Перелом грудины

Классификация

1. По количеству - единичные, множественные.

2. По виду - поперечные, продольные, Т-образные.

3. Со смещением и без смещения.

4. Неосложненные и осложненные.

Причиной перелома грудины является непосредственный и очень сильный удар по грудине. Самая частая причина перелома грудины - удар рулем в грудь при аварии машины. Реже причиной являются удар кулаком или ногой в грудь, сдавление между твердыми поверхностями, падение грудью на твердый предмет. Реже встречаются переломы грудины, происшедшие косвенным путем вследствие сокращения мышц из-за резкого сгибания тела вперед и назад.

По форме переломы грудины чаще всего бывают поперечными, крайне редко - множественными. Смещение происходит чаще всего таким образом, что нижний отломок ложится на верхний и впереди него.

Основным симптомом перелома грудины является очень сильная боль в месте перелома. Боль усиливается при дыхании, осо-

бенно сильная боль при перемене положения тела, пострадавший практически не может сесть и даже поднять голову при положении лежа.

Раны груди

Принципиальным для определения хирургической тактики является деление ранений на проникающие и непроникающие. Критерием служит повреждение париетальной плевры. Проникающие раны делят на две группы: с повреждением и без повреждения внутренних органов. Особо выделяют торакоабдоминальные ранения, при которых повреждается диафрагма и раневой канал проникает в плевральную или брюшную полость. К торакоабдоминальным необходимо относить также внеплевральные ранения, проникающие в брюшную полость. Отдельной группой, по рекомендации М. Абакумова, выделяют абдоминоторакальные ранения, при которых раневой канал может либо проходить через обе серозные полости, либо заканчиваться внеплеврально.

Огнестрельные ранения груди

Классификация (по М.И. Лыткину и П.А. Куприянову, 1995)

Все огнестрельные раны делятся на несколько групп.

По виду огнестрельного оружия:

1. Пулевые раны.

2. Осколочные раны:

а) непрограмированными элементами;

б) программированными элементами.

3. Ранения в условиях индивидуальных средств бронезащиты.

4. Ранения сверхскоростными снарядами.

5. Минно-взрывные ранения.

В американской литературе используется несколько другой принцип для классификации ранений груди. В основу его положена энергия, приложенная к ранящему снаряду. При известном характере ранения эта классификация может дать некоторые преимущества при сортировке раненых в условиях массового поступления и очередности оказания помощи.

Классификация приводится по Dave Lloyd (2003)

• Проникающее ранение малой энергии: - стрелы, ножи, пистолет (гражданское оружие, предназначенное для обороны). Ранение вызывается действием прямого контакта.

• Проникающее ранение большой энергии:

- военное оружие, охотничье оружие, пистолеты большой мощности;

- массивные ранения как следствие большого давления. Огнестрельные ранения. Тяжесть ранения зависит от расстояния между жертвой и оружием и калибра оружия.

• Тип I: более 7 м от оружия - чаще ранение мягких тканей.

• Тип II: 3-7 м от оружия - проникновение под глубокую фасцию и повреждение части внутренних органов.

• Тип III: менее 3 м от оружия - массивное разрушение тканей груди и органов грудной полости.

В зарубежной медицине общепринятой является классификация Ассоциации хирургов-травматологов США, которая основана не на анатомических признаках травмы, а на факторе времени, т.е. ориентирована на выделение синдромов, на основании которых принимают тактические решения при повреждениях органов грудной клетки на всех этапах оказания помощи пострадавшим: догоспитальном (парамедики), неотложной помощи, в специализированных отделениях. Согласно этой классификации, все повреждения грудной клетки подразделяют на неотложные состояния, непосредственно угрожающие жизни пострадавшего, и потенциально опасные для жизни. Повреждения, непосредственно угрожающие жизни, могут привести к летальному исходу за несколько минут вследствие расстройства внешнего дыхания (обструкция дыхательных путей, пневмоторакс, массивный гемоторакс, патологическая подвижность грудной стенки) или расстройства кровообращения (кровотечение из магистральных сосудов, тампонада сердца, сдавление магистральных сосудов), шок. Повреждения, потенциально опасные для жизни, без своевременного лечения обычно приводят к летальному исходу, однако при этих состояниях имеется несколько часов для постановки точного диагноза и разработки оптимальной тактики лечения. К ним относят разрывы пищевода, ранения и разрывы диафрагмы, легкого, ушиб сердца, ушиб легкого, эмфизему мягких тканей и клетчатки средостения. Важным дополнением к любой классификации повреждений грудной клетки являются шкалы оценки тяжести травмы. Наиболее распространенными являются шкалы Revised Trauma Score, Injury Severity Score, Abbreviated Injury Scale и система TRISS. Переработанный индекс травмы (Revised Trauma Score - RTS) - физиологическая оценка тяжести травмы на основании комплекса объективных критериев: шкалы комы Глазго, систолического АД и частоты дыхания. Показатель является достоверным и точным в прогнозе исхода травмы. Значения RTS варьируют от 0 до 7,8408. RTS хорошо коррелирует с прогнозом вероятности выживания, при этом определяется порог RTS=4 (вероятность выживания - 60,5%), ниже которого пациент считается тяжелым. Индекс тяжести травмы (Injury Severity Score - ISS) - анатомический показатель - оценивается при установленном характере и объеме повреждений. В основе его лежит сокращенная шкала травмы пересмотра 1990 г. (Abbreviated Injury Scale - AIS-90). AIS может принимать значения от 1 до 6 для каждого поврежденного органа, при этом 1 - самое легкое повреждение, 5 - самое тяжелое, при котором пациент может выжить, 6 - несовместимое с жизнью. AIS определяется для травмы соответствующего органа по таблицам. ISS представляет собой сумму квадратов трех наивысших показателей AIS для каждого из 6 отделов тела: голова, лицо, грудь, живот, конечности (включая таз) и наружные повреждения. В случае если один из AIS равен 6, ISS автоматически равняется 75 (максимальное значение). ISS в диапазоне 0-14 соответствует малой травме, 16-66 - большой травме и 75 - несовместимой с жизнью. Система TRISS признана международным золотым стандартом оценки тяжести травмированного пациента. Она представляет собой комбинацию анатомического показателя тяжести травмы (ISS), физиологического показателя тяжести травмы (RTS), возраста пострадавшего и механизма травмы. Чувствительность, специфичность и количество правильно прогнозируемых исходов для системы TRISS составляют 50,8, 97,1 и 90,9% соответственно.

Тяжесть и опасность травм груди, как открытых, так и закрытых, определяется в основном повреждением внутренних органов груди и вызванными ими осложнениями.