otvety-k-sz_pediatriya_-2018

Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.

использованы световые физиопроцедуры зонально на область высыпаний (биоптрон, фототерапия). В младенческом возрасте воздействия проводят селективно на ограниченные участки поражѐнной кожи при условии отсутствия острых проявлений. Противопоказанием к назначению распространѐнных фотопроцедур будет возраст до 3 лет. Санаторно-курортная реабилитация может включать естественную инсоляцию для активации регенераторных процессов, солевые ванны или купания в морской воде, воздушные и углекислые ванны для купирования зуда, улучшения очищения кожи и улучшения дыхательной функции.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 66 [K001435]

1.Явная спазмофилия. Эклампсия. Рахит, период разгара, острое течение, средней

(II)тяжести.

2.Диагноз «спазмофилия (эклампсия)» выставлен на основании жалоб родителей на приступ судорог, сопровождающийся остановкой дыхания и цианозом, данных анамнеза (последние 2 недели ребѐнок стал получать 2000 МЕд витамина Д, активно гулять на свежем воздухе (фактор инсоляции), получает неполноценное вскармливание), данных объективного осмотра (клинические признаки активного рахита, судороги тонического характера с распространением их сверху вниз, сменяющиеся клоническими судорогами, спонтанное прекращение судорожного синдрома через несколько минут, положительные симптомы Хвостека, Труссо), лабораторных данных (снижение ионизированного кальция).

Диагноз «рахит» выставлен на основании данных анамнеза (беременность матери и первые 5 месяцев жизни ребѐнка протекали в условиях сниженной инсоляции (проживание в Северном регионе), профилактика рахита во время беременности не проводилась (мама ребѐнка поздно встала на диспансерный учѐт), профилактически витамин Д ребѐнок не получал, ранний перевод на искусственное вскармливание, позднее введение прикорма, использование крупяного прикорма), данных объективного осмотра (размягчение краѐв родничка, выраженные лобные бугры, «килевидная» грудная клетка, гаррисонова борозда, мышечная гипотония, гипергидроз), данных лабораторного исследования (гипокальциемия, гипофосфатемия, повышение щелочной фосфотазы).

3. На фоне судорожного синдрома: в/м Седуксен 0,5% р-р – 0,1 мл/кг; ингаляции увлажнѐнного кислорода.

После окончания приступа судорог: в/в Кальция глюконат 10% – 1-1,5 мл/кг, развести в 50 мл 0,9% раствора Натрия хлорида или 5% раствора Глюкозы; Магния сульфат 25% – 0,4 мл/кг.

Госпитализация.

4. Включить в меню:

кисломолочные продукты (творог 50 г, кефир 150 г);

продукты, имеющие щелочные валентности (овощные пюре);

51

Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.

желток.

Уменьшить в рационе объѐм злаковых продуктов и исключить манную крупу.

5. Длительность диспансерного наблюдения – 3 года.

Учитывая развитие спазмофилии у ребѐнка с рахитом, в периоде разгара осмотр врача-педиатра участкового – 1 раз в 2 недели, в периоде реконвалесценции осмотр врачом-педиатром участковым – 1 раз в месяц, остальные специалисты – в декретированные сроки.

Общий анализ крови и мочи – ежеквартально, биохимия крови (кальций, фосфор, ЩФ) – 2 раза в год.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 67 [K001436]

1.Основной: Целиакия, типичная форма, активный период. Осложнения: Белковоэнергетическая недостаточность I степени. Железодефицитная анемия I степени.

2.Диагноз «целиакия» выставлен на основании жалоб на снижение аппетита, частый жидкий стул, данных анамнеза (появление диареи в 6 месяцев через 2 месяца после введения злаковых продуктов в питание, диарейный синдром без температуры, неэффективность антимикробной терапии), данных клинического осмотра (живот увеличен в объѐме, при пальпации отмечается урчание, стул до 6 раз в сутки, обильный, жидкий, пенистый, со слизью, снижение тургора тканей), данных лабораторного исследования (обнаружение в крови антител к тканевой трансглутаминазе).

Диагноз «железодефицитная анемия» выставлен на основании жалоб (снижение аппетита, вялость), данных анамнеза (ребѐнок от беременности на фоне анемии, на искусственном вскармливании с 2 мес.), данных объективного осмотра (вялая, капризная, наличие сидеропенического синдрома: кожа бледная, сухая, трещины в углах рта, язык «географический», функциональный систолический шум), лабораторных данных (снижение гемоглобина, цветового показателя, снижение сывороточного железа и ферритина).

Диагноз «белково-энергетическая недостаточность» выставлен на основании дефицита массы тела 12%.

3. Для подтверждения целиакии до назначения лечебной диеты ребѐнку необходимо дополнительно провести:

определение общего уровня IgA;

определение уровня IgA и IgG к глиадину;

определение антител к эндомизию и ретикулину;

генетическое типирование при невозможности генетического типирования;

эзофагогастродуоденоскопия (ЭФГДС);

52

Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.

морфологическое исследование биоптатов из луковицы и нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки.

Вспомогательные методы:

копрограмма;

УЗИ внутренних органов.

4. Лечение целиакии и белково-энергетической недостаточности:

увеличить число кормлений до 6 раз в сутки, скорректировав разовый объѐм пищи;

исключить из питания продукты, содержащие глютен (рожь, пшеницу, ячмень,

овѐс);

использовать только аглютеновые каши (рис, гречка, кукуруза);

назначить микрокапсулированные ферментные препараты на 2-3 недели;

с целью коррекции дисбиоза кишечника назначить препараты бифидо- и лактобактерий.

Лечение железодефицитной анемии:

ввести в питание ребѐнка мясное пюре;

назначить препараты железа из расчѐта 5-8 мг/кг (элементарного железа) в сутки в 3 приѐма;

после нормализации Нв – уменьшить дозу препарата железа на 50% и продолжить приѐм до нормализации уровня ферритина.

5. Продолжительность наблюдения по целиакии – пожизненно. Кратность наблюдения врача-гастроэнтролога: в течение первых двух лет - 2 раза в год, с 3 года наблюдения при условии установления стойкой ремиссии и регулярных достаточных весоростовых прибавок –1 раз в год.

Обследование в ходе диспансерного наблюдения: опрос, осмотр, измерение роста и

массы.

Дополнительные методы исследования:

копрограмма;

клиническое исследование крови;

биохимическое исследование крови (общий белок, печѐночные пробы, глюкоза, кальций, фосфор, железо, холестерин, триглицериды);

УЗИ органов пищеварения и щитовидной железы, у девочек старше 12 лет - УЗИ органов малого таза, денситометрия поясничного отдела позвоночника;

53

Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.

серологическое (IgG, IgA, анти-ТТГ, AGA) - 1 раз в год;

через год и при ухудшении - ЭГДС с биопсией.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 68 [K001437]

1.Геморрагический васкулит, активная фаза, смешанная форма с поражением почек (кожный, суставной, почечный синдромы), среднетяжѐлая степень тяжести, острое течение.

2.Диагноз «геморрагический васкулит» выставлен на основании жалоб больного на боли в левом коленном и левом голеностопном суставах, появление сыпи на нижних конечностях, данных анамнеза (за 2 недели перенѐс лакунарную ангину, начало заболевания с появления сыпи на нижних конечностях, появление суставного синдрома на фоне кожного геморрагического, отягощѐнный аллергологический анамнез и генеалогический анамнез по аллергическим заболеваниям), данных объективного осмотра (на коже нижних конечностей, ягодицах, мочках ушей мелкоточечная, симметричная, местами сливная геморрагическая сыпь, выступающая над поверхностью кожи, картина артрита левого коленного и голеностопного суставов), данных лабораторных исследований (наличие неспецифических признаков воспаления - тромбоцитоз, умеренный нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, ускорение СОЭ, диспротеинемия, гиперфибреногенемия).

Поражение почек без нарушения функции диагностируется на основании лабораторных данных (микрогематурия, нормальные показатели азотовыделительной функции почек).

3. Иммунограмма (определение ЦИК, система комплемента, Ig);

определение С-реактивного белка;

определение титра антител к стрептококку АСЛ-О;

определение антигена фактора Виллебранда;

коагулограмма (время свѐртывания крови, тромбиновое и парциальное тромбопластиновое время);

проба Зимницкого;

определение клубочковой фильтрации (КФ);

УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства;

мазок из зева и носа на β-гемолитический стрептококк;

кал на яйца глист и цисты лямблий. 4. Госпитализация.

Постельный режим на 2-3 недели.

54

Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.

Гипоаллергенная диета.

Антиагреганты (Дипирадамол).

Антикоагулянты (Гепарин под контролем коагулограммы).

5. Диспансеризация в течение 5 лет: врач-педиатр участковый, врач-ревматолог – первый год – 1 раз в квартал, далее – 2 раза в год, врач-нефролог – первое полугодие – ежемесячно, второе полугодие – ежеквартально, далее – 2 раза в год, врачоториноларинголог и врач-стоматолог – 2 раза в год (санация хронических очагов инфекции).

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 69 [K001444]

1.Основной диагноз: «язвенная болезнь луковицы двенадцатиперстной кишки, впервые выявленная, неосложнѐнная, фаза обострения». Сопутствующий диагноз: «хронический гастродуоденит: гипертрофический гастрит, гипертрофический дуоденит, Нр-позитивный, дуодено-гастральный рефлюкс; дисфункция билиарного тракта».

2.Диагноз «язвенная болезнь луковицы двенадцатиперстной кишки», впервые выявленная, неосложнѐнная, фаза обострения выставлен на основании жалоб на голодные, ночные боли в животе, изжогу, отрыжку, данных анамнеза (наследственный анамнез отягощѐн по материнской и отцовской линии, указанные жалобы беспокоят в течение 5 месяцев, амбулаторно не обследовалась, получала симптоматическое лечение без положительного эффекта), объективного осмотра (выражена потливость конечностей, красный разлитой стойкий дермографизм, язык обложен, болезненность при пальпации в области проекции пилородуоденальной зоны), результатов эндоскопического исследования (язвенный дефект слизистой диаметром 0,6-0,5 см, покрытый бело-серым налѐтом фибрина, окружѐнный венчиком гиперемии).

Диагноз «хронический гастродуоденит»: гипертрофический гастрит, гипертрофический дуоденит, Нр-позитивный, дуодено-гастральный рефлюкс выставлен на основании жалоб на боли в животе, диспепсические расстройства (изжогу, отрыжку), данных объективного осмотра (болезненность при пальпации живота в области эпигастрия и проекции пилородуоденальной зоны); результатов ФЭГДС (гиперемия и гипертрофия слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки).

Диагноз «дисфункция билиарного тракта» выставлен на основании результатов объективного осмотра (печень выступает из-под края рѐберной дуги на 1 см, край закруглѐн, положительные симптомы холепатии), результатов параклинического исследования (в общем анализе крови без признаков воспаления; в биохимическом анализе крови повышение активности щелочной фосфатазы; отсутствие признаков цитолиза).

3. Для подтверждения патологии гастродуоденальной зоны:

анализ крови на группу и резус фактор;

биохимический анализ крови (общий белок, протеинограмма, сывороточное

55

Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.

железо); анализ кала на скрытую кровь;

копрограмма; дыхательный тест на Нр;

гистоморфологическое исследование биоптатов слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки;

рентгенологическое исследование желудка с барием; интрагастральная рН-метрия; внутрипищеводная рН-метрия.

Для дообследования по поводу патологии билиарного тракта: биохимический анализ крови (протеинограмма, холестерин); кал на яйца глист и цисты лямблий.

В связи с аритмией: ЭКГ.

4. Диетотерапия – стол 1а-1б-1 (по 2 недели);

эрадикационная терапия (ингибитор протонной помпы + Амоксицилин + Джозамицин) - 10 дней;

гастропротекторы - Висмута трикалия дицитрат (Де-нол); прокинетики - Тримебутин (Тримедат), Домперидон (Мотилиум). 5. Диспансерное наблюдение до перевода во взрослую сеть.

Кратность осмотров: врачом-педиатром участковым – 1 раз в 3 месяца; врачомгастроэнтерологом – 1 раз в 3 месяца; врачом-неврологом – по показаниям.

Оценка эффективности эрадикационной терапии – через 6 нед. после окончания курса антихеликобактерной терапии неинвазивными методами.

ЭГДС – 2 раза в год. рН-метрия – 1 раз в год.

УЗИ печени, желчных путей и поджелудочной железы – 1 раз в 6 мес. для исключения сопутствующей патологии.

Клинический анализ крови, анализ кала на скрытую кровь – по показаниям. Перечень противорецидивных и реабилитационных мероприятий:

Диета – стол № 1 - 3 нед., далее № 15.

56

Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.

Противорецидивная и симптоматическая терапия – не реже 2-3 раз в год в течение 1-1,5 мес. (антациды, ИПП, Н2 – блокаторы гистаминовых рецепторов (при невозможности приѐма ИПП), коррекция биоценоза).

При наличии хеликобактериоза – повторные курсы эрадикации Нр в течение 10-14 дней с заменой препаратов.

Курс минеральных вод, фитотерапия – 2 раза в год по 3-4 нед.

Физиотерапия – 2 раза в год.

ЛФК – группа по физкультуре – специальная.

Профилактические прививки – по эпидемиологическим показаниям.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 70 [K001450]

1.Основной: «пиелонефрит, активная фаза, острое течение». Сопутствующий: «дисфункция билиарного тракта».

2.Диагноз «пиелонефрит, активная фаза, острое течение» выставлен на основании жалоб (повышение температуры тела, боли в животе, тошноту, однократную рвоту); данных анамнеза (заболевание началось остро, после переохлаждения); данных объективного осмотра (выражены симптомы интоксикации - температура тела 38,4 °С, мраморный рисунок кожи, выражены «тени» под глазами; живот при пальпации болезненный в левом подреберье, симптом поколачивания положительный слева); данных параклинического обследования (в общем анализе крови - лейкоцитоз, нейтрофилѐз, палочкоядерный сдвиг, ускоренное СОЭ; результатов УЗИ внутренних органов - увеличение размеров левой почки, расширение и слоистость лоханки слева, подозрение на удвоение левой почки).

Диагноз «дисфункция билиарного тракта» выставлен на основании данных объективного осмотра (положительные пузырные симптомы), результатов параклинического исследования (на УЗИ внутренних органов деформация, увеличение размеров, тонкие стенки, неоднородное содержимое желчного пузыря).

3. Для подтверждения и уточнения диагноза «пиелонефрит, активная фаза, острое течение» ребѐнку необходимо дополнительно провести:

биохимический анализ крови (протеинограмма, креатинин, мочевина, электролиты);

определение скорости клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции (проба Реберга);

анализ мочи по Нечипоренко;

анализ мочи по Зимницкому;

анализ мочи на суточный белок;

57

Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.

посев мочи на стерильность, степень бактериурии, антибиотикочувствительность.

После стихания процесса:

экскреторная урография;

микционная цистоуретрография.

Для подтверждения диагноза «дисфункция билиарного тракта» ребѐнку необходимо дополнительно провести:

копрограмма;

УЗИ поджелудочной железы, желчного пузыря с определением его функции.

4. Лечение пиелонефрита:

госпитализация (выраженный интоксикационный синдром, сопутствующая патология);

постельный режим;

стол № 5, обильное питьѐ;

антибиотикотерапия длительностью 10-14 дней препараты выбора - защищѐнные пенициллины (Амоксициллин+Клавулоновая кислота – 60-90 мг/кг/сут.) внутрь, при непереносимости – цефалоспорины II-III поколения;

пробиотики (по показаниям).

После стихания процесса (с 11 дня терапии):

уросептики (Фурагин, Фурамаг), 4 недели;

витамин В6, Магне В6.

Для лечения дисфункции билиарного тракта:

желчегонные препараты (препараты урсохоледоксовой кислоты).

5. Продолжительность диспансерного наблюдения за ребѐнком, перенѐсшим острый пиелонефрит - 5 лет.

Кратность наблюдения врача-педиатра участкового - 1 раз в месяц в течение первых 6 месяцев, далее 1 раз в 3 месяца в течение 6 месяцев, далее 1 раз в 6 месяцев; врача-нефролога - 1 раз в 12 месяцев, и по показаниям; врача-стоматолога детского и врача-оториноларинголога - 2 раза в год.

Анализы мочи - 1 раз в 10 дней 3 месяца, далее 1 раз в месяц в течение года, затем 1 раз в 3 месяца и при интеркурентных заболеваниях;

посевы на флору - при появлении лейкоцитурии более 10 в поле зрения и/или немотивированном подъѐме температуры без катаральных явлений;

58

Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.

анализы по Нечипоренко - перед каждым осмотром врачом-педиатром участковым;

биохимический анализ крови (креатинин, мочевина) - 1 раз в 6 мес.;

проба по Зимницкому, определение клиренса эндогенного креатинина - 1 раз в год;

УЗИ почек и мочевого пузыря - 1 раз в год.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 71 [K001451]

1. Коклюш, типичное течение, средней степени тяжести, период спазматического

кашля.

2. Диагноз «типичного течения коклюша» основан на жалобах пациента на сильный кашель до рвоты, данных анамнеза (отсутствие вакцинации против коклюша, заболевание началось с редкого, сухого кашля, который постепенно становился приступообразным, за сутки отмечается до 20 приступов кашля), данных осмотра (бледность кожи, петехиальные высыпания на лице и вокруг глаз, катаральных явлений нет, кашель приступообразный, с репризом, сопровождается набуханием шейных вен, покраснением лица, высовыванием языка, заканчивается откашливанием вязкой, прозрачной мокроты, в лѐгких дыхание жѐсткое, рассеянные сухие и средне-пузырчатые влажные хрипы, язвочка на уздечке языка), лабораторных данных (лейкоцитоз, лимфоцитоз, нормальное СОЭ).

Средняя степень тяжести определена на основании анамнеза и клиники (до 20 приступов кашля в сутки, кашель до рвоты, продолжительность катарального периода до

7дней), лабораторных данных (лейкоцитоз до 20×109/л, лимфоцитоз – до 72%).

3.Посев слизи из носоглотки (выделение Bordetella pertussis); определение IgM, IgG, IgA-антител (в ИФА) к коклюшному токсину (выявление IgM и IgA-антител, (IgGантитела появляются позже)) или РА антитела к B. pertussis (диагностический титр >1:80) или обнаружение специфического фрагмента генома B. pertussis методом ПЦР.

4.С учѐтом средней тяжести и гладкого течения заболевания лечение ребѐнка можно организовать в домашних условиях.

Щадящий режим: снижение звуко-, световых раздражителей (для уменьшения провоцирующих приступы воздействий);

частое проветривание помещения, увлажнение воздуха (прохладный, влажный воздух, снижает активность бронхов, уменьшает число приступов и их тяжесть);

антибиотикотерапия: макролиды (Рокситромицин 5-8 мг/кг/сут., Мидекамицин 2040 мг/кг/сут.) – (для санации дыхательных путей от возбудителя) на 5-7 дней;

противокашлевые препараты (Синекод) при неэффективности - кодеинсодержащие препараты, Седуксен, Пипольфен (для снижения возбудимости кашлевого центра).

5. Подать Экстренное извещение об инфекционном заболевании (ф.58/у) в отделение санитарного надзора.

59

Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.

Изолировать больного на 25 дней с момента заболевания (то есть еще 16 дней).

На группу в д/с накладывается карантин на 14 дней с момента изоляции больного (на не болевших ранее).

Ежедневное медицинское наблюдение за контактными детьми и взрослыми.

Однократное бак. обследование контактных (не болевших ранее).

Контактным детям в возрасте до одного года, не привитым против коклюша и не болевшим коклюшем, внутримышечно вводят Гамма-глобулин по 6 мл (по 3 мл через день).

Дезинфекция не проводится, проветривание и влажная уборка помещения.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 72 [K001452]

1.Локализованная дифтерия ротоглотки, плѐнчатая форма, лѐгкое течение.

2.Диагноз «дифтерия» основан на данных анамнеза (нарушение вакцинации по дифтерии: отсутствует третье введение и ревакцинация в 18 месяцев, острое начало заболевания, постепенное развитие клиники с отрицательной динамикой: сначала катаральные изменения в зеве, на 3 день появление плѐнок), данных осмотра (субфебрильная температура тела, вялая, бледная, зев гиперемирован, на поверхности миндалин плотные с трудом снимающиеся плѐнки сероватого цвета. При попытке снять плѐнку на миндалине появляется кровь симптом «кровавой росы», региональный лимфаденит), лабораторных данных (лейкоцитоз, нейтрофилѐз, сдвиг формулы влево, ускоренное СОЭ).

Локализованная дифтерия выставлена на основании клинических данных: налѐты в виде цельной плѐнки не выходят за пределы миндалин.

3. Бактериоскопия мазков из зева, носа (выявление Corynebacterium diphteriae);

посев материала из зева, носа на токсигенные коринебактерии дифтерии;

реакция латекс-агглютинации на дифтерийный токсин;

По показаниям:

определение уровня (титра) антитоксических антител методом РПГА в парных сыворотках (нарастание титра более чем в 4 раза через 14 дней) или ИФА.

4. Госпитализация в боксовое отделение;

введение антитоксической противодифтерийной сыворотки (сыворотка противодифтерийная лошадиная очищенная концентрированная) 15-20 тыс. МЕ по Безредко;

антибиотики: макролиды (Рокситромицин – 5-8 мг/кг/сут., Азитромицин 10 мг/кг/сут.), или цефалоспорины (Цефалексин 25-50 мг/кг/сут.) 7 дней;

60