Линия перелома обычно проходите типичных местах, называемых местами "наименьшего сопротивления" (рис. 4.5.), что обусловлено анатомическим строением верхней челюсти (главным образом тем, что в ней распо-

ложены и окружают ее большие полости - носовая, гайморова, глазница). Непрямые переломы возникают чаще тогда, когда действующая сила

направляется снизу вверх или передается через носовые кости (отраженный перелом).

Полное раздробление верхней челюсти или вклинение ее с повреждением основания черепа может наблюдаться при массивных травмах, транспортных повреждениях, падении с большой высоты.

Различаю! переломы тела верхней челюсти (преимущественно поперечные и реже смешанные - поперечные и сагиттальные) и ее отростков (табл. 4.6). Переломы альвеолярного отростка чаще бывают сагиттальными.

Переломы тела верхней челюсти бывают типичными и нетипичными.

Таблица 4.5.

Обстоятельства причинения переломов верхней челюсти (сводные данные)

Рис. 4.5. Наиболее частое направление линий перелома верхней челюсти (по Галмошу Ю., 1975).

К1 ипичным относятся переломы, при которых повреждения

распространяются по линиям (швам), соединяющим верхнюю челюсть с соседними костями лицевого скелета. При этом наблюдается несколько основных типов повреждений.

Ле Фор I (перелом Герина). Линия перелома проходит горизонтально через тело верхней челюсти вплоть до нижних отделов носовой полости и отделяет нижнюю часть тела верхней челюсти вместе с альвеолярным отростком от верхней части ее тела (рис. 4.6.). Перелом захватывает нижние отделы пазухи верхней челюсти, нередко - с повреждением слизистой оболочки полости рта.

Перелом может наблюдаться и на одной половине челюсти, причем тогда он сочетается с сагиттальным переломом посередине.

Как правило, переломы типа Ле Фор I возникают при нанесении удара тупым предметом с широкой (неограниченной) поверхностью в область верхней губы. Обычным условием для возникновения такого перелома является разомкнутое положение челюстей, в силу чего нижняя челюсть нефиксируе1 нижний край верхней челюсти.

Таблица 4.6.

Виды и локализация переломов верхней челюсти (сводные данные)

Рис. 4.6. Перелом верхней челюсти по типу Ле Фор 1 (по Галмошу Ю., 1975).

Если при данном типе перелома смешения отломка не происходит, прикус не нарушается. Нарушения кожного покрова наблюдаются не всегда. Могут отмечаться выделения из носа, что свидетельствует о повреждениях слизистой оболочки пазухи или же слизистой оболочки носа, а также повреждаться верхние резцы, что, однако, не обязательно.

При смешенном отломке нарушается артикуляция. Отломок обычно вдавлен кзади. В таком случае наблюдается прогенный прикус.

Дислокация может быть также латеральной, и при таком смещении возникает косой прикус. Если отломок смещается дорсально и каудаль-но, прикус становится открытым. В этом случае у больного может быть затруднено дыхание. При кровоизлиянии в верхнечелюстную пазуху она на рентгенограмме выглядит затемнен ной. Со стороны центральной нервной системы обычно констатируются только сравнительно легкие симптомы преходящего характера.

ЛеФор 11. При этом типе перелома происходит "отрыв" ("отграничение") всей верхней челюсти и костей носа от остального скелета головы и лица. Линия перелома идет поперечно через корень носа, внутренний край глазницы, проходит далее по основанию глазницы в нижнюю глазничную щель, по скуловерхнечелюстному шву и крыльям основной кости. При этом возможны довольно редко встречающиеся переломы решетчатой пластины решетчатой кости (рис. 4.7.). Могут повреждаться также гайморова пазуха, кости носа, барабанная перепонка и лобные кости. Этот перелом называется также пирамидальным. Подобные переломы причиняются, как правило, при ударе тупым предметом в область переносицы. В этом случае повреждение возникает при сомкнутых

стях, выбиваются кости верхней челюсти, для чего необходимо большее внешнее усилие, чем при переломе первого типа.

При переломах типа Л е Фор 11 внешний вид больного зависит главным образом от повреждений мягких тканей, характера кровотечения и смешения отломков. Наблюдается кровотечение из носа, а в некоторых случаях — выделение спинномозговой жидкости. Истечение спинномозговой жидкости свидетельствует о повреждении решетчатой пластинки. В типичных местах (вокруг глаз, на конъюнктивах и т.д.) развиваются кровоподтеки. Часто наблюдаются симптомы поражения или же раздражения центральной нервной системы.

Отеки проходят обычно в течение недели, кровоизлияния рассасываются медленнее. Позже всего исчезают субконъюнктивальные геморрагии, которые иногда сохраняются в течение нескольких недель.

Рис. 4.7. Перелом верхней челюсти по типу Ле Фор II (по Галмошу Ю., 1975).

В большинстве случаев при таких переломах пальпаторно определяется подвижность всей верхней челюсти и носа. Нарушения артикуляции зубных рядов не всегда четко выражены. Если они и наблюдаются, то, как правило, соответствуют нарушениям при переломе Герина. При переломе подглазничного края, когда костные отломки смещены, типичным признаком является наличие острой ступеньки, прощупываемой при пальпации.

Ле Фор III. Лицевой скелет полностью "оторван" от черепа. Линия перелома проходит поперечно через корень носа и глазницу, нижнюю глазничную щель и край глазницы, далее она идет над скуловерхнечелюст-имм швом и через скуловую дугу (рис. 4.8.). Переломы этого типа, как ранило, сочетаются с черепно-мозговой травмой, а

кзади верхняя челюсть закрывает вход в гортань, вызывая механическое нарушение внешнего дыхания.

Такие переломы возникают при ударе тупым предметом в область глазницы и основания носа или при боковом ударе в область скуловой кости. Кроме того, они возможны в случаях, когда на лицо по касательной (по отношению к плоскости кости) падает тяжелый предмете большой высоты, приводя к отрыву лицевых костей вместе с мягкими тканями.

В клиническом отношении переломы типа Ле Фор III - наиболее тяжелые и сложные, так как при них часто повреждаются кости основания черепа. В связи с этим возникают и осложнения со стороны центральной нервной системы. Нарушается общая конфигурация лица. Может развиться так называемое "мискообразное" лицо с дорсальным смещением всего челюстно-лицевого массива.

Характерным и достаточно частым клиническим признаком данного перелома является диплопия, которая может развиться из-за давления на глазное яблоко вследствие смещения отломка вниз или же из-за перекоса основания глазницы. Кроме того, диплопию может обусловить нарушение тонуса глазодвигательных мышц или большая гематома, располагающаяся интраили регроорбитально.

Кровоподтеки в области век (так называемые "темные очки"), суб-конъюнктиваль-ные геморрагии, отек век и т.д. при этом типе переломов наблюдаются намного чаще, чем при иных переломах челюстно-лицево-го скелета,

Вассмундом описаны еще 2 разновидности такого рода переломов, которые представляют собой варианты переломов по типу Ле Фор II и III, с той лишь разницей, что верхняя линия перелома проходит не через носовые кости, а через носовое отверстие. В реальных условиях наблюдаются многочисленные комбинации этих типов, причем как односторонние, так и двусторонние.

Из наиболее частых осложнений переломов тела верхней челюсти встречаются паралич мягкого неба в результате повреждения нисходящего небного нерва, потеря чувствительности щек, крыла носа, а также верхней губы вследствие повреждения нижнеглазничного нерва. Травма гайморовой пазухи может стать причиной подкожной эмфиземы лица, подчелюстной области и переднебоковой поверхности шеи.

Рис. 4.8. Перелом верхней челюсти по типу Ле Фор I II (по Гал.чошу Ю., 1975).

К нетипичным переломам от носят односторонние переломы сагиттальной направленности, в частности так называемый са! иттальный перелом (рис. 4.9.). Последний проходит по линии соединения обеих верхних челюстей и возникает при сдавливании верхней челюсти с обеих сторон, например при переезде колесом автомобиля. Предполагается возможность формирования сагиттального перелома при ударе в область переднего отдела верхней челюсти. При прямом направлении травмирующей силы спереди на середину лица обычно возникает двусторонний перелом. Если это травмирующее усилие затрагивает также костную часть носа, носовые кости смещаются в стороны. Если же действующая сила не касается носа или затрагивает только его хрящевые отделы, непосредственно воздействуя на альвеолярный отросток, картина возникшего перелома напоминает перелом типа Ле Фор I, особенно в тех случаях, когда у пострадавшего в момент травмы был открыт рот.

Если действующая сила направлена спереди, но воздействует преимущественно на одну половину лица, возникает оскольчатый перелом передней стенки верхней челюсти, который встрсчае1ся как изолированно, так и в сочетании с переломом части глазницы (преимущественно подглазничного края).

Сагиттальные переломы могут характеризоваться только повреждением твердого неба и альвеолярного отростка. Обычно они

при уларе тупым предметом в область верхней губы. Реже сагиттальные переломы встречаются в других местах - например, сагиттальный перелом тела верхней челюсти с одновременным переломом глазницы.

Вассмунд описываег сагиттальный перелом верхней челюсти от непрямого воздействия через нижнюю челюсть. Для возникновения этого перелома требуются особые условия в виде отсутствия передних зубов; тогда нижний ряд зубов, действуя на боковые зубы верхней челюсти с обеих сторон, раздвигает их и вызывает разрыв челюсти по средней линии.

Разновидностью нетипичных переломов является суборбитальный перелом (рис. 4.10.), при котором линия повреждения аркообразной формы проходит через передний участок верхней челюсти, захватывает твердое небо, а также нижнюю стенку гайморовой пазухи. Если этот перелом односторонний, первая линия повреждения проходит через бугор верхней челюсти и распространяется на нижний отдел крыловидного отростка, вторая линия идет по шву твердого неба, а третья - через грушевидное отверстие и зубы. Иногда возникают односторонние переломы справа и слева, образуя 2 тела верхней челюсти.

Переломы альвеолярного отростка в большинстве случаев являются неполными, лишь изредка происходит полный отрыв отломка (рис. 4.11.). Его смешение, как правило, соответствует направлению действующей силы. Чаше всего отломок смещается орально и ретируется вокруг своей продольной оси. Степень повреждения мягких тканей при этом различна.

66

Переломы альвеолярного отростка с нарушением целости альвео лярной дуги и твердого неба чаше возникают при прямом ударе в область переднего отдела альвеолярного края верхней челюсти. Образованию перелома способствуют анатомические особенности челюстно-лицевой области, поскольку при обычной окклюзии верхние зубы располагаются перед нижними. Удар приходится на зубы, которые затем переносят его на альвеолярный отросток. Особенно часто это наблюдается при открытом рте. Смещение отломков альвеолярного отростка позволяет судить о направлении действующей силы.

Рис. 4.11. Аркообришый перелом альвеолярного отростка верхней челюсти по Свадковскому Б.С., 1974).

Так, резкий удар сверху вниз вызывает отрыв альвеолярного отростка на значительном протяжении зубного ряда, отломок смещается вниз и внутрь. При дополнительной сагиттальной линии перелома наблюдается несимметричное смещение отломков.

Переломы альвеолярного отростка верхней челюсти иногда сочетаются с переломами ее тела, а также с переломами и вывихами зубов, что обусловлено связью альвеолярного отростка с телом верхней челюсти и с зубами, корни которых расположены на различных уровнях. При этом корни центральных зубов нередко оказываются выше свода твердого неба. При таких переломах может повреждаться дно гайморовой пазухи, происходят надрывы и разрывы слизистой оболочки.

При повреждениях верхней челюсти иногда возможны изолированные переломы небных отростков, которые в реальных условиях обычно сочетаются с повреждениями твердого неба, а также тела верхней челюсти. Переломы небных отростков могут возникать при непосредственном приложении силы в области твердого неба. В.С. Дмитриева наблюдала такой перелом при падении с большой высоты, когда пострадавший с открытым ртом наткнулся на деревянный шест.

36

Изолированные переломы скулового и лобного о тростков встречают ся редко и, как правило, наблюдаются при сочетанных повреждениях. Первые сочетаются с повреждениями скуловой кости и скуловой дуги, вторые с повреждениями косгей носа.

Повреждения скуловой кости и скуловой душ

Перелом скуловой кости в изолированном виде встречается очень редко, так как скуловая кость представляет собой компактное образование, отличающееся высокой прочностью к механическим нагрузкам; смежные с ней костные образования тоньше и повреждаются чаше, чем сама кость. Это связано также с тем, что скуловая дуга имеет вид арки, опирающейся своими концами на скуловую и височную кости. Именно эти кости и испытывают на себе внешнее усилие при травме, точкой приложения которого является скуловая дуга.

Переломы, наблюдающиеся при повреждениях скуловой кости и скуловой дуги, в зависимости от механизма повреждения, В.Н. Крюков подразделяет на 3 вида. 11ри резком ударе формируется безоскольчат ый перелом дуги. Сдавлениетупыми предметами (постепенно нарастающая нагрузка) приводит к оскольчатым переломам, причем формирующийся костный осколок обычно имеет в профиль треугольную форму. Основание такого осколка указывает на точку приложения силы. При ударе значительной силы может выбиваться целый фрагмент - часть скуловой дуги, что довольно часто встречается при дорожно-транспортных происшествиях.

Л.А. Шкрунина (1973) выделяет изолированные и комбинированные переломы (табл.4.7.). Б.С. Свадковский, ссылаясь на данные М.Д. Дубова, предлагает выделять медиальный и латеральный переломы скуловой кости и скуловой дуги.

Линия медиального перелома проходит по месту соединения скуловой кости с верхней челюстью. Такой перелом в зависимости от силы и направления удара может сочетаться с повреждениями соединений скуловой кости с лобной, основной и височной. При медиальном переломе обычно обнаруживаются повреждения гайморовой пазухи и стенки глазницы (рис. 4.12.). При действии значительной силы под прямым углом по отношению к кости формируется многооскольчатый перелом скуловой кости.

37

Рис. 4.12. Медиальный перелом скуловой кости с повреждением гайморовой пазухи (по Ширгородскому А.Г., Стефаицову Н.М., 2000).

Если линия перелома проецируется в зоне соединения височного отростка скуловой кости со скуловым отростком височной кости (анатомическая скуловая дуга), перелом носит название латерального. Перелом скуловой дуги, как правило, наблюдается не менее чем в двух местах.

В большинстве случаев переломы скуловой кости бывают односторонними и, как указывалось выше, прямыми. Скуловая кость может вдавливаться в гайморову пазуху. При этом передняя стенка верхней челюсти обычно бывает представлена множественными костными осколками, но встречаются и прямолинейные переломы. Полость пазухи может быть заполнена кровью.

Переломы скуловой кости и дуги вызывают деформацию лица и нарушают подвижность нижней челюсти, особенно когда отломок скуловой дуги проникает в полу лунную вырезку, препятствуя закрыванию рта. Непосредственно после травмы лицо на поврежденной стороне сплюснуто. Позднее эта деформация затушевывается отеком мягких тканей, затрудняя клиническую диагностику, но после исчезновения отека проявляется снова.

Глазное отверстие бывает увеличено, иногда появляется эндофгальм.

Может быть опущенным нижнее веко.

69

Таблица 4.7. Виды и локализация переломов скуловой кости и скуловой дуги (по

Шкруниной Л. А., 1973)

При переломах скуловой кости и скуловой дуги нередко встречаются повреждения лицевого нерва. Как правило, отмечаются подкожные окологлазничные кровоподтеки, а также субконъюнкт ивальные геморрагии (преимущественно — по наружной стороне глазного яблока). Когда линия перелома проходит через нижнюю часть нижнеглазничного канала и нижнеглазничное отверстие, могут наблюдаться повреждения нижнеглазничного нерва, что проявляется в виде анестезии или парестезии области, иннервируемой этим нервом. Пальпаторно определяются болезненность, ступенька на нижнеглазничном крае, а также дефекты различной ширины на наружном крае глазницы.

При оценке рснтгено1рамм видны затененная челюстная полость и нарушение целости глазничного края. Линия перелома на теле верхней челюсти может не визуализироваться; для обнаружения перелома снимок черепа должен быть сделан в аксиальной проекции. Симметрия челюстного скелета нарушается вдавленисм скуловой кости на поврежденной стороне.

При более значительном смещении нижнеглазничного края и основания глазницы возникают нарушение бипупиллярной (двузрачковой) плоскости и связанное с этим двойное видение (диплопия). Артикуляция зубного ряда не нарушается, так как линия перелома не проникает на альвеолярный отросток, а, загибаясь над ним на теле верхней челюсти, проходит выше бугра.

Изолированные переломы скуловой дуги встречаются довольно часто; они Обусловлены прямым ударом в скуловую дугу (пас головой в футболе, падение налицо, удар кулаком и т.д.). Травма характеризуется приплюснутостью поврежденной стороны, ее болезненностью при пальпации, а в некоторых случаях — и нарушением открывания рта. Рентгенологическая картина таких переломов также весьма типична.

Переломы костей носа. Переломы костей носа наблюдаются при механических повреждениях тупыми предметами, падении с высоты или транспортной травме. Прямой удар в область носа в направлении спереди назад приводит к разъединению швов между носовыми костями, а также с лобными отростками верхней челюсти. Если удар имел значительную силу, повреждаются придаточные пазухи, орбита, основание мозгового черепа. Прямой удар может вызвать поперечный перелом костей носа в нижней их трети.

Боковой удар в область носа приводит к образованию перелома костей носа, характеризующегося их западением на стороне приложения силы и наружным смещением на противоположной стороне. При очень резких боковых ударах, одновременно приводящих к переломам лобных отростков верхней челюсти, отломки носовых костей обычно смещаются кпереди.

В зависимости от характера повреждений и смещения отломков выделяют вывихи и переломы хрящевого отдела носа, переломы костей носа без смещения отломков и деформации наружного носа, переломы костей носа со смещением отломков и деформацией наружного носа. Ю.Н. Волков предлагает также выделять вывихи и переломы носовой перегородки в хрящевом и костном отделах. Переломы носовых костей могут быть как изолированными, так и сочетаться с повреждениями других костей челюстно-лицевой области.

Диагностика неосложненных переломов костей носа у живых лиц требует обязательного рентгенологического исследования (рентгенография

вбоковой, передней и аксиальной проекциях).

Кпризнакам, свидетельствующим о травме костей носа со смещением отломков и деформацией наружного носа (костей и хрящей), относится сплюснутый нос без повреждения мягких тканей или же с рваными ранами кожи и даже с дефектом мягких тканей. Поврежденные носовые кости, к.п правило, вдавлены внутрь или выступают наружу, перегородка носа сломана, что обычно наблюдается в области четырехугольного хряща (при ударах в направлении спереди назад или сверху вниз) и обычно смещена в ту или иную сторону. Иногда наблюдаются смещение кончика

носа и разрывы внутренних отделов или отрыв корня носа от черепа, что сопровождается кровотечением из носа, являющимся иногда причиной смерти.

Повреждение слизистой оболочки носа может стать причиной подкожной эмфиземы. Нарушение носового дыхания развивается при сужении носовых ходов, западении костей носа или носовой перегородки. В некоторых случаях при одновременных повреждениях передней черепной ямки возможно истечение ликвора.

Экспертная оценка тяжести вреда здоровью при переломах челюст-но-лицевых костей определяется характером повреждений, их течением и исходом. Каждый вид перелома отдельных костей лица имеет свои особенности в зависимости от действия приложенной силы и степени смещения отломков.

Рис. 4.13. Механизм развития дислокационной асфиксии при повреждениях челюстно-лицевых костей (по Шаргородскому А.Г, Стефанцову Н.М, 2000).

В соответствии с "Правилами судебно-медицинской экспертизы определения степени тяжести телесных повреждений", переломы челюстно-лицевых костей не относят к группе повреждений, которые по своему характеру опасны для жизни, однако их клиническое течение может нередко сопровождаться осложнениями, угрожающими жизни пострадавшего.

72

Различают 3 группы этих осложнений: непосредственные (острые), ближайшие (ранние) и отдаленные (поздние).

Самым частым и I розным осложнением повреждений челюстно-лицевых костей является шок, тяжелая степень (Ш-1У степень) которого относится к угрожающим жизни состояниям. Клиническая картина характеризуется спутанностью сознания, заторможенностью, одышкой, стойким снижением систолического артериального давления (до 80-60 мм. рт. ст.), тахикардией до 100-140 ударов в минуту, нитевидным пульсом, диффузным повышением кровоточивости (ДВС-синдром) и др.

Угрожающим жизни состоянием является острая дыхательная недостаточность тяжелой степени, которая при повреждениях чедюстно-лице-вых костей обычно связана с развитием механической асфиксии. Различают 5 видов асфиксии:

•дислокационную вызываемую смещением поврежденными костными отломками верхней или чаще нижней челюсти, языка с закрытием входа в гортань (рис. 4.13.);

•обтурационную - вследствие закупорки верхних дыхательных путей инородными телами (осколками костей, зубов, сгустками крови и пр.);

•стеногическую - в результате сдавления и сужения гортани и трахеи при воспалительном отеке, кровоизлиянии, эмфиземе глотки и шеи;

•клапанную - вследствие образования клапана из лоскутков разорванного мягкого неба (реже - мягких тканей лица) и закрытия входа в гортань;

•аспирационную - при засасывании и затекании в дыхательные пути крови, слизи, рвотных масс и пр.

Течение нарушения внешнего дыхания может быть острым и отсроченным (затяжным). При остро протекающей асфиксии дыхание становится учащенным

иболее глубоким, затем быстро развиваются судороги, дыхание останавливается, зрачки расширяются. В этом терминальном состоянии, перед полной остановкой сердечной деятельности, возможны отдельные глубокие вдохи.

При отсроченном развитии явления асфиксии нарастают постепенно, иногда в течение нескольких часов или даже 1-2 сут. Пострадавший обычно лежит вниз лицом или на боку. При изменении положения тела может произойти обострение процесса, который протекает как острая (быстрая вторичная) асфиксия, требующая энергичного и срочного вмешательства вплоть до трахеостомии. После асфиксии возможны ас-пирационные пневмонии. Длительная гипоксия мозга на фоне травмы способствует развитию постаноксической энцефалопатии. •

Множественные оскольчатые переломы челюстно-лицевых костей могут сочетаться с диффузными и ограниченно-диффузными субарахнои-дальными кровоизлияниями, ушибами головного мозга (в том числе тяжелой степени), а также с наиболее тяжелой формой поражения мозга -диффузным аксональным поражением. Такие повреждения относят к категории опасных для жизни.

Одно из осложнений при переломах челюстно-лицевых костей -кровотечения, среди которых выделяют первичные и вторичные. Первичное кровотечение возникает непосредственно в результате травмы. Повреждения сонной (общей, наружной и внутренней) артерии, яремных вен сами по себе опасны для жизни. Повреждения язычной, внутренней альвеолярной и верхнечелюстной артерий и ряда других сосудов могут привести к массивной кровопотере, т.е. к угрожающему жизни состоянию. Вторичные кровотечения также весьма характерны для повреждений челюстно-лицевой области и возникают вследствие аррозии сосудистой стенки, септических осложнений и др.

К отдаленным осложнениям относя! группу травматических воспалительных (гнойных) процессов флегмоны и абсцессы, гаймориты, си-нуиты, травматические остеомиелиты, газовую и гнилостную инфекцию, менингит, сепсис и др. Развитию гнойных осложнений и травматического остеомиелита способствуют заболевания зубочелюстной системы, например кариозные зубы, расположенные в линии перелома.

Переход инфекции из полости рта, гайморовой полости на основание черепа может привести к базальному гнойному лептоменингиту. Проникновение патогенной флоры в ле1кие способствует бронхопульмональ-ным осложнениям, в частности пневмонии. При аспирации стерильных веществ асептическое воспаление весьма скоро инфицируется гематогенным или лимфогенным путем.

Наряду с таким экспертным критерием, как опасность для жизни, при судебно-медицинской оценке тяжести повреждений челюстно-лицевых костей используются и критерии длительности расстройства здоровья, стойкой утраты общей и профессиональной трудоспособности. Судом может учитываться неизгладимое обезображение лица.

В большинстве случаев не осложненные переломы челюстно-лицевых костей заживают через 4-5 педель, в более сложных случаях заживление затягивается до 6 - 8 недель; поэтому эти переломы квалифицируются по признаку длительного расстройства здоровья (табл. 4.7.). Исключение составляют лишь небольшие трещины скуловой кости и скуло-

вой дуги, а также переломы костей носа без смещения, при которых выздоровление обычно наступает через 7 10 дней. В данном случае квалифи цирующим признаком служит кратковременное расстройство здоровья.

Нередко переломы костей лица сопровождаются повреждениями нервов лица с развитием парезов, параличей и др. В этих случаях нарушения функции тройничного, лицевого и подъязычного нервов средней

степени оцениваются как стойкая утра га трудоспособное I и в размере 15%,

а нарушения сильной степени - как утрата трудоспособности в размере

20%. (табл.3.4)

Последствием грубых повреждений носа, сопровождавшихся деформацией и смешением носовой перегородки, может быть расстройство носового дыхания и обоняния. Нарушение носового дыхания может приводить к упорным головным болям, невралгии тройничного нерва, астматическим припадкам. Отсутствие носового дыхания определяется в 10 20 % утраты трудоспособности, затруднение носового дыхания либо одностороннее отсутствие носового дыхания 0 5 %. (табл. 3.4).

Отсутствие часги верхней или нижней челюсти оценивается как стойкая утрата 40% трудоспособности, отсутствие челюсти - 80%,

Осложненные переломы скуловой кости, верхней или нижней челюсти, а также вывих нижней челюсти, сопровождающиеся средней степени нарушением прикуса и акта жевания вызывают стойкую утрату

10— 15% трудоспособности; при наличии функциональных изменений выраженной степени в виде резкого нарушения прикуса и открывания рта,

деформации челюсти стойкая утрата трудоспособности составляет 20 25 %. (табл. 4.8.).

75