![](/user_photo/_userpic.png)
- •Неотоложные состояния в эндокринологии
- •Гипогликемия
- •У человека без сахарного диабета гипогликемией считается уровень глюкозы менее 2,8ммоль/л в сочетании
- •ФАКТОРЫ , ПРОВОЦИРУЮЩИЕ РАЗВИТИЕ ГИПОГЛИКЕМИИ
- •Патогенез клинической симптоматики
- •Клиника гипогликемии
- •У пациентов, находящихся в коматозном состоянии неизвестного генеза, всегда необходимо предполагать наличие гипогликемии.
- •Требования к результатам лечения
- •ТЕРАПИЯ ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ
- •2. При тяжелой гипогликемии (требующей помощи другого лица или бессознательном состоянии) – внутривенное
- •3. Введение адреналина и кортикостероидов рекомендуется некоторыми авторами, однако, если сознание не восстановлено
- •Возможные ошибки терапии гипогликемической комы
- •Осложнения и последствия тяжелой гипогликемии.
- •Диабетический кетоацидоз
- •Основной фактор развития – неправильное поведение пациентов
- •Врачебные ошибки в развитии ДКА
- •Предрасполагающие факторы – состояния с резким повышением уровня контринсулярных гормонов
- •Основные метаболические нарушения при ДКА
- •Основные метаболические нарушения при ДКА
- •Основные метаболические нарушения при ДКА
- •Основные метаболические нарушения при ДКА
- •Стадии развития ДКА
- •Стадии развития ДКА
- •Терапия диабетического кетоацидоза на догоспитальном этапе
- •Объем диагностических мероприятий
- •Объем диагностических мероприятий
- •Дифференциальная диагностика
- •Инсулинотерапия–
- •Инсулинотерапия
- •Регидратация
- •Коррекция электролитных нарушений
- •Скорость введения препаратов калия при ДКА
- •Коррекция метаболического ацидоза
- •Неспецифические интенсивные мероприятия
- •Осложнения кетоацидотической комы
- •Гиперосмолярное некетоацидотическое состояние
- •Факторы, провоцирующие развитие ГОНС
- •Особенности патогенеза ГОНС
- •Основные лабораторные диагностические критерии ГОНС
- •Клиническая картина ГОНС
- •Психоневрологические нарушения при гиперосмолярном состоянии
- •Терапия ГОНС на догоспитальном этапе
- •Особенности терапии ГОНС
- •Отек мозга – самое тяжелое осложнение острой декомпенсации СД
- •Своевременная диагностика отека мозга
- •Терапия отека мозга
- •Причины лактоацидоза
- •Диагностические критерии лактоацидоза
- •Особенности клинической картины лактацидоза
- •Терапия лактацидоза
- •Основные ошибки при неотложных состояниях
- •Острая надпочечниковая недостаточность -
- •Этиология ОНН
- •Патогенез острого гипокортицизма
- •Клиническая картина при предшествующем поражении надпочечников
- •-При внезапном нарушении функции надпочечников предвестники отсутствуют,
- •Основные формы ОНН
- •Диагностика ОНН
- •Лечение ОНН
- •Лечение ОНН
- •Тиреотоксический криз
- •Этиопатогенез
- •Клиническа картина
- •Принципы терапии
- •Принципы терапии
- •Осложнения тиреотоксического криза
![](/html/66808/1878/html_rzX3mKX_xw.i3Bw/htmlconvd-YHAVSi31x1.jpg)
Коррекция электролитных нарушений
•Гипокалиемия усугубляется регидратацией и инсулинотерапией
•Быстрое снижение ожидаемо после начала нормализации рН через 3-4 часа
•Инфузия К+ показана даже при нормокалиемии с самого начала инсулинотерапии
•Если уровень К+ неизвестен, то внутривенную инфузию препаратов каля начинают не позднее, чем через 2 часа после начала инсулинотерапии
•За сутки не следует вводить 15-20 граммов калия
•После выведения из кетоацидоза на 5-7 дней назначают пероральный прем препаратов калия
![](/html/66808/1878/html_rzX3mKX_xw.i3Bw/htmlconvd-YHAVSi32x1.jpg)
Скорость введения препаратов калия при ДКА
1 г КCL = 100 мл 4% раствора К+ плазмы (мэкв/ Скорость введения
л) |
КСL (граммов в час) |
|
< 3 |
3 |
|
|
|
|
3 |
- 3,9 |
2 |
|
|
|
4 |
– 4,9 |
1,5 |
|
|
|
5 |
– 5,9 |
1,0 |
|
|
|
> 6 |
Не вводить |
![](/html/66808/1878/html_rzX3mKX_xw.i3Bw/htmlconvd-YHAVSi33x1.jpg)
Коррекция метаболического ацидоза
•Ведение инсулина восстанавливает метаболизм,
•купирует кетогенез и уменьшает степень ацидоза
•Введение бикарбоната натрия сопряжено с высоким риском осложнений: усиливает гипотонию, гипокалиемию, может вызвать внутриклеточный ацидоз ЦНС;
Показания к введению бикарбоната натрия:
•рН крови менее 7,0 или концентрация гидрокарбоната <10 ммоль/л: 80-100мл 4%NaHCOз в течение часа
•Нет необходимости в парентеральном приеме щелочных растворов.
![](/html/66808/1878/html_rzX3mKX_xw.i3Bw/htmlconvd-YHAVSi34x1.jpg)
Неспецифические интенсивные мероприятия
•При рО2 ниже 80 мм рт.ст. – оксигенотерапия;
•Антибактериальная терапия инфекционных заболеваний;
•Лечение шока;
•Управляемая ИВЛ при гипоксии;
•Гепаринотерапия в связи со склонностью к гиперкоагуляции ( но: осторожно при ретинопатии! ).
![](/html/66808/1878/html_rzX3mKX_xw.i3Bw/htmlconvd-YHAVSi35x1.jpg)
Осложнения кетоацидотической комы
•Тромбозы глубоких вен
•Легочная эмболия
•Артериальные тромбозы (инфаркт миокарда, инфаркт мозга, некрозы)
•Аспирационная пневмония
•Инфекции
•Острая почечная недостаточность
•Отек мозга
•Отек легких
•Поздняя гипогликемия
•Гипокалиемия
![](/html/66808/1878/html_rzX3mKX_xw.i3Bw/htmlconvd-YHAVSi36x1.jpg)
Гиперосмолярное некетоацидотическое состояние
•Развивается в 6-10 раз чаще, чем ДКА
•Развивается при СД типа 2, у лиц старшего возраста
•Характеризуется резко выраженной гипергликемией, отсутствием кетоацидоза (уровень кетоза)
•Имеет высокую летальность 15-60%
![](/html/66808/1878/html_rzX3mKX_xw.i3Bw/htmlconvd-YHAVSi37x1.jpg)
Факторы, провоцирующие развитие ГОНС
Способствующие инсулиновой недостаточности:
•Впервые выявленный СД
•Инфекции
•Острые заболевания
•Хирургические вмешательства и травмы
Провоцирующие дегидратацию:
•Рвота, диарея, ожоги, невозможность утолить жажду, диализ;
•Прием диуретиков, кортикостероидов.
![](/html/66808/1878/html_rzX3mKX_xw.i3Bw/htmlconvd-YHAVSi38x1.jpg)
Особенности патогенеза ГОНС
гипергликемия |
гипернатриемия |
дегидратация |
|
|
|
• Уровень выше |
• Усиливается |
• Развивается |
30 ммоль/л |
гиперальдостеронизмом |
постепенно |
• Инсулиновая |
• Способствует |
• В пожилом |
недостаточность не |
гиперосмолярности |
возрасте |
сопровождается |
• Глюкоза и Nа+ слабо |
ощущение жажды |
кетогенезом |
диффундируют внутрь |
снижено |
|
клеток |
• Внутриклеточный |
|
• Уровень Nа+ повышается |
характер |
|
в ликворе |
• Возможно, |
|
|
блокирует |
|
|
кетогенез |
|
|
|
![](/html/66808/1878/html_rzX3mKX_xw.i3Bw/htmlconvd-YHAVSi39x1.jpg)
Основные лабораторные диагностические критерии ГОНС
•Выраженная гипергликемия –более 30 ммоль/л
•Гипернатриемия выше 150 ммоль/л
•Осмолярность более 320 мосмоль/л N = 285-295 мосмоль/л =
2[Nа + К (мэкв/л) ]+глюкоза (ммоль/л)
•рН более 7,3
•Кетонемия незначительная
•Возможна азотемия
![](/html/66808/1878/html_rzX3mKX_xw.i3Bw/htmlconvd-YHAVSi40x1.jpg)
Клиническая картина ГОНС
•Медленное развитие (дни, недели, месяцы)
•Доминируют симптомы дегидратации вплоть до гиповолемического шока
•Артериальная гипотония, тахикардия;
•Нарушения свертывающей системы с развитием ДВС-синдрома, тромбозами, эмболиями
•Дыхание Куссмауля, запах ацетона, тошнота и рвота нехарактерны
•Наличие полиморфной психоневрологической симптоматики