3 курс / Фармакология / Антикоагулянтная_терапия_при_тромбозе_глубоких_вен_Р_Е_Калинин_2019

Клиническое наблюдение. Больной Т., 69 лет, поступил с ТГВ левой нижней конечности. Давность заболевания - около 5 сут. Предъявлял жалобы на боли в икроножных мышцах, отек левой голени. Объективно: симптомы Хоманса и Мозеса положительные, отек левой голени, увеличена в объеме до 4 см по сравнению с правой голенью.

При УЗДС в ОБВ визуализируется полиэхогенная головка тромба диаметром до 7,6 мм, длиной до 38 мм, выступающая из тромбирован-ной СБВ. Слабо флотирует при нагрузочных пробах (рис. 4.23). ГБВ и сафено-феморальное соустье проходимы. Назначен эноксапарин натрия по 0,8 мл 2 раза в сутки подкожно с последующим переводом на ривароксабан по 15 мг 2 раза в сутки.

Рис. 4.23. Ультразвуковая сканограмма пациента 1-й группы при поступлении. Длина тромба - 38 мм, диаметр - 7,6 мм

На 6-й день при контрольном исследовании диаметр верхушки тромба уменьшился до 5 мм с сохранением флотации. В остальном ультразвуковая картина прежняя. На 9-й день длина и диаметр флотирующей части уменьшились до 18 и 2,5 мм соответственно

(рис. 4.24, 4.25).

На 12-й день при контрольном УЗДС флотирующей части не выявлено. Визуализируется окклюзионный тромбоз СБВ в верхней трети. На фоне лечения больной отмечает улучшение состояния, болевой синдром и отек купированы. Признаков ТЭЛА не выявлено.

Рис. 4.24. Ультразвуковая сканограмма пациента 1-й группы на 6-й день. Отмечается сохранение длины флотирующей части до 38 мм и уменьшение диаметра до 5 мм

Рис. 4.25. Ультразвуковая сканограмма пациента 1-й группы на 9-й день. Отмечается уменьшение длины флотирующей части до 18 мм и диаметра - до 2,5 мм

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/

Данный клинический пример показывает, что причиной лизиса тромба послужили «работающие» ГБВ и БПВ, которые мешали ему фиксироваться к стенке вены, что при адекватной антикоагуляции способствовали уменьшению его длины и диаметра, трансформировав флотирующий тромб в окклюзионный.

Результаты пациентов 2-й группы. Во 2-й группе с флотирующими тромбами было 33 человека и со стабильными тромбами - 40 пациентов. При поступлении длина и диаметр флотирующей части тромба составили до

32,9 ± 9,2 и 8,3 ± 2,3 мм соответственно (табл. 4.10).

Таблица 4.10. Динамика длины и диаметра (мм) флотирующих

тромбов у пациентов 2-й группы в стационаре

*Значимые отличия от исходных показателей размера флотирующих тромбов (p <0,05).

**Различия недостоверны в сравнении с исходными показателями размера флотирующих тромбов (p> 0,05).

На 4-5-й день длина тромба не изменилась и составила 32,2 ± 7,2 мм

(p >0,05), но диаметр уменьшился до 6,2 ± 2,3 мм (p =0,01). У 4 пациентов на этом сроке произошла стабилизация флотирующей части тромба: у 2 пациентов с проксимальной границей в ОБВ флотирующая часть тромба фиксировалась и еще у 2 пациентов с проксимальной границей в СБВ при «работающих» ГБВ и БПВ флотирующая часть лизировалась до окклюзионной формы тромбоза. На 8-10-й день отрицательной динамики у данных больных не отмечено.

На 8-10-е сутки у 29 (87,8%) пациентов длина и диаметр флотирующих тромбов уменьшились до 24,4 ± 6,2 мм (р= 0,01) и 5,6 ± 2,1 мм (р= 0,001) соответственно. Однако у 5 (12,2%) больных наблюдалась длина флотирующей части без динамики - 30,0 ± 5,2 мм (p >0,05), но с уменьшением диаметра флотирующей части до 3,9 ± 0,6 мм (p <0,05). У этих больных не удавалось достичь терапевтического диапазона МНО.

Им был имплантирован КФ в целях профилактики ТЭЛА, и фиксация тромба у них отмечена только на 25-26-й день. У остальных 29 (87,8%) пациентов на

Рис. 4.27. Ультразвуковая сканограмма пациента 2-й группы на 4-й день. Длина флотирующей части - до 40 мм, диаметр - до 6,2 мм

флотирующей части - до 10 мм. По лабораторным данным, наблюдаются высокие показатели уровня МНО за время нахождения больного в стационаре (рис. 4.28).

В амбулаторном периоде через 1 мес отмечаются средняя степень реканализации тромба в ОБВ, слабая реканализация в СБВ и хорошая реканализация в ПкВ. На 6-й месяц - полная реканализация в ОБВ, в других сегментах - без изменений.

Клиническое наблюдение. Пациент П., 67 лет, поступил с клинической картиной илеофеморального тромбоза правой нижней конечности. Давность заболевания - около 2 нед. Из анамнеза: проходил лечение по данному заболеванию в больнице по месту жительства без значимого улучшения. Объективно: отек голень +5 см, бедра +7 см. Симптомы Хоманса и Мозеса отрицательные, что обусловлено давностью процесса.

При УЗДС вен нижних конечностей окклюзионный тромбоз ОБВ, ГБВ, СБВ в верхней трети, ствола БПВ. Тромботические массы распространяются в подвздошный сегмент до бифуркации НПВ с сохранением пристеночного кровотока. Назначены эноксапарин натрия в дозе 0,8 мл 2 раза в сутки подкожно с подбором дозы варфарина, нимесулид по 100 мг 2 раза в сутки, эластическая компрессия нижней конечности и в целях снижения газообразования в кишечнике - мезим и эспумизан.

Рис. 4.28. Динамика уровня международного нормализованного отношения (МНО) пациента 2-й группы за время нахождения в стационаре

На 4-е сутки при контрольном исследовании - головка тромба выступает в просвет НПВ и флотирует на протяжении 3 см. Объем тромботических масс в подвздошном сегменте значительно уменьшился. Клинических и инструментальных признаков ТЭЛА нет, принято решение продолжить АКТ.

При очередных контрольных исследованиях ультразвуковая картина существенно не изменилась. Длина флотирующей части в НПВ оставалась 3 см, в связи с чем больному на 18-й день выполнена имплантация КФ (рис.

4.29).

Активная хирургическая тактика обусловлена ограничением времени пребывания в стационаре и опасениями лечащего врача в плане развития ТЭЛА. Также целевое значение МНО было достигнуто только на 27-й день

(рис. 4.30).

В отдаленном периоде при УЗДС вен нижних конечностей наблюдалась удовлетворительная реканализация подвздошного сегмента. ОБВ окклюзионно закрыта, БПВ - средняя степень реканализации, ГБВ - слабая реканализация, СБВ - в верхней трети начальная, в средней и нижней трети слабая реканализация, ПкВ - удовлетворительная реканализация.

Данные клинические примеры указывают на необходимость периодического ультразвукового контроля не только за флотирующими,

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/

Рис. 4.29. Имплантация кава-фильтра у пациента 2-й группы

но и за стабильными тромбами. Применение варфарина в ряде случаев приводит к длительному пребыванию пациентов в стационаре, что обусловлено подбором дозы препарата.

Таким образом, достоверные отличия в динамике лизиса тромба во 2-й группе наблюдались только на 8-10-е сутки в 87,8% случаев. У 12,2% пациентов флотирующие тромбы не лизировались, что потребовало хирургической профилактики ТЭЛА.

у 7 человек, среди которых наблюдалось преимущественно уменьшение длины (18,9 ± 11,4 мм; р = 0,004) без статистически значимых изменений диаметра флотирующей части (3,04 ± 0,7 мм; р >0,05).

На 12-й день все тромбы были без признаков флотации. Среди стабильных тромбов отрицательной динамики нет (рис. 4.31). При выписке

из стационара пациентам назначен ривароксабан по 15 мг 2 раза в сутки до 3 нед с последующим переходом на 20 мг 1 раз в сутки.

Рис. 4.31. Динамика количества пациентов со стабильными и флотирующими тромбами в 3-й группе на стационарном этапе лечения

Полученные данные указывают, что у пациентов 1-й и 3-й групп стабильных тромбов на 8-10-й день больше, чем во 2-й группе (85,4 и 85,7 против 76,7% соответственно). Более того, на 12-14-е сутки в 1-й и 3-й группах достигнута полная стабилизация тромбов (100%), а во 2-й группе - в 93,2% случаев (см. рис. 4.25, 4.26, 4.31). Отрицательная динамика имела место в 1-й группе у 16% пациентов и потребовала отмены ривароксабана и назначение НМГ, тогда как во 2-й группе у 12,2% пациентов не было динамики уменьшения длины тромба, и им пришлось выполнить хирургическую профилактику ТЭЛА.

Стабилизация флотирующих тромбов определяет время нахождения больных в стационаре. Как видно из рис. 4.32, меньшее количество дней у пациентов 1-й и 3-й групп (8,6 ± 2,6 и 9,7 ± 3,3 дня соответственно; р >0,05) в сравнении со 2-й группой (12,8 ± 4,1 дня; р <0,05).

Следовательно, применение ривароксабана сопряжено с уменьшением койко-дней, что напрямую обусловлено стабилизацией флотирующих тромбов и отсутствием подбора дозы, который необходим при использовании варфарина.