6 курс / Судебная медицина / Элективы_судебной_медицины_анализ_экспертных_эпизодов_из_практики
.pdfВ.С. относится к повреждениям, влекущим Т Я Ж К И Й ВРЕД ЗДОРОВЬЮ . Данное повреждение, на момент причинения, не повлекло состояния опасного для жизни, но по морфологии своей, вошло в номенклатуру травм, вызывающих значительную стойкую утрату общей трудоспособности не менее чем на одну треть, независимо
от исхода и оказания (неоказания) медицинской помощи.
Морфологический перечень травм, по п. 6.11. Медицинских критериев ... следует относить к категории повреждений, влекущих тяжкий вред здоровью, по признаку значительной стойкой утраты трудоспособности не менее 1 /3 не по определившемуся исходу, а по опасности возникновения его, без оказания медицинской помощи.
2.3. Если рассматривать только временной фактор, обусловливающий момент возникновения травмы 01.12.2007 г.. (учитывая принцип действия уголовного закона во времени и пространстве, хотя Медицинские критерии ... это не Закон, а экспертная оценка биологического явления), то на данный момент времени, судебномедицинские эксперты РФ руководствовались, так называемыми, «старыми Правилами» судебно-медицинского определения сте-
пени тяжести телесных повреждений, утверждёнными ещё приказом Минздрава СССР № 1208 от 11.12.78 г. (в дальнейшем
«ПРАВИЛА»).При этом использовали терминологию («степень тяжести вреда здоровью...»), содержащуюся в действующем уголовном законодательстве.
2.4. В методических указаниях к ПРАВИЛАМ имеется пункт «35», который гласит: «В случаях установления по объективным медицинских данным, что телесное повреждение было опасным для
жизни |
или когда последствия и исход неопасного для жизни |
||
повреждения не |
вызывают |
сомнений, судебно-медицинский эк- |
|
сперт |
определяет |
степень |
тяжести повреждения не ожидая |
его исхода».». |
|
|
|
Отсюда видно, что здесь определять степень тяжести вреда здоровью, в связи с повреждениями неопасными для жизни, также можно было, не ожидая их исхода (только не шла речь о том, что влияние медицинской помощи учитывать не следует).
В момент возникновения травмы (01.12.2007 г.), уже возникла та морфология её, которая неизбежно, без оказания медицинской иомощи приведёт к неблагоприятному исходу, соответствующему значительной стойкой утрате трудоспособности не менее чем на 1/3.
211
В силу чего, и в том и другом случаях (как до, так и после 16 сентября 2008 года), закрытый перелом диафиза правой бедренной кости у пострадавшего Петрова В.С. следует отнести к повреждениям, влекущим Т Я Ж К И Й ВРЕД З Д О Р О В Ь Ю .
Судебно-медицинский эксперт |
|
(доцент) |
С.Н. КУЛИКОВ ...» |
Приложения к экспертизе:
ФОТО-ТАБЛИЦА №1 к заключению эксперта № 01-11/2008 (судебно-медицинской экспертизе по материалам уголовного дела
№ 200763356, возбужденного |
по факту ДТП, произошедшего |
||||
01.12.07 г.). |
|
|
|
|
|
^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ |
^ ^ |
Рентгенограмма, |
произ- |
||
|
|
ведённая 08.12.2007 г., закрытого |
|||
|
I |
оскольчатого перелома диафиза |
|||
|
|
правой бедренной кости у пос- |
|||
|
|
традавшего Петрова В.С. |
1957 |
||
|
|
г. рождения. В костно-мозговом |
|||
|
I |
канале |
бедренной кости |
видна |
|
|
I п р я м о л и н е й н о - в е р т и к а л ь н а я |
||||
|
|
«тень» |
металлического |
стерж- |
|
|
|
ня «йхюп», установленного |
при |
||
|
|
производстве операции 6.12.2007 |
|||
|
|
г. в гор. больнице им. Баныки- |
|||
|
|
на г. Тольятти. Видно смещение |
|||
|
|
центрального и срединного от- |
|||
|
|
ломков по ширине относительно |
|||
периферического отломка бедренной кости. Какие-либо элементы костной мозоли на протяжении перелома отсутствуют. Заметен диастаз (расстояние) между центральным и срединным отломками (зазор более 0,1 мм). 7 дней спустя после причинения травмы и 2 дня спустя после производства операции внутрикостного остеосинтеза.
Врач судебно-медицинский эксперт, |
|
доцент |
С.Н. КУЛИКОВ |
212
Ф О Т О - Т А Б Л И Ц А № 2 к заключению эксперта №01-11/2008 (судебно-медицинской экспертизе по материалам уголовного дела ,№ 200763356, возбужденного по факту ДТП, произошедшего 01.12.07 г.).
Рентгенограмма, произведённая 04.05.2008 г., закрытого оскольчатого перелома диа-
физа правой бедренной |
кости |
у пострадавшего Петрова |
В.С. |
1957 г. рождения, (спустя 20 недель после травмы и 19 недель после операции). В костно-моз- говом канале бедренной кости видна прямолинейно-верти- кальная «тень» металлического стержня «йхюп», установленного при производстве операции внутрикостного остеосинтеза
6.12.2007 г. в гор. больнице им. Баныкина г. Тольятти. Видно, что на протяжении бывшего перелома образовалась обширная неравномерно выраженная по плотности фиброзно-костная мозоль, завершившаяся спаянием отломков. Ширина костной мозоли в её средней части превышает ширину диафиза бедренной кости на уровне бывшего перелома, в два раза. Видно незначительно выраженное смещение центрального и периферического отломков под углом (на ширины диафиза, под углом около 10 град, открытым внутрь). Здесь плотность фиброзно-костной мозоли менее всего выражена в области вершины угла смещения основных отломков по ширине, где отломки спаяны только фиброзной тканью.
Врач судебно-медицинский эксперт, |
|
доцент |
С.Н. К У Л И К О В |
213
ПРИЛОЖЕНИЕ 3.
Анкета опроса юриста:
Доцент кафедры судебной медицины Самарского ГМУ Росздрава, кандидат медицинских наук, врач судебно-медицинский эксперт высшей категории, юрист Сергей Николаевич КУЛИКОВ, студент 616 лечебного факультета Самарского ГМУ Росздрава Олег Сергеевич КУЛИКОВ
АНКЕТНЫЙ ОПРОС ЮРИСТА по проблеме:
«ТЕХНОЛОГИЯ |
ПОСТРОЕНИЯ |
|
||||||
ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКОЙ |
ЧАСТИ |
СУДЕБНОЙ |
|
|||||
ЭКСПЕРТИЗЫ, |
|
ВЫПОНЯЕМОЙ |
С |
ПРИМЕНЕНИЕМ |
|
|||
СПЕЦИАЛЬНЫХ |
|
ЗНАНИЙ |
|
|
||||
ИЗ РАЗЛИЧНЫХ |
ОБЛАСТЕЙ |
МЕДИЦИНЫ» |
|
|||||
(в дальнейшем « ... исследовательская часть судебной экспер- |
||||||||
тизы, выполняемая |
с |
применением |
специальных |
знаний из |
различ- |
|||
ных областей медицины» |
- « исслед. часть СЭ ») |
|
|
|||||
ПРЕАМБУЛА по |
предмету |
опроса, |
проблема |
касается |
техно- |
|||
логии производства комиссионных судебных экспертиз по делам о профессиональных правонарушениях медицинских работников.
В чем наиболее частая причина «торпедирования» данных экспертных заключений на суде?
Мы видим её, в значительной части, в том, что исслед. часть СЭ, зачастую текстуально очень объёмная, бывает никак не структурирована. Ведь исследовательскую часть, лицо, назначившее судебную экспертизу, должно также изучить, как и выводы к ней (см. положения ст. 204 «Заключение эксперта» УПК РФ). А может ли юрист, принципиально проанализировать его (текст этот печатный, изложенный на многих и многих листах формата А4), разобраться в медицинской терминологии, например, в списках лекарственных средств и т.д., особенно когда всё напечатано «сплошняком», без выделений абзацев? Сможет ли он увидеть, кто из членов экспертной комиссии ответственен за тот или иной фрагмент исследовательской части экспертизы. Очевидно, что нет. Когнитивная функция юриста не справиться с этим.
Однако, в логических связях между исследовательской частью и выводами экспертного заключения, юристы должны и могут разбираться. А когда не могут, в силу указанных выше причин, тог-
214
да возникает необходимость допроса эксперта (экспертов) на суде (или в ходе предварительного следствия).
И вот тогда, не редко, и обнаруживается, несогласованность экспертов в проделанной ими работе, что в конечном итоге лишает выводы экспертов надлежащей доказательственной силы. Указанное обстоятельство, зачастую, является основанием к назначению повторной судебной экспертизы.
Относительно одного из направлений в профилактике «провалов» защиты комиссионных медико-экспертных заключений такого профиля на суде, считаем, что оно (направление) должно быть выражено в определённой тактике оформления синтезирующей части акта экспертных исследований в форме судебно-меди- цинского экспертного Э П И К Р И З А .
Эпикриз (лат. - ер1кп815), в практике лечебной работы, является обязательной частью медицинских учетных документов. Эпикриз - это суждение о состоянии больного, диагнозе болезни, причинах её возникновения, развития и результатах лечения, которые формулируются по завершению лечения. В практике здравоохранения эпикриз разделяют на выписной, переводной, этапный (при невыясненном диагнозе). В эпикризе клинический и патолого-анатомический диагнозы сопоставляют. При этом отмечают полное совпадение или расхождение указанных диагнозом, не установление причины смерти, анализируют объективные и субъективные причины диагностической ошибки, правильность лечебных мероприятий и ведения записей в истории болезни. Эпикриз, в рассматриваемых случаях, имеет юридическое значение в судебно-экспертной практике.
Отсюда следует, что смысловое содержание эпикриза полностью отвечает структуре построения синтетической части заключения, по проведению комплексных медико-экспертных исследований. Не погрешим против истины, если синтетическую часть заключения в процессе производства комплексных медико-экс- нертных исследований наименуем: «Судебно-медицинский экспертный эпикриз» (в дальнейшем - С М Э эпикриз).
В обоснование чего мы выдвигаем следующие положения:
1- СМЭ эпикриз составляют и подписывают врачи судебномедицинские эксперты (врач судебно-медицинский эксперт).
Заметим, именно врачи судебно-медицинские эксперты, а не врачи иных клинических специальностей, привлекаемые следствием и судом к экспертному процессу. Эпикриз здесь целесообразно и правомочно называть именно «судебно-медицинским экспертным
215
...», а не «клиннко-анатомическим», т.к. врачи судебно-медицинс- кие эксперты при составлении эпикриза работают в юридическом процессе (предварительного или судебного следствия).
При этом анализ информации о времени, месте и способе совершения противоправных действий, которые могут (не могут) быть связаны с развитием, например, танатогенеза, судебно-медицинские эксперты проводят не только на основе медицинских данных, но и на основе материалов дела, добытых следственных путём;
2- в С М Э эпикризе судебные медики определяют и составляют заключение по центральному вопросу экспертного задания. Последний всегда выражен в конкретной задаче: в определении обстоятельств смерти, или причинения вреда здоровью; в определении идентификации биологического объекта, процесса или явления; в определении обстоятельств оказания медицинской помощи;
3- в СМЭ эпикризе анализ центрального вопроса экспертного задания проводят врачи судебно-медицинские эксперты посредством интегрированного и совокупного применения промежуточных выводов, полученных от врачей-экспертов иных врачебных специальностей;
4- в С М Э эпикризе сличение клинического, патологоанатомичекого и судебно-медицинского диагнозов проводят судебные медики. Они оценивают проведённую ранее диагностику патологических состояний по их нозологии, этиологии, патогенезу, локализации, морфо-функциональным признакам;
5- вопросы экспертам формулируют юристы, т.е. субъекты предварительного или судебного следствия, что не редко ведёт к неточному, с точки зрения медицинских знаний, обозначению предмета экспертного задания. В данном случае судебно-медицинские эксперты (эксперт), в С М Э эпикризе при необходимости, допустимо истолковывают редакцию вопроса (вопросов), поставленных дознавателем, следователем, прокурором или судом. Таким образом, идёт подготовка редакции вопросов для составления на них однозначных и доказательственных ответов в общих (окончательных) выводах. При этом, оригинальный текст стилистической формулировки вопросов в окончательных выводах эксперты не изменяют;
6- в конце С М Э эпикриза врачи судебно-медицинские эксперты (врач судебно-медицинский эксперт), указывают перечень специальной литературы, список нормативных документов, относящихся к регулированию медицинской деятельности.
Обобщая сказанное выше, считаем, что только подобным образом можно (и следует) эффективно осуществлять технологию 216
производства комиссионных судебно-экспертных заключений, выполняемых с применением специальных знаний из различных отраслей медицины в предметах расследований по делам о профессиональных правонарушениях медицинских работников.
Предлагаемый нами алгоритм действий, выполненный в рамках процессуального закона, всесторонне отвечает теории и практике судебноэкспертной технологии.
Экспертная технологияэто совокупность осуществляемых в определённой последовательности операций, действий, выполняемых на основе специальных познаний, в связи с проведением исследования ка- ких-либо объектов, являющихся вещественными доказательствами, в целях поиска ответов на поставленные перед экспертом вопросы.
Глубокоуважаемый респондент, в контексте изложенной выше преамбулы ..., просим Вас ответить на следующие вопросы:
ВО П Р О С (1): Обозначьте Ваш процессуальный юридический статус: судья, прокурорский работник, следователь аппарата юстиции или МВД, или иного следственного управления, дознаватель, адвокат (нужное подчеркнуть).
ВО П Р О С (2): приходилось ли Вам, в Вашей юридической практике сталкиваться с оценкой судебно-экспертных заключений
вконтексте рассматриваемой проблемы?
ОТВЕТ: |
1- ДА. |
|
|
2- Н Е Т |
(нужное подчеркнуть). |
В О П Р О С (3): Если «ДА», то встречались ли Вам, построения исследовательских частей экспертных заключений, с каким-либо выделением в них синтетических (обобщающих) частей ?
ОТВЕТ:
1- ДА.
2- НЕТ.
3- В О О Б Щ Е НИКОГДА НЕ В С Т Р Е Ч А Л И С Ь (нужное подчеркнуть).
ВОПРОС (4): Если встречались, то, на Ваш взгляд, отражены ли были в исследовательских частях экспертных заключений обобщающие фрагменты их в форме комплекса таких составляющих как-то:
1- анализ выполненного догоспитального этапа ведения больного (пострадавшего);
217
2- анализ выполненного госпитального этапа ведения больного (пострадавшего);
3- проведение сравнительного анализа между выполненными этапами ведения больного (пострадавшего), с одной стороны, с надлежащим выполнением указанных этапов, согласно принятым стандартам оказания медицинской помощи, с другой;
4- установление, в этом отношении, имеющихся «различий». Относились ли эти «различия» к факторам, способствующим несвоевременной диагностике, неточной диагностике и неадекватному лечению существовавшего основного патологического процесса;
5- сличение судебно-медицинского (патолого-анатомичес- I кого) диагноза, с одной стороны, и окончательного клинического диагноза, с другой, на предмет обнаружения расхождения между ними. Если имело место расхождение, то на каком уровне: а- на уровне основного заболевания (повреждения); б- на уровне осложнений основного заболевания (повреждения); в- на уровне сопутствующих заболеваний (повреждений); г- на уровне осложнений сопутствующих заболеваний (повреждений);
6- обнаружение наличия или отсутствия причинно-следствен- ной связи, между установленными «различиями» и наступившими неблагоприятными последствиями. Имелась ли, в этом отношении, прямая причинная связь или непрямая (косвенная) или не было никакой связи;
7- установление (не установление) влияния индивидуальных особенностей организма больного (пострадавшего) на факт наступления неблагоприятного исхода;
8- установление (не установление) влияния нарушения вы- ,! полнения мероприятий по диагностике, режиму лечения и реабилитации со стороны больного (пострадавшего) или иных лиц, на факт наступления неблагоприятного исхода;
9- если установлены обстоятельства, относящиеся к ненадлежащим действиям (врача) врачей, или иных лиц, то составляют (ретроспективно моделируют), к рассматриваемому судебному медико-экспер- тному прецеденту, альтернативную картину должных действий врача (врачей), или иных лиц в ситуационной обстановке, рассматриваемой по делу. Моделируют её «идеальный» вариант, относительно этапов оказания медицинской помощи. При этом указывают степень веро- ,: ятности благоприятного и неблагоприятного исхода, применительно
к клинико-морфологическим особенностям нозологической единицы рассматриваемого патологического процесса (болезни или травмы); 218
ОТВЕТ:
1-ДА.
2- Н Е З Н А Ч И Т Е Л Ь Н О П О Х О Ж Е Е ВСТРЕЧА-
ЛОСЬ . |
|
3- Н Е Т |
(нужное подчеркнуть). |
В О П Р О С (5). Обращаемся к тем, кто встречался, и кто не встречался с юридическим разрешением поставленной по проблеме задачи: на Ваш взгляд, поможет ли комплекс таких экспертных логических составляющих (1-9), указанных выше, более доказательственно, с юридической точки зрения, устанавливать (не устанавливать) форму вины фигурантов по делу?
ОТВЕТ:
1- ДА поможет...
2- ЭТО НЕ БУДЕТ И М Е Т Ь НИКАКОГО ВЛИ- Я Н И Я НА П Р О Ц Е С С УСТАНОВЛЕНИЯ Ф О Р - МЫ В И Н Ы ...
ВОПРОС (6): Оправданно ли, с Вашей точки зрения, указанный выше комплекс экспертных логических составляющих, включить в структуру построения СМЭ эпикриза по предметам расследований рассматриваемых судебных прецедентов? Будет ли это способствовать профилактике «провалов» данных экспертных заключений в суде?
ОТВЕТ:
1- ДА, оправданно и будет способствовать профилактике ....
2- НЕТ, не оправданно и не будет способствовать профилактике... (нужное подчеркнуть)
ВОПРОС (7): Считаете ли Вы целесообразным оформить необходимость структурирования исследовательской части экспертизы такого профиля, в предлагаемом нами варианте, нормативно (соответствующим приказом Минздрава и соц.разви гия РФ), например, в дополнении к приказу Минздрава РФ № 161 от 24.04.2003 г. «Об утверждении инструкции по организации и производству экспертпых исследований в Бюро судебно-медицинской экспертизы» ?
ОТВЕТ:
1- ДА, считаем необходимым ...
2- НЕТ, не считаем необходимым ...
(нужное подчеркнуть) Благодарим за участие!
219
ПРИЛОЖЕНИЕ 4.
Титульный лист экспертизы (с сокращениями):
« ... При производстве судебной экспертизы эксперт независим ... Эксперт даёт заключение, основываясь на результатах проведённых исследований в соответствии со своими специальными знаниями ... Лица виновные в оказании воздействия на эксперта, подлежат ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации» - извлечение из ст. 7 «Независимость эксперта», Федерального Закона от 31 мая 2001 г. № 73-Ф3.
З А К Л Ю Ч Е Н И Е № 0 5 - 0 1 / 2 0 0 8
(комплексная медицинская судебная экспертиза)
15.05.08 г. - 21.07.2008 г., вне государственного судебно-эк- спертного учреждения, на основании ПОСТАНОВЛЕНИЯ от 22.04.2008 г. вынесенного следователем М-ого следственного межрайонного отдела Следственного управления Следственно-
го комитета при прокуратуре РФ по Самарской области, Н.П. РЕБРОВЫМ, комиссия негосударственных судебных экспертов, назначенная из врачей-специалистов профессорско-препо- давательского состава ГОУ ВПО Самарского Государственного Медицинского Университета Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (в дальнейшем - СамГМУ), врачей-специалистов Клиник СамГМУ и Самарской Областной Клинической Больницы им. М.И. Калинина (в дальнейшем - СОКБ), по удовлетворению соответствующего ходатайства экс- перта-организатора доцента С.Н. КУЛИКОВА, в составе:
-врача судебно-медицинского эксперта высшей квалификационной категории (эксперта-организатора экспертной группы), доцента, заведующего учебной частью кафедры судебной медицины СамГМУ, кандидата медицинских наук, С.Н. КУЛИКОВА,...
членов комиссии:
-врача-эксперта (врача-терапевта высшей квалификационной категории), профессора кафедры госпитальной терапии с кур- I сом трансфузиологии СамГМУ, доктора медицинских наук, В.А. КОНДУРЦЕВА,...
-врача-эксперта (врача-гематолога высшей квалификационной категории), доцента кафедры госпитальной терапии с курсом трансфузиологии СамГМУ, кандидата медицинских наук, заведующего гематологическим отделением Клиник СамГМУ, И.В. КУРТОВА,...
220