Клинический диагноз и его обоснование.

Основное заболевание: ИБС, стенокардия КФК II.

Осложнения основного заболевания: постоянная форма фибрилляции предсердий по тахисистолическому типу НII (ФК II по NYHA), атеросклеротический кардиосклероз.

Сопутствующие заболевания: ГБ III степени риск 4. Ожирение 3 степени

Обоснование диагноза:

1. Диагноз был поставлен на основании:

• Жалоб на одышку (возникающую при подъеме на один лестничный пролет), купирующуюся в покое, головокружение и приступы сердцебиения, что говорит о стенокардии II ФК по NYHA. Жалобы пациент отмечает на протяжении последних 4 лет.

• Осмотра: изменение всех границ относительной тупости сердца, ослабление тонов сердца

• Диагностических исследований: ЭХО-КГ - гипертрофия правого и левого предсердий, незначительная недостаточность МК и ТК, признаки гипертрофии левого желудочка. Повышение давления 143/95 говорит о ГБ III степени риск 4.

• Из анамнеза жизни факторами, способствующими развитию стенокардии и артериальной гипертензии, явились следующие факторы риска: возраст 59 лет (появление атеросклеротических и дистрофических изменений в сосудах), наследственная предрасположенность (мать страдала гипертонической болезнью), курение (индекс курения 17,5), ожирение 3 степени.

Дифференциальная диагностика

ИБС необходимо дифференцировать с ГЭРБ

Для ГЭРБ характерно:

Возраст больных чаще молодой. Гастрит в анамнезе. Боль при ГЭРБ разнохарактерная, связана с приемом пищи (особенно при глотании), ее характером (острая, грубая, холодная или горячая) и объемом, иногда появляется или усиливается в горизонтальном положении и ситуациях, сопровождающихся повышением внутрибрюшного давления (при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы и пептических язвах пищевода), часто сопровождается изжогой, отрыжкой, другими диспепсическими явлениями; купируются приёмом антацидных препаратов.

Для ИБС характерно:

Возраст больных старше 40 лет. Гипертония, ожирение, стенокардия в анамнезе. Боль при ИБС острая (жгучая, давящая) загрудинная, возможно с иррадиацией в левую руку, под левую лопатку; связанная с физической или эмоциональной нагрузкой; купируется в покое или после приёма нитратов.

Из предъявляемых жалоб, данных анамнеза, лабораторной и инструментальной диагностики нет сведений, доказывающих наличие ГЭРБ у больного.

Стенокардию необходимо дифференцировать с:

1. Инфаркт миокарда

2. Язвенная болезнь желудка и 12-ти перстной кишки

3. Межреберная невралгия слева

4. Желчнокаменная болезнь

5. Крупозная пневмония, плеврит, пневмоторакс

Из предъявляемых жалоб, данных анамнеза, лабораторной и инструментальной диагностики нет сведений, доказывающих наличие представленных выше заболеваний.

Гипертоническую болезнь необходимо дифференцировать с симптоматическими гипертензиями:

1. Почечная:

1.1. паренхиматозная (хронический пиелонефрит, хронический гломерулонефрит, врожденное повреждение почек)

1.2. вазоренальная (гипоплазия, атеросклероз, множественная почечная артерия; опухоль почки или брюшная опухоль, сдавливающая почечную артерию)

2. Эндокринная (феохромоцитома, альдостерома, гипо/гипертиреоз, болезнь/синдром Иценко - Кушинга и др.),

3. Сосудистая (коарктация аорты, стеноз бедренных сосудов),

4. Центральная (опухоли, травмы)

5. При приеме гипертензивных ЛС (кокаин, пероральные контрацептивы, ГКС внутрь, НПВС)

Из предъявляемых жалоб, данных анамнеза, лабораторной и инструментальной диагностики нет сведений, доказывающих наличие симптоматической АГ.