otvety-k-sz_pediatriya_-2018

Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.

папулѐзной сыпи с тенденцией к слиянию, высыпающей этапно: первые сутки высыпаний на лице и шее, вторые сутки – на туловище и проксимальных отделах конечностей, третий

– на дистальных отделах конечностей с аналогичным порядком развития пигментации сыпи, наличие энантемы и характерной яркой и рыхлой слизистой полости рта, лимфаденопатией с преимущественным увеличением лимфоузлов шеи.

Умеренно выраженные симптомы интоксикации говорят о среднетяжѐлом течении кори, отсутствие осложнений – о гладком течении.

3. Вирусологический метод – на практике используют в ограниченных случаях.

Серологический метод – РТГА и РПГА. Диагностическое значение имеет нарастание титра специфических антител к 3 неделе болезни (метод парных сывороток). Защитный титр в РТГА - 1:5, в РПГА - 1:10.

ИФА – обнаружение антител класса IgM (забор крови осуществляется на 4-5 день от момента появления сыпи), в ранние сроки болезни образуются IgG низкой авидности

(менее 30-40%).

ПЦР – выявление РНК вируса на 1 - 3 день с момента высыпаний в моче, носоглоточных смывах, ликворе.

4. Плановая вакцинация от кори проводится по национальному прививочному календарю в 12 месяцев, ревакцинация в 6 лет живой аттенуированной моновакциной или одновременно с вакцинацией от краснухи и эпидемического паротита.

В случаях контакта с больным корью не вакцинированного и не болевшего пациента возможно проведение экстренной вакцинации по эпидемическим показаниям однократно.

5. Изоляция больного.

Подаѐтся экстренное извещение в течение 12 часов письменно в территориальный центр Госсанэпиднадзора по месту проживания больного.

Заключительная дезинфекция не проводится.

В детских коллективах с момента выявления первого больного до 21 дня с момента выявления последнего заболевшего накладывается карантин с наблюдением за контактными.

Контактные в возрасте до 35 лет, не болевшие корью, не привитые или однократно привитые (если с момента вакцинации прошло не менее 6 месяцев) и лица, не имеющие антител в защитных титрах к вирусу кори, подлежат вакцинации. Прививки проводятся в очагах кори не позднее 72 часов с момента выявления больного.

Контактным, имеющим медицинский отвод от прививок и детям до года вводится Иммуноглобулин не позднее 5 дня с момента контакта с больным.

Допуск реконвалесцентов в детский коллектив разрешается после полного

121

Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.

клинического выздоровления, но не ранее 5 дней с момента появления сыпи, при наличии пневмонии этот срок удлиняется до 10 дней.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 129 [K002420]

1.Острая кишечная инфекция, по типу гастроэнтерита. Сальмонеллѐз? Гастроинтестинальная форма, гастроэнтерит типичная, среднетяжѐлая форма, острое течение.

2.Диагноз поставлен на основании типичной клинической картины ОКИ: острое начало заболевания с болей в животе, повышения температуры, тошноты, многократной рвоты, жидкого, обильного, зловонного стула (острый гастроэнтерит), отсутствие проявлений колита (сигмовидная кишка эластична, анус сомкнут, стул без патологических примесей).

Возможный источник инфекции – инфицированное мясо животного, использованное при приготовлении пищи без должной термической обработки.

Путь инфицирования пищевой.

О возможной сальмонеллѐзной этиологии заболевания говорит короткий инкубационный период, характерная клиническая картина гастроинтестинальной формы сальмонеллѐза, наиболее часто встречающейся и употребление мясных продуктов, так как инфекция относится к группе антропозоонозов.

3. Общий анализ крови – лейкоцитоз от умеренного до выраженного, нейтрофилез со сдвигом влево, повышение СОЭ.

Копрологический метод – не имеет специфических особенностей и отражает локализацию воспалительного процесса в кишечнике: энтеритный или энтероколитный характер стула.

Бактериологический метод – выделение сальмонелл из испражнений, мочи, крови. При наличии септических очагов - из ликвора, мокроты и других сред.

Серологический метод – РНГА с эритроцитарным диагностикумом. Титры антител появляются к концу первой недели болезни, максимальные титры – на третьей неделе. Диагностическое значение имеет нарастание титра специфических антител в 4 раза и более в парных сыворотках, взятых с интервалом 1-2 недели.

Экспресс-методы (серологические) – реакция коагглютинации (РКА) и ИФА.

4. Локализованная (гастроинтестинальная) форма (гастритическая, гастроэнтеритическая, гастроэнтероколитическая) – самая частая.

Генерализованная форма с кишечными проявлениями или без кишечных проявлений, протекающая как септикопиемическая и тифоподобная.

Субклиническая форма или бактерионосительство.

5. При сохраняющейся рвоте промыть желудок.

122

Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.

Постельный режим в острый период заболевания.

Диета, соответствующая возрасту ребѐнка и рекомендуемая при ОКИ: ограничение общего объѐма пищи на 15-20% в течение 2-3 дней, дробное питание, исключение грубой клетчатки, свежих овощей и фруктов, соков, мясных бульонов, продуктов из цельного молока, жирной, острой и пряной пищи.

Оральная регидратация.

Сорбенты: препараты дисмектида.

Биопрепараты.

Симптоматическая терапия: спазмолитики, жаропонижающие.

Возможно назначение Энтерола, комплексного иммунного препарата, как препаратов этиологической направленности.

Антибактериальные препараты при секреторных диареях детям иммунокомпетентным, без отягощѐнного фона, при среднетяжѐлом течении инфекции не назначаются.

В качестве этиотропной терапии возможно применение комплексного иммунноглобулинового препарата (КИП) в течение 5-7 дней.

Восстановительная терапия: ферменты, биопрепараты после купирования остроты процесса.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 130 [K002425]

1.Аденовирусная инфекция: ринофарингоконъюнктивальная лихорадка, энтерит, средней тяжести.

2.Диагноз поставлен на основании типичных клинических проявлений аденовирусной инфекции: наличие умеренно выраженного интоксикационного синдрома, ярких катаральных явлений с выраженным экссудативным компонентом, плѐнчатого коньюнктивита, являющегося патогномоничным симптомом аденовирусной инфекции, распространѐнной лимфаденопатии, гепатолиенального синдрома. Данные проявления характерны для ринофарингоконъюнктивальной лихорадки. Учащение и разжижение стула энтеритного характера без патологических примесей типичны для вирусной диареи, вызванной аденовирусной инфекцией.

3.Клинические формы аденовирусной инфекции: катаральная, кератоконьюнктивит, аденовирусная пневмония, мезаденит, тонзиллофарингит.

4.В отличие от других ОРВИ аденовирусная инфекция характеризуется умеренно выраженной интоксикацией, яркими катаральными явлениями, довольно длительным волнообразным течением, полиморфизмом клинических форм. Для гриппа характерен выраженный токсикоз и «сухой катар», для парагриппа – умеренная интоксикация с умеренными катаральными явлениями преимущественно с поражением гортани, для РС-

123

Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.

инфекции – незначительная интоксикация и поражение нижних дыхательных путей с развитием бронхиолита, для риновирусной инфекции – отсутствие интоксикации и выраженная ринорея. При инфекционном мононуклеозе, в отличие от аденовирусной инфекции отсутствуют катаральные явления, коньюнктивит, диарея, увеличиваются преимущественно шейные лимфоузлы, более выражен гапатолиенальный синдром, в периферической крови - лейкоцитоз лимфомоноцитарного характера, более 10% атипичных мононуклеаров.

5. Полупостельный режим на весь период лихорадки.

Обильное питьѐ, механически и термически щадящая пища, диета с исключением продуктов из цельного молока (лактазная недостаточность при вирусной диарее), и содержащих грубую клетчатку (ускорение перистальтики кишечника).

Комбинированный препарат с противовирусным, противовоспалительным и иммуномодулирующим действием на основе человеческого рекомбинантного интерферона в конъюнктивальный мешок.

Промывание носа солевыми растворами, сосудосуживающие капли в нос.

Отхаркивающие средства.

Сорбенты, биопрепараты для лечения диареи.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 131 [K002429]

1.Дифтерия ротоглотки, типичная, токсическая 1 степени, тяжѐлая форма.

2.Диагноз поставлен на основании данных клинического осмотра: сдавленного голоса, распространѐнного отѐка в ротоглотке, наличия плотных распространѐнных на нѐбо и заднюю стенку глотки налѐтов, плохо снимающихся и оставляющих кровоточащую поверхность, что является типичным признаком дифтерии: фибринозная плѐнка + ткань. Плотность налѐтов в ротоглотке обусловлена действием экзотоксина дифтерийной палочки, приведшего к выпадению нитей фибрина (фибринозный характер плѐнки).

Тяжѐлое общее состояние, интоксикация, приторно-сладковатого запаха изо рта, типичны для токсической дифтерии ротоглотки, отѐк подкожной клетчатки шеи до середины шеи говорит о 1 степени токсической дифтерии ротоглотки.

Анамнез подтверждает отсутствие у ребѐнка вакцинальных антител, так как ребѐнок не получил полной вакцинации от дифтерии: мальчик привит от дифтерии только двукратно в возрасте до 1 года: в 3 мес. – АКДС и в 4,5 мес. – АДС-М анатоксином, последующие вакцинации ребѐнку не проводились из-за мед. отвода, что не позволило сформироваться достаточному иммунному ответу.

Говорить о гладком или негладком течении ещѐ рано, так как осложнения могут развиться в конце первой недели болезни или в поздние сроки: 20-30 дней.

Для токсической дифтерии типично осложнѐнное течение.

124

Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.

3.Бактериоскопическое (предварительное), позволяющее обнаружить Гр+ коринобактерии, расположенные под углом друг к другу с булавовидными утолщениями на концах. Ведущее значение имеет бактериологическое исследование: мазки из зева, носа на ВL; ПЦР - определение ДНК возбудителя, экспресс-диагностика: латекс-агглютинация для определения дифтерийного токсина, ИФА для количественного и качественного определения антибактериальных и антитоксических иммуноглобулинов; серологическая диагностика (РН, РПГА, РНГА) методом парных сывороток с интервалом в 10-14 дней для выявления нарастания титра антител – поздняя диагностика.

4.Лечение в реанимационном отделении инфекционного стационара.

Постельный режим на 30-45 суток.

Питание: пища жидкая и полужидкая с достаточным калоражем.

АПДС в дозе 60 тыс. МЕ в/м и/или в/в. Доза АПДС зависит от формы дифтерии и определяется в соответствии с приказом МЗ РФ. Критерий эффективности - исчезновение плѐнок с миндалин.

Антибактериальная терапия: цефалопорины 3 поколения курсом 7-10 дней.

Стабилизация гемодинамики и детоксикация. Инфузионная терапия в объѐме, не превышающем физиологическую потребность в жидкости или 2/3 объѐма (при сердечнососудистой недостаточности); гормоны (Преднизолон, Дексаметазон) в дозе от 2 до 15 мг/кг/сут (по Преднизолону), ингибиторы протеаз (Контрикал, Трасилол), Гепарин (под контролем коагулограммы).

Синдромальная терапия.

5. Специфическая профилактика: вакцинация от дифтерии проводится в плановом порядке АКДС вакциной согласно национальному календарю профилактических прививок начиная с трѐхмесячного возраста, вторая вакцинация в 4,5 месяца, третья в 6 месяцев. Ревакцинация проводится в 18 месяцев вакциной АКДС (по медицинским показаниям АДС-анатоксином), в 6-7 лет АДС-анатоксином, затем в 14 лет и далее каждые 10 лет.

Неспецифические мероприятия: изоляция больного, подача экстренного извещения немедленно по телефону и затем в течение 12 часов письменно, заключительная дезинфекция, наблюдение за контактными 7 дней и обследование контактных – посев из зева и носа на BL. Допуск переболевших в коллектив при клиническом выздоровлении и 2 отрицательных результатах бак. обследования.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 132 [K002430]

1.Краснуха приобретѐнная, типичная, лѐгкая, гладкое течение.

2.Диагноз краснухи поставлен на основании острого начала заболевания с подъѐма температуры до субфебрильных цифр, лѐгких катаральных явлений одномоментного появления на 2 день типичной мелкопятнистой розовой сыпи на лице, туловище, конечностях, с преимущественным расположением на разгибательных поверхностях

125

Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.

конечностей, без склонности к слиянию, наличие энантемы, увеличение и болезненность шейных, затылочных, подмышечных лимфоузлов. Отсутствие лихорадочноинтоксикационного синдрома, удовлетворительное самочувствие пациента говорит за лѐгкую форму инфекции. Отсутствие осложнений – за гладкое течение.

3. Вирусологические исследование крови, носоглоточных смывов, кала, мочи на наличие вируса краснухи.

ПЦР различных сред с дальнейшим уточнением генотипа возбудителя молекулярно-биологическим методом.

Серологические методы: РН, РСК, РТГА с определением нарастания уровня специфических антител в динамике, диагностическое значение имеет нарастание титра специфических антител в крови больного через 2-3 недели в 4 и более раз.

ИФА с определением специфических краснушных антител: наличие антител класса IgM. Забор крови для исследований серологического исследования осуществляется на 4 - 5 день с момента появления сыпи. При хронической инфекции возможно обнаружение этих иммуноглобулинов в течение нескольких лет.

4.Краснуха протекает относительно легко и редко даѐт осложнѐнное течение. Возможны осложнения: артриты, тромбоцитопеническая пурпура, энцефалит, серозный менингит, менингоэнцефалит. Наиболее неблагоприятные последствия при врождѐнной краснухе, когда беременная женщина заболевает в период беременности: выкидыши, мѐртворождения, врождѐнные пороки развития.

5.Специфическая профилактика: плановая вакцинация от краснухи проводится по национальному прививочному календарю в 12 месяцев, ревакцинация в 6 лет, девочкам дополнительно в 13 лет. Используют живую ослабленную вакцину «Рудивакс», а также комбинированные вакцины против кори, эпидемического паротита и краснухи «ММR-II», «Приорикс». Прививки в очагах краснухи проводятся по эпидемическим показаниям ранее не привитым, или привитым не полностью, не позднее 72 часов с момента выявления больного.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 133 [K002433]

1.Эпидемический паротит, типичная комбинированная железистая форма: двухсторонний паротит, правосторонний орхит, средней тяжести, гладкое течение.

2.Диагноз поставлен на основании типичной клиники: острое начало с повышения температуры до фебрильных цифр, появления припухлости в области околоушных желѐз, болей при жевании, положительного симптома Мурсона, наличие точек болезненности, типичных для эпидемического паротита.

За наличие орхита говорит появление на 5 день болезни боли в правом яичке и правом паху, усиливающиеся при ходьбе; правое яичко увеличено в размере в 2 раза, плотное, болезненное, кожа над ним гиперемирована.

126

Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.

Умеренно выраженный лихорадочно-интоксикационный синдром, говорит за среднетяжѐлую инфекцию.

Отсутствие осложнений – за гладкое течение.

3.Возможно поражение железистых органов: субмандибулит, сублингвит, панкреатит, мастит, тиреоидит, дакриоаденит, а также нервной системы: серозный менингит.

4.Гнойные паротиты отличаются резкой болезненностью и плотностью железы, гиперемией кожи и формированием флюктуации. Развиваются как осложнение первичного очага, например, при гнойном стоматите или как один из очагов септического процесса. В данном случае заболевание началось остро с увеличения околоушной слюнной железы с одной стороны, а через 2 дня с другой и повышения температуры.

Слюннокаменная болезнь характеризуется рецидивирующим течением, отсутствием интоксикации, как правило, односторонним поражением.

Кроме этого вовлечение в процесс правого яичка на 5 день болезни типично для паротитной инфекции и не встречается при гнойном паротите и слюннокаменой болезни.

5. Специфическая профилактика: плановая вакцинация от эпидемического паротита проводится по национальному прививочному календарю в 12 месяцев, ревакцинация в 6 лет, девочкам дополнительно в 13 лет. Используют живую ослабленную вакцину, а также комбинированные вакцины против кори, эпидемического паротита и краснухи «ММR-II», «Приорикс». Прививки в очагах эпидемического паротита проводятся по эпидемическим показаниям ранее непривитым или привитым не полностью не позднее 72 часов с момента выявления больного.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 134 [K002434]

1.Ветряная оспа, типичная, лѐгкая форма.

2.Диагноз поставлен на основании:

жалоб на повышение температуры до 37,6°С, появление сыпи везикулярного характера;

анамнеза заболевания: ребѐнок болен 2 день, имеет место стадийность элементов – пятно, папула, везикула;

эпиданамнеза: контакт с больным герпесвирусной инфекцией III типа в сроки инкубационного периода;

данных осмотра: на всей поверхности везикулѐзные элементы с прозрачным содержимым, единичные корочки и папулы, везикулы на мягком нѐбе.

Вышеперечисленное отражает типичность.

При лѐгкой форме критериями оценки тяжести являются лихорадка не выше 38,5°С в течение 2-3 суток, симптомы интоксикации выражены незначительно, высыпания

127

Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.

необильные.

3. Диагностика ветряной оспы осуществляется путѐм сбора анамнеза, клинического осмотра.

При типичном течении для регистрации заболевания ветряной оспы лабораторного подтверждения диагноза не требуется.

4. Методами медикаментозного лечения являются: средства этиотропной терапии, средства симптоматической терапии, средства иммунотерапии и иммунокоррекции.

Средства этиотропной терапии:

1)нуклеозиды: Ацикловир – показания: тяжѐлые формы заболевания.

2)интерфероны: Интерферон альфа (Виферон) – показания: клинические проявления ветряной оспы в любом возрасте.

3)другие иммуностимуляторы:

-Меглюмина акридонацетат (Циклоферон) – показания: клинические проявления ветряной оспы (противопоказан до 4 лет),

-Тилорон (Амиксин) – показания: клинические проявления ветряной оспы (противопоказан до 7 лет),

-Анаферон детский – показания: клинические проявления ветряной оспы (противопоказан детям до 1 месяца).

Показания для назначения антибиотиков: развитие осложнений со стороны кожных покровов (пиодермии и др.) как вирусно-бактериальной микст-инфекции.

5.Изоляция больного в домашних условиях (лѐгкая форма заболевания) до 5 суток

смомента появления последнего элемента везикулѐзной сыпи. Детей в возрасте до 7 лет, не болевших ветряной оспой, бывших в контакте, разобщают с 9 по 21 день с момента контакта с больным.

Пассивная специфическая профилактика (введение Иммуноглобулина) показана контактным детям группы риска (с заболеваниями крови, различными иммунодефицитными состояниями, а также контактным беременным, не болевшим ветряной оспой (опоясывающим герпесом)).

С целью активной специфической профилактики используют живую аттенуированную вакцину (Варилрикс).

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 135 [K002435]

1.Скарлатина, типичная, средней степени тяжести, гладкое течение.

2.Диагноз «скарлатина» поставлен на основании типичной клинической картины: острое начало с инфекционным синдромом, одномоментное появление мелкоточечной

сыпи на гиперемированном фоне с бледным носогубным треугольником, еѐ локализация,

128

Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.

острый тонзиллит, регионарный лимфаденит и лабораторных данных (нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево).

3.Пациенту рекомендовано: проведение бактериологического метода (для подтверждения диагноза при выделении бета-гемолитического стрептококка в посевах слизи из ротоглотки); определение титра антистрептолизина-О (наростание титра антител

вдинамике); метод экспресс-диагностики – стрептотест.

4.В лечении скарлатины используются препараты пенициллинового ряда (Феноксиметилпенициллин, Бензилпенициллин, комбинированные – Амоксициллин + Клавулановая кислота); макролиды (Кларитромицин, Азитромицин); цефалоспорины 3 поколения (Цефотаксим, Цефтриаксон); цефалоспорины 1 поколения (Цефазолин). Предпочтение отдаѐтся препаратам пенициллинового ряда. Курсовая доза составляет 10 дней.

5.Реконвалесцентов скарлатины не допускают в детские дошкольные учреждения и первые два класса школы в течение 12 суток после окончания антибактериальной терапии (общий срок изоляции 22 дня).

Длительность диспансерного наблюдения 1 месяц. Кратность осмотров врачомпедиатром участковым, общий анализ крови и общий анализ мочи – 1 раз в 2 недели. ЭКГ по показаниям.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 136 [K002436]

1.Кишечный иерсиниоз, гастроэнтероколит, средней степени тяжести.

2.В пользу выставленного диагноза свидетельствует острое начало, фебрильная лихорадка, симптомы интоксикации, боли в животе, поражение желудочно-кишечного тракта в форме гастроэнтероколита, увеличение мезентериальных лимфоузлов, артралгии, сыпь над суставами; воспалительные изменения в общем анализе крови (лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг, увеличение СОЭ); а также данные эпидемиологического анамнеза: употребление в пищу салатов из сырых овощей (моркови и капусты).

3.Пациенту рекомендована бактериологическая диагностика (материалом для исследования служат фекалии, рвотные массы, моча, кровь), молекулярно-генетический высокочувствительный метод (ПЦР) для выявления иерсиний в кале, сыворотке крови, моче; серологические исследования (РНГА, ИФА с обнаружением специфических Ig M и

G)провести в динамике заболевания в парных сыворотках.

4.В первую очередь необходимо проводить с ОКИ бактериальной и вирусной этиологии (сальмонеллѐзом, шигеллѐзом, эшерихиозами, кампилобактериозом, вирусными гастроэнтеритами). Клиническая дифференциальная диагностика иерсиниоза и псевдотуберкулѐза только на основании клинических данных практически невозможна. А также с заболеваниями, протекающими с экзантемами, в том числе с «детскими инфекциями».

5.Цель этиотропной терапии: эрадикация возбудителя, предупреждение генерализации инфекции, развития затяжного и хронического течения заболевания.

129

Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.

Продолжительность терапии зависит от формы заболевания: 10-14 дней, при генерализованных формах – 14-21 день.

Стартовыми препаратами являются: цефалоспорины третьего поколения.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 137 [K002437]

1.Аденовирусная инфекция, фарингоконъюнктивальная лихорадка, средней степени тяжести.

2.Диагноз выставлен на основании:

эпидемиологических данных – контакт с больным братом в пределах инкубационного периода;

острого начала заболевания;

клинических синдромов: выраженного общеинфекционного синдрома, умеренно выраженного фарингита, ринита, конъюнктивита.

Средняя степень тяжести – на основании умеренно выраженных симптомов интоксикации (лихорадка до 39 °С), умеренно выраженного катарального синдрома.

О средней степени тяжести свидетельствуют: повышение температуры до 39 °С, наличие фарингоконъюнктивальной лихорадки, синдром гепатомегалии.

3. Характерная клиническая картина заболевания с лихорадкой, симптомами катара дыхательных путей, гиперплазией лимфоидной ткани ротоглотки, увеличением шейных лимфатических узлов, поражением слизистых оболочек глаз.

Серологическая диагностика методом ИФА.

Выделение антигена методом ПЦР из слизи носоглотки, фекалий.

Методами специальной диагностики являются:

1)ИФМ (экспресс-метод) – иммунофлюоресцентный метод определения антигенов возбудителя в эпителиальных клетках слизистой носа для ранней диагностики (эффективен в первые 24–36 ч. от начала заболевания);

2)ИФА (иммуноферментный анализ) – определение антигенов в смывах из носа;

3)ПЦР (полимеразно-цепная реакция) – определение вирусспецифической ДНК аденовирусов в различных средах.

Методом лабораторной диагностики также является гематологический метод – не имеет закономерных изменений, но может использоваться для определения степени тяжести заболевания.

Ребѐнку показано УЗИ органов брюшной полости, так как присутствует синдром гепатомегалии; офтальмологическое обследование (острый период и наличие конъюнктивита).

130