6 курс / Комбустиология / КОМБУСТИОЛОГИЯ_ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ_СИТУАЦИЙ

рапия с учетом тяжести ТИТ. При циркулярных глубоких ожогах грудной клетки выполняется декомпрессионная некротомия по передней подмышечной линии с обеих сторон, соединяемые поперечным разрезом по реберной дуге. Декомпрессионная некротомия в некоторых случаях позволяет избежать необходимости использования респираторной поддержки, помогает уменьшить давление при респираторной поддержке и таким образом избежать ятрогенной баротравмы.

Очистка дыхательных путей являляется начальным компонентом респираторной терапии у пострадавших с термохимическим поражением дыхательных путей продуктами горения. Постуральный дренаж, физиотерапия, ранняя активизация, дыхание через дополнительное мертвое пространство, бронхолитики и муколитики эффективно удаляли скопившийся секрет.

Таблица 7

Алгоритм лечения патофизиологических проявлений в результате легкой, средней тяжести и тяжелой ТИТ

При ТИТ необходимо хорошо организованное стандартизированное лечение, в котором основную роль занимают врач, средний медперсонал и специалист ЛФК. Терапия нацелена на использование методики, направленной на мукоцилиарный клиренс, фармакологическая поддержка, респираторная поддержка посредством аппаратов ИВЛ, лечение инфекционных проблем и лечение поздних осложнений, связанных с ТИТ.

Бронхиальная гигиеническая терапия. Методы, направленные на очище-

ние воздушных путей являлись начальным компонентом респираторного лече-

71

ния пострадавших с ТХПДП. Бронхиальная гигиеническая терапия – понятие, которое описывает несколько методик, объединенных одной целью. Лечебный кашель, физиотерапия грудной клетки, ранняя активация, отсасывание из дыхательных путей, лечебная бронхоскопия и фармакологическое лечение эффективны при удаление скопившегося секрета.

Терапевтический кашель. Лечебный кашель способствует освобождению дыхательных путей от избыточной массы слизи и фибрина в трахеобронхиальном дереве. Ухудшение эффективности кашля приводило к накоплению слизи, обструкции бронхов, ателектазам и/или пневмонии. Во время кашля альвеолярное, плевральное и подсвязочное давление может подниматься до 200 мм вод. ст., когда имеет место снижение кашлевого рефлекса, то необходимо использовать методики, которые улучшают кашель.

Серии из трех кашлей. Больного просят начать с небольшого вдоха и небольшого кашля, затем больше дыхание и сильнее кашель и наконец – глубокий вдох и сильный кашель.

Массаж трахеи. Врач вторым и третьим пальцами массируют легкими вращающими движениями трахею в области вырезки грудины.

Стимуляция кашля. Если пострадавший заинтубирован, то он не может нормально кашлять, так как трубка находится в межсвязочном пространстве или под связками (трахеостомия). Этим пациентам можно стимулировать кашель посредством раздувания манжетки трубки, осуществляя многочисленные быстрые воздействия на порт, соединенный трубочкой для раздувания манжеты, удерживая дыхание в течение 1–2 с и затем быстро сдувается порт. Данная методика обычно выполняется двумя специалистами: один выполняет вибрацию и сдавление грудной клетки во время от момента задержки вдоха и в течение всего выдоха. Кашель и глубокое дыхание целесообразно выполнять ежечасно для удаления скопившегося секрета.

Физиотерапия грудной клетки. Физиотерапия грудной клетки означает позиционный дренаж с перкуссией и вибрацией.

Бронхиальный позиционный дренаж связан с гравитационным положением и улучшает удаление накопившегося секрета, в т.ч. и у пострадавших с ТИТ. Имеется 12 позиций, в которые больной устанавливается для постурального дренажа. В обычной практике в отделении интенсивной терапии больных переворачивают со стороны на сторону каждые два часа.

Перкуссия выполняется ладонями в форме чаш. Между больным и ладонями прокладывается полотенце.

Вибрация выполняется обеими руками. Физиотерапевтические мероприятия используются каждые 2–4 ч.

Ранняя активизация является другим эффективным способом профилактики респираторных осложнений. При соответствующем обезболивании даже больные с респираторной поддержкой могут перемещаться из кровати в кресло. Кресло-качалка имеет несколько преимуществ:

- все отделы легких вентилируются;

72

-мышечная сила и тонус сохраняются;

-выполняется профилактика контрактур и поддерживается толерантность

кфизической нагрузке.

Отсасывание из дыхательных путей. Отсасывание из дыхательных путей является другим методом очищения. Нормальная гигиена трахеобронхиального дерева обычно направлена на восстановление мукоцилиарного клиренса. Если мукоцилиарный клиренс неэффективен, то показана санация трахеобронхиального дерева посредством отсасывания. Отсасывание предназначено для того, чтобы удалить из трахеи скопившийся секрет, который не эвакуируется при помощи спонтанного кашля или менее инвазивными процедурами.

Бронхоскопия диагностическая и санационная. Бронходилататоры полез-

ны, так как при термохимическом поражении продуктами горения возникает трахеобронхит, который вызывает одышку и бронхоспазм. Это особенно актуально для пациентов с предсушествующими хроническими заболеваниями дыхательных путей. Для лечения бронхоспазма эффективными препаратами являлись симпатомиметики: они расслабляют гладкую мускулатуру бронхов и улучшали мукоцилиарный клиренс.

Эндобронхиально также применяются протеолитические ферменты, глюкокортикоиды, средства, улучшающие репаративные процессы слизистой оболочки (актовегин, солкосерил).

Секрет, который у пострадавшего спонтанно не удаляется может скапливаться и вызвать опасную для жизни обструкцию дыхательных путей, быть причиной ателектаза, несоответствие VA/Q и способствовать развитию пневмонии.

По нескольким причинам (измененное сознание, наличие эндотрахиальной трубки или трахеостомы) возможность удаления скопившегося секрета посредством кашля может быть снижена и стимуляция может быть необходима для удаления секрета. Стимуляция может быть обеспечена отсасыванием из области трахеи или применением большого перемежающегося объема дыхания и одновременно применяя постуральный дренаж (если возможно). Физиотерапия и постуральный дренаж ограничиваются такими факторами как ранние сроки после оперативного восстановления кожного покрова – пересаженными аутодермотрансплантами и донорскими участками. Применение внутреннего пневматического перкуссионного устройства устраняет подобные трудности.

Отсасывание из области трахеобронхиального дерева является важным для удаления вязкого секрета, который не может быть удален пациентом самостоятельно из-за неспособности мукоцилиарного клиренса и неэффективного кашля. Адекватное увлажнение вдыхаемого газа является первым шагом для снижения густоты секрета поврежденных воздушных путей. Пациента укладывают в положение Фовлера и перед отсасыванием обеспечивают вентиляцию 100 % кислородом. Отсасывание выполняют в течение не более 15 с, чтобы не вызвать выраженную транзиторную гипоксию, выраженную вагусную стимуляцию и брадикардию. Адекватная предварительная оксигенация и короткий

73

период санации путем отсасывания иключают эпизод гипоксии во время проведения туалета трахеобронхиального дерева.

Несмотря на адекватное увлажнение, густой секрет все же имеет место у многих пострадавших с тяжелой ТИТ.

Одышка с хрипотой возникает в результате нескольких различных механизмов, таких как эндобронхиальная обструкция при отторжении слизистой, бронхоспазма или отека слизистой. Если в генезе одышки с хрипотой отторжение мертвой слизистой исключено, то β2-адреномиметики эффективно уменьшают бронхоспазм. Данные препараты расслабляют гладкую мускулатуру бронхов и стимулируют мукоцилиарный клиренс. Одышка с хрипотой в результате отека слизистой также частично купируется соответствующей инфузионной терапией и подъемом головного конца кровати.

Если все другие способы удаления секрета безуспешны, то используется ФБС. Помимо диагностической роли ФБС имеет важное терапевтическое значение. ФБС позволяет под прямым визуальным контролем оценить состояние трахеобронхиального дерева и выполнить тщательный его туалет у больного с тяжелой ТИТ.

У пострадавших со средней и тяжелой степенью ТИТ предполагается развитие дыхательной недостаточности и им необходимо обеспечить респираторную поддержку в виде механической вентиляции. Некоторые пострадавшие имеют предсуществующие заболевания в виде неспецифических хронических заболеваний легких (например, эмфизема или хронический бронхит), что утяжеляет течение ТИТ. Также имеют место пострадавшие с предсуществующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, что учитывается при проведении инфузионно-трансфузионной терапии.

Независимо от причины, когда имело место тахипное и включение вспомогательной дыхательной мускулатуры и возможным развитием дыхательной недостаточности, то рассматривается и планируется респираторная поддержка в виде механической вентиляции. Обычными признаками, которые указывают на дыхательную недостаточность, являются частота дыхания > 30 в мин, гипоксемия (PaO2 < 700 мм рт. ст.), гиперкапния (PaCO2 > 50 мм рт. ст.), жизненная емкость < 4 мл/кг, соотношение мертвое пространство/периодическая объемная вентиляция (VD/VT) > 0,6 и PaO2/FiO2 < 200.

Целью механической вентиляции является обеспечение адекватной респираторной поддержки согласно потребностям пострадавшего без усугубления имеющихся легочных повреждений или баротравмы. Сопротивление воздушных путей увеличивается из-за сужения в результате отека и таким образом давление должно увеличивается для того, чтобы поддержать удовлетворительный поток газа для поддержания минутной вентиляции. У пострадавших с тяжелой ТИТ, которым необходима ИВЛ, не следует стремиться к достижению «нормальных» показателей газов крови посредством высокого давления, которое может потребоваться. Высокое давление в дыхательных путях уменьшает капиллярный кровоток слизистой трахеобронхиального дерева и приводит к

74

ишемии слизистой оболочки. Повышение уровня диоксида углерода удивительно хорошо переносился, при условии, что рН поддерживается выше 7,25. Таким образом, легкий ацидоз (рНа = 7,30–7,32) связанный с допустимой гиперкапнией используется для уменьшения давления при вентиляции в дыхательных путях. Подобным образом «нормальные» уровни PaO2 > 70 мм рт. ст. явдяются удовлетворительными для поддержания адекватной концентрации кислорода в периферических тканях. Для обеспечения давления в дыхательных путях на минимуме, параметры аппарата ИВЛ ориентированы к немного более высоким показателям (15–20 дыханий/мин) и маленькие перемежающиеся объемы (7–8 мл/кг) с дополнением физиологического РЕЕР (5 см Н2О) для того, чтобы предотвратить обструкцию бронхов малого диаметра, коллапс альвеол из-за высокого давления в трахеобронхиальном дереве и терминальных отделах респираторного тракта.

Показаниями к респираторной поддержке являются у пациентов с глубокими циркулярными ожогами на грудной клетке и/или субтотальными и тотальными глубокими ожогами. Респираторная поддержка осуществляется в режимах CMV+РЕЕР (контролируемая принудительная вентиляция с ПДКВ), SIMV+PS+PEEP (синхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция с поддержкой давлением и ПДКВ), PS+РЕЕР (поддержка давлением с ПДКВ), СРАР (постоянное положительное давление на вдохе) в зависимости от тяжести острой дыхательной недостаточности (ОДН) и состояния больного. Параметры вентиляции корригируются в соответствии с данными пульсоксиметрии, капнографии, лабораторных анализов кислотно-основного состояния (КОС) и газового состава крови. При необходимости на фоне гипервентиляции используются глубокая медикаментозная седатация и миорелаксанты. Интубация трахеи и смена эндотрахеальной трубки зачастую производтся при помощи фибробронхоскопа в связи с определенными техническими трудностями, обусловленными выраженным отеком мягких тканей при ожоге верхних дыхательных путей.

После того как состояние пострадавшего улучшается и стабилизируется, респираторную поддержку постепенно и осторожно уменьшают путем снижения концентрации кислорода, положительного давления на выдохе и т.д. После экстубации пострадавший получает увлажненный кислород (FiO2 не более чем 0,4) и находится под динамическим наблюдением на предмет возможного возобновления ИВЛ.

75

Глава 7. ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОСТРАДАВШИХ ОТ ОЖОГОВОЙ ТРАВМЫ

Активная хирургическая тактика при лечении глубоких ожогов определяется, в основном, обширностью гибели кожного покрова и позволяет сократить сроки лечения и уменьшить процент инвалидизации обожженных. Выбор тактики хирургического лечения тесно связан с проводимой общей инфузионнотрансфузионной терапией. Излечение возможно только в тех случаях, когда при проведении противошоковой терапии не было допущено грубых ошибок. Оперативное лечение глубоких ожогов может быть определено как «превентивновосстановительная хирургия». В ранние сроки доминирует превентивная задача

– восстановление кожного покрова (но частично и ограниченная реконструкция), а в более поздние сроки все большее место занимают реконструктивновосстановительные операции (Шейнис В.Н., Филатов В.И., 1967).

Понятие «активная хирургическая тактика» при лечении обожженных сформулировал Н.И. Атясов (1971). Основные положения, на которых базируется эта система, не потеряли своего значения до настоящего времени: возможно более раннее начало оперативного лечения; максимальное сокращение интервалов между операциями; завершение оперативного лечения за счет минимального количества повторных операций; обеспечение самостоятельного, неосложненного заживления донорских ран. Она позволила улучшить результаты лечения обожженных, сократить срок лечения, увеличить возвращаемость в строй обожженных, расширить границы выживаемости при крайне тяжелых ожогах, сохранять жизнь некоторым больным с глубокими ожогами на площади 50 - 60 % и более поверхности тела (Логинов Л.П., 2001).

Опыт успешного лечения пострадавших с обширными (и даже субтотальными ожогами) имеется практически во всех ведущих отечественных и зарубежных ожоговых стационарах (Пахомов С.П., 1971; Фисталь Э.Я., 1984; Фи-

лимонов А.А., Рыжков С.В., Королев В.Ю., 2001; Eldad A. et al., 1993; Osman O.F., 1994). Во всех случаях применялась активная хирургическая тактика, основанная на выполнении ранних этапных некрэктомий и различных вариантов оперативного восстановления кожного покрова.

Главной задачей в лечении обожженных с глубокими поражениями кожи является быстрейшее удаление омертвевших тканей (Сологуб В.К. и др., 1986). Это достигается как посредством проведения некролитической терапии (Вихриев Б.С. и др., 1986; Малахов С.Ф. и др., 1994; Парамонов Б.А. и др., 1997; Алексеев А.А., 1998), так и ранней хирургической некрэктомией, которая позволяет существенно снизить развитие инфекционных осложнений, в короткий срок подготовить раны к аутодермопластике или выполнить ее одномоментно. Сравнительное изучение результатов ранней некрэктомии и химического некролиза показало целесообразность применения того и другого метода (Григорьев М.Г. и др., 1982). Объем иссечения в каждом случае должен определяться индивидуально. При подготовке к некрэктомии и в процессе ее выпол-

76

нения необходимо правильно оценить тяжесть состояния больного, определить вероятный объем интраоперационной кровопотери и пути адекватного её восполнения (Малахов С.Ф., Баутин Е.А., 1997). Учитывая достаточную травматичность хирургической некрэктомии, многие комбустиологи не рекомендуют выполнять её на площади, превышающей 10 % поверхности тела (Вихриев Б.С. и др., 1986, 1989; Малахов С.Ф., 1994; Алексеев А.А., 1995). Удаление струпа следует выполнять максимально быстро и с минимальной кровопотерей. Для сокращения кровопотери используют все возможные методы профилактики (гемодилюцию, придание конечности перед иссечением струпа возвышенного положения, наложение жгутов) и гемостаза с использованием диатермокоагуляции, применением местных гемостатических средств на основе ферромагнитного коллоида и проведением мероприятий общей гемостатической терапии (этамзилат натрия и др.) (Пахомов С.П., 1971; Муразян Р.И., 1980; Крылов К.М., 2000). В настоящее время прошла апробация метода ультразвуковой некрэктомии (Чмырев И. В. 2005). Хирургическую некрэктомию редко выполняют у пострадавших в состоянии ожогового шока, учитывая общую тяжесть состояния пациента и нестабильность гемодинамических показателей (Yue Chang Heng, 1989; Guo Z.R. et al., 1995). Ранние некрэктомии, по данным В.А.

Долинина (1982), при глубоких ожогах до 20 % поверхности тела, позволяющие спасти пострадавших, при глубоких ожогах более 20–25 % связаны с большими трудностями. Поэтому раннее оперативное лечение особенно показано обожженным средней степени тяжести, оно значительно позволяет сократить сроки лечения и улучшить его результаты (Чмырев И.В, 2004).

При ожогах IV степени, в т.ч. функционально активных областей основными задачами хирургического лечения являются декомпрессия зоны поражения, максимально возможно ранее и радикальное удаление некротизированных тканей, реваскуляризация и создание благоприятной местной биологической среды для анатомических структур, расположенных в зоне паранекроза, полноценное пластическое закрытие раны с использованием сложных методов пластики, в том числе комплексов тканей с аксиальным кровотоком. Все эти задачи направлены на профилактику расширения зоны некроза тканей (вторичного некроза) и развития гнойного лизиса первично поврежденных тканей, снижение степени выраженности эндотоксикоза, оптимизацию условий для сохранения и спонтанной регенерации функционально и анатомически значимых глубоких структур (Фисталь Э.Я., 2000).

При глубоком поражении кожи на площади свыше 40 % резко выражен дефицит донорских ресурсов, однако за счет использования аллогенных тканей в различных вариантах кожный покров может быть успешно восстановлен. Оперативное восстановление кожного покрова целесообразно проводить методами микроаутодермопластики (МАП) и «двойных сеток» (Малахов С.Ф., Баутин Е.А., 1997). Другим перспективным подходом является культивирование и трансплантация выращенных в искусственных условиях клеточных культур. Наиболее эффективным вариантом лечения критических глубоких ожогов яв-

77

ляется трансплантация многослойных пластов аутологичных кератиноцитов на прижившую аллогенную дерму, а ускорение эпителизации ожогов IIIб степени

идонорских ран может быть достигнуто за счет трансплантации аллогенных кератиноцитов и фибробластов. Значительные возможности открываются с разработкой метода культивирования и пересадки клеток кожи на поверхности микроносителей (Парамонов Б.А., 2002).

Упострадавших с ожогами на площади более 70 % поверхности тела возможности выполнения кожной пластики ограничены еще более резко. Одним из наиболее важных компонентов лечения является широкомасштабное применение аллогенной кожи в различных вариантах пластики. Несмотря на развитие иммунологии до настоящего времени подбор доноров кожи по комплексу HLA осуществляется крайне редко. Редки также случаи использования гистосовместимой кожи, взятой от близнецов и ближайших родственников (Shiler S.et al., 1994). В связи с тем, что эффективность лечения во многом зависит от продолжительности приживления аллокожи, пластику осуществляют либо на фоне введения циклоспорина А или же искусственно снижают антигенность трансплантируемой ткани посредством УФ-облучения, использования цитостатиков и др. Возможно использование различных вариантов комбиниро-

ванной аутоаллодермопластики (Alexander J. et al., 1981; Mindikoglu A. et al., 1993).

Большие перспективы связаны с использованием биотехнологических методов восстановления кожного покрова. В настоящее время за рубежом применяют, главным образом, метод Грина (Green H. et al., 1979) в различных модификациях, позволяющий в короткие сроки выращивать эпителиальные пласты, превосходящие по площади в 1000 и даже в 10 000 раз исходный кожный трансплантат, взятый у пациента. Пересаженными пластами кератиноцитов восстанавливался кожный покров на площади от 35 до 80 % имеющихся ран

(Mascio D., 1990; Patton M. et al., 1990; Clugston P. et al., 1991; Barillo D. et al., 1992; Odessey R., 1992; Brychta P. et al., 1993; Rives J. et al., 1994).

Возможности оперативного лечения пострадавших от ожоговой травмы

иее последствий определяются целым комплексом факторов. К их числу относятся локализация, глубина и площадь ожога, тяжесть состояния больного, возраст, период ожоговой болезни, наличие предсуществующей патологии и осложнений ожоговой травмы, наличие возможности оказания высокотехнологической медицинской помощи, в том числе и для раннего оперативного лечения.

Свышеуказанной точки зрения, следует выделить следующие оперативные вмешательства:

- декомпрессионные операции; - оперативное удаление нежизнеспособных тканей;

- оперативное восстановление кожного покрова; - реконструктивные оперативные вмешательства, направленные на

устранение рубцовых деформаций после ожоговой травмы.

78

Как показывает наш опыт около 74 % всех оперативных вмешательств, выполняемых при глубоких ожогах, приходится на некрэктомии и оперативное восстановление кожного покрова аутодермотрансплантатами.

Декомпрессионные операции

Декомпрессионные операции из-за особенностей анатомической локализации ожогового струпа часто приходится выполнять в экстренном порядке. Декомпрессионные операции (некротомии) выполняются при циркулярных ожогах грудной клетки и/или конечностей (рис. 3) из-за сдавливания подлежащих тканей с нарушение кровообращения дистальных участков конечностей и риска развития дыхательной недостаточности вследствие ограничения экскурсии грудной клетки.

Своевременно выполненные декомпрессионные операции улучшают внешнее дыхание, предотвращают ишемию дистальных отделов конечностей, уменьшают интоксикацию за счет дренажной функции и снижают число осложнений.

Рис. 3. Декомпрессионная операция в области верхней конечности.

Операции по удалению некротических тканей

Основной операцией по удалению некротических тканей является некрэктомия. Тактика иссечения струпа ожоговой раны имеет некоторые отличия,

79

связанные со сроками и методикой операции. По технике выполнения выделяют следующие виды некрэктомий (Алексеев А.А., 2002):

1)ранняя хирургическая некрэктомия ожоговых ран – радикальное иссечение всех пораженных тканей до развития воспаления и инфицирования (выполняется в период до 5–7 сут с момента травмы);

2)раннее хирургическое очищение ожоговых ран – заведомо нерадикальное иссечение основного массива некроза с целью уменьшения интоксикации;

3)отсроченная хирургическая некрэктомия – радикальное иссечение всех пораженных тканей при развившемся воспалении и инфицировании (выполняется на 5-14-е сутки с момента травмы).

4)поздняя хирургическая обработка раны (в том числе хирургическая обработка гранулирующей раны);

5)ампутации и дезартикуляции конечностей и их сегментов. Тщательная клиническая оценка глубины и площади поражения позволя-

ет индивидуально применить наиболее показанный метод операции. При выполнении некрэктомии используется два способа хирургической техники: 1) иссечение скальпелем; 2) иссечение дерматомным ножом. Кроме этих способов, в литературе предложено иссечение с применением хирургических лазеров, криотеплового коагулотома, ультразвуковых аппаратов (Палипиха В.В. и др., 1982;

Румянцев В.В. и др., 1992; Чмырев И.В. и др., 2005; Fleischmann W. et al., 1996).

Основным моментом при выполнении некрэктомии является величина интраоперационной кровопотери. Интраоперационная кровопотеря определяется гравиметрическим методом.

Данные о величине кровопотери в зависимости от анатомической области иссечения погибших тканей указаны в табл. 8.

Таблица 8 Кровопотеря при выполнении тангенциальной некрэктомии

Правильная организация и техническое обеспечение некрэктомии позволяет до минимума свести интраоперационную кровопотерю. Профилактика кровотечения во время операции проводится путем наложения жгутов на конечности, внутривенного введения растворов аминокапроновой кислоты, этамзилата натрия, введение в подкожную жировую клетчатку раствора адреналина 1 : 100 000. Гемостаз проводили путем диатермокоагуляции, лигирования крупных сосудов, применением гемостатической губки, эластической компрессии, марлевые салфетки, смоченные раствором адреналина 1 : 100 000. Для со-

80