Определение и общие вопросы темы
Военно-полевая хирургия - составная часть военной медицины и раздел хирургии, изучающий организацию оказания хирургической помощи раненым на войне, современную боевую патологию и особенности лечения раненых в зависимости от характера боевых действий. Предмет военно-полевой хирургии - изучение вопросов лечения раненых на войне. Ранение - травма, возникающая в результате воздействия на организм ранящих агентов. Человек, получивший боевую хирургическую травму, называется раненым. К боевой хирургической травме относятся огнестрельные и неогнестрельные ранения, взрывные, механические, термические травмы, комбинированные поражения.
Из истории становления, формирования и развития системы лечебно-эвакуационных мероприятий
Лечебно-эвакуационные мероприятия являются важнейшей составляющей в системе медицинского обеспечения вооруженных сил. По существу они включают розыск, сбор, вынос (вывоз) раненых и больных, оказание им медицинской помощи (всех ее видов), их эвакуацию, лечение и медицинскую реабилитацию. Основная цель лечебно-эвакуационных мероприятий - сохранение жизни и быстрейшее восстановление бое- и трудоспособности у возможно большего числа выбывших из строя в результате боевого поражения или заболевания военнослужащих, что в условиях современной войны является наиболее эффективным способом восполнения боевых потерь личного состава воинских формирований.
Лечебно-эвакуационные мероприятия впервые стали приобретать организационные формы и элементы системы во второй половине
XVII - начале XVIII века. До XV века забота государства о раненых воинах выражалась лишь в выдаче денег «на лечбу ран» в размере от 1 до 5 рублей, при этом легкораненые, как правило, оставались и лечились при войске, а тяжелораненые находили приют и лечение в монастырях, крайне переполнявшихся во время войн.
В XVII веке в войсках Российского государства появились лекари. Однако системы оказания медицинской помощи, лечения и организованной эвакуации по-прежнему не существовало.
Распространению медицины в России способствовала страсть Петра I к анатомии и хирургии (рис. 1, 2). Великий монарх всегда имел при себе две готовальни с инструментами: одну с математическими, другую - с хирургическими, в которой находились два ланцета, шнепер для кровопускания, анатомический нож, пеликан и щипцы для удаления зубов, лопатка, ножницы, катетер и др. (рис. 3, 4).
В XVIII веке при Петре I формирование новой постоянной национальной русской армии сопровождалось совершенствованием ее медицинской организации, наличие лекарей в воинских формированиях стало правилом. Основные задачи медицинской службы определял «Устав воинский», который регламентировал руководство госпиталями, организацию медицинской службы в войсках (дивизиях, полках, ротах), управление медицинским обеспечением, порядок развертывания и работы лазаретов. В этот период вынос раненых с поля боя во время сражения категорически запрещался. Уже после боя раненых доставляли в дивизионный лазарет, где им оказывали медицинскую помощь, и затем их отправляли в места расквартирования и в постоянные или временные госпитали. Так сформировалась система лечения на месте, когда раненые оставались до полного излечения при армии и при армейских госпиталях (лазаретах).
Серьезное влияние на развитие военно-полевой хирургии во время наполеоновских войн оказали известные французские хирурги П. Перси (1754-1825), хирург Рейнской армии Наполеона, и участник всех ее походов Ж.Д. Ларрей (1766-1842). По инициативе первого во французской армии были введены «передовые подвижные хирургические отряды», предназначенные для оказания хирургической помощи на поле боя. Основной заслугой Ларрея было приближение квалифицированной хирургической помощи к полю боя. Для этой цели им были созданы специальные медицинские формирования. Оба хирурга являлись сторонниками рассечения огнестрельных ран. Вместе с тем они считали, что ранняя ампутация конечности при ее огнестрельном ранении и переломе костей предупреждает тяжелые септические осложнения. В период Бородинского сражения Ларрей лично ампутировал более 200 конечностей.
Рис. 1. Петр I - основатель военной, а также всей российской хирургической науки (1706)
Рис. 2. Петр I перевязывает раненого под Азовом (1696)
Рис. 3. Набор хирургических инструментов Петра I
Рис. 4. Походная аптечка Петра I
В 1806 г. Я.В. Виллие, действительный тайный советник, баронет и сир, лейб-медик, доктор медицины и хирургии, президент Медико-хирургической академии, издал «Краткое наставление о важнейших хирургических операциях». Это было первое отечественное руководство по военно-полевой хирургии, в котором описывались способы лечения огнестрельных ран. Виллие был выдающимся организатором помощи раненым во время Отечественной войны 1812 г., являлся медицинским инспектором русской армии. Он считал, что огнестрельные раны зашивать нельзя, так как при этом нарушается отток из раны, что способствует развитию «раздражения» тканей, т.е. нагноения. При участии Виллие в русской армии была разработана прогрессивная система оказания медицинской помощи раненым, изложенная в «Положении для временных военных госпиталей при большой действующей армии». В 1823 г. он основал «Военномедицинский журнал».
В XIX веке система лечения на месте уступила место дренажной эвакуационной системе, когда ввиду невозможности лечения большого количества раненых и больных на одном театре военных действий создавались три типа военных госпиталей: развозные, подвижные и главные военно-временные, куда последовательно поступали все раненые и больные (рис. 5).
Рис. 5. Принципиальная схема «дренажной» эвакуационной системы
В пределах территории России раненые частично эвакуировались в постоянные госпитали, которых к 1811 г. насчитывалось 33, и их общая коечная емкость составляла 20 140 коек на армию численностью 733 104 человека (1 койка на 35-36 человек). К 1826 г. в России было 95 военных госпиталей.
В дальнейшем в начале XIX века дренажная система лечебно-эвакуационных мероприятий уступила место системе рассеивания раненых, идеологом и вдохновителем которой был Н.И. Пирогов (рис. 6-8).
Она характеризовалась тенденцией к рассеиванию раненых по лечебным учреждениям в тылу страны, отказом от временных госпитальных коллекторов ввиду скученного размещения и возможного развития инфекций среди раненых, а также максимального использования постоянных стационарных лечебных учреждений, в которых раненый мог находиться на лечении до определившегося исхода ранения или заболевания.
Рис. 6. Николай Иванович Пирогов
Рис. 7. Инструменты Н.И. Пирогова, которые он использовал в период кавказской войны
Рис. 8. Схема системы лечебно-эвакуационных мероприятий по типу «рассеивания раненых»
Н.И. Пирогов с точки зрения военно-полевого хирурга ввел определение войны как «травматической эпидемии» и охарактеризовал условия деятельности медицинской службы во время боевых действий, которые оказывают влияние на организацию медицинского обеспечения армии и в особенности на организацию лечебноэвакуационных мероприятий. Основным является утверждение Н.И. Пирогова, что «не медицина, а администрация играет главную роль в деле лечения раненых и больных» и что каждый военный врач должен, умело распоряжаясь, правильно организовать помощь раненым.
По сведениям С.А. Семеки, в конце ХVII века медицинский состав находился в районе войскового обоза, раненые следовали самостоятельно или доставлялись к обозу с поля боя и оставались здесь на лечение. Негодные к дальнейшей службе сразу отпускались по домам, а остальные следовали в обозе за войсками до окончания боевых действий.
Особое значение имеют положения Н.И. Пирогова о предупреждении массового скопления раненых в начале войны и проведение медицинской сортировки, которые определяют тактику военного хирурга. По словам Н.И. Пирогова, сортировка «есть главное средство для оказания правильной помощи», он предложил разделять раненых на группы:
• безнадежные, оставленные на месте на попечение сестер и священников;
• нуждающиеся в неотложных операциях оперируются на перевязочном пункте;
• те, которым оперативное пособие может быть отложено на 1-2 дня, направляются в госпиталь;
• легкораненые, отправляемые обратно в часть после перевязки.
Во время Кавказской войны Н.И. Пирогов впервые ввел неподвижные повязки (крахмальную, гипсовую), что позволило сократить количество ранних ампутаций, применил эфир для наркоза, полагая, что «анестезия играет самую важную роль при оказании хирургических пособий» и должна применяться не только при операциях, но и как болеутоляющее средство при наложении гипсовых повязок. Изучение ранений привели его к мысли, что размеры входного и выходного отверстий раны различны в зависимости от повреждения кости, он стал хирургическим путем расширять входное и выходное отверстия пулевых ранений, убеждаясь в последующем в полезности этого способа.
Н.И. Пироговым была доказана целесообразность организации полевых подвижных госпиталей емкостью 200 коек, готовых к выполнению разнообразных задач в зависимости от места, которое они занимают в общей системе лечебно-эвакуационных мероприятий.
В 1869 г. согласно «Положению о врачебных заведениях на военное время» армия во время войны обеспечивалась следующими типами (видами) медицинских учреждений:
• войсковыми лазаретами, состоящими при полках, за счет которых во время боя развертывались передовые перевязочные пункты;
• дивизионными лазаретами, состоявшими из двух отделений, которые во время боя развертывали главный перевязочный пункт и имели штатную роту носильщиков для выноса раненых;
• военно-временными госпиталями, состоявшими из трех отделений на 210 мест каждое;
• постоянными военными госпиталями, существовавшими и в мирное время (рис. 9).
Впервые в истории русской военной медицины во время русскотурецкой войны (1877-1878) для эвакуации раненых и больных использовали железнодорожный транспорт.
Практический опыт организации лечебно-эвакуационных мероприятий в русской армии показал, что необходимость эвакуации раненых и больных из зоны боевых действий в тыл, где сосредоточивался основной объем оказания медицинской помощи, сформулировали эвакуацию как систему. Вместе с тем система лечения на месте (т.е. без эвакуации в тыл) и эвакуационная система (когда раненые и больные эвакуировались из зоны боевых действий) в чистом виде в практике не встречались и обычно находили параллельное применение. В одних условиях преобладало лечение раненых и больных на месте, в других организовывалась их эвакуация в тыл. Тесная взаимосвязь и переплетение этих систем стали особенно актуальными и значимыми в войнах и локальных вооруженных конфликтах XX века.
Рис. 9. Схема системы лечебно-эвакуационных мероприятий в русской армии в 1869 г.
К началу русско-японской войны (1904-1905) система организации лечебно-эвакуационных мероприятий продолжала развиваться. Интенсивность огня, активность боевых действий, маневренность и мобильность войск определяли необходимость сосредоточивать раненых в укрытиях, получивших название «гнезда раненых» (рис. 10).
На передовых перевязочных пунктах перевязывали раненых, накладывали шины и выполняли неотложные операции, после чего в зависимости от обстановки раненых направляли в главные перевязочные пункты, полевые госпитали или на погрузку в военно-санитарные поезда. Подвижные госпитали развертывали в крупных населенных пунктах и железнодорожных узлах, образуя путем объединения так называемые сводные госпитали. Во время Русско-японской войны (1904-1905) впервые появились специализированные госпитали, т.е. госпитали, укомплектованные соответствующими врачами-специалистами, располагающие специальным оснащением и предназначенные для оказания специализированной медицинской помощи и лечения определенных категорий раненых и больных1.
1 Эти госпитали были организованы только в тылу в Харбине, являвшемся тогда по своему положению центральным распределителем, и в Чите: хирургический, инфекционный, психиатрический, венерологический, офтальмологический и отоларингологический.
Рис. 10. Схема системы лечебно-эвакуационных мероприятий в русской армии в период русско-японской войны (1904-1905)
Опыт Русско-японской войны во многом показал несостоятельность и несовершенство системы медицинского обеспечения, и в том числе организации лечебно-эвакуационных мероприятий.
В 1916 г. В.А. Оппель (рис. 11) впервые попытался практически увязать лечение с эвакуацией и предложил усовершенствованную систему лечебно-эвакуационных мероприятий, получившую название «этапное лечение». Он писал: «...Под этапным лечением я понимаю такое лечение, которое не нарушается эвакуацией и в которое она входит как непременная слагаемая часть». Основным принципом системы этапного лечения были максимально возможное приближение квалифицированной помощи к раненому, а также сочетание лечения с эвакуацией. Сущность системы этапного лечения состоит в расчленении (эшелонировании) медицинской помощи и последовательном ее оказании на этапах медицинской эвакуации (медицинских пунктах и лечебных учреждениях). При этом важнейшая особенность системы этапного лечения состояла в том, что лечебные мероприятия проводятся с учетом дальнейшей эвакуации, а эвакуация осуществляется с учетом фактического состояния раненых и нуждаемости их в лечебных мероприятиях.
Рис. 11. Владимир Андреевич Оппель
Выдвинутые В.А. Оппелем принципы этапного лечения при всей их прогрессивности, к сожалению, не были своевременно реализованы на практике, чему способствовали социально-экономическое положение в России, низкий уровень здравоохранения и крайне слабая техническая оснащенность военно-медицинской службы.
В 1917 г. согласно «Инструкции по организации помощи раненым на фронте» в системе лечебно-эвакуационных мероприятий предусматривалось рациональное использование всех сил и средств медицинской службы, т.е. в первой четверти ХХ века в системе лечебно-эвакуационных мероприятий появились новые важные и перспективные элементы. Прежде всего это повышение хирургической активности в передовых медицинских подразделениях, создание подвижных хирургических групп (резервов), а также начальные элементы оказания специализированной медицинской помощи и специализации госпиталей. Этому также способствовало применение автомобильного санитарного транспорта и военно-санитарных поездов, что положительно сказалось на эффективности эвакуационных мероприятий (рис. 12).
Рис. 12. Схема лечебно-эвакуационных мероприятий в русской армии в 1917 г.
В 1918 г. в ведение военной медицины было передано руководство эвакуацией, что позволило объединить лечение и эвакуацию в единый и неразрывный процесс и разработать руководящие документы2, регламентирующие систему лечебно-эвакуационных мероприятий.
2 10 сентября 1918 г. утверждены «Временная инструкция учреждениям, ведающим эвакуацией», «Инструкция по эвакуации от линии боя до головного эвакопункта», «Инструкция начальника эвакопунктов» и др.
По итогам первой мировой войны (1914-1918) изменилось соотношение потерь ранеными и больными, т.е. количество раненых значительно увеличилось на фоне уменьшения удельного веса больных, что отразилось на дальнейшем развитии системы лечебно-эвакуационных мероприятий (табл. 1).
Таблица 1. Раненые и больные в русской армии в различные войны, %
Война Раненые Больные
Крымская (1854-1855) 18,7 81,3
Русско-турецкая (1877-1878) 1,9 98,1
Русско-японская (1904-1905) 34,7 65,3
Первая мировая (1914-1918) 49,5 50,5
В дальнейшем этапное лечение в Красной Армии строилось по дренажному типу, когда раненые и больные последовательно перемещались общим потоком через все этапы медицинской эвакуации вне зависимости от характера оказанного медицинского пособия и специальной помощи, в которой они нуждались. Развитие медицинской науки обогатило военно-медицинскую службу новыми методами диагностики, оказания помощи и лечения раненых, что повлекло за собой техническое переоснащение частей и учреждений медицинской службы и привело к существенным изменениям в дальнейшем развитии системы лечебно-эвакуационных мероприятий. Потребовалась организация операционных и перевязочных по всем правилам асептики и антисептики, противошоковых и реанимационных палат, госпитальных отделений для оперированных, изоляторов для инфицированных больных, диагностических лабораторий и физиотерапевтических кабинетов в госпиталях. Эти перемены подчеркивали необходимость перестройки всей системы этапного лечения на основе эвакуации раненых и больных по назначению и создания специализированных госпиталей или отделений, начиная с армейских лечебных учреждений.
В 1933 г. при разработке «Устава военно-санитарной службы РККА» была сделана первая попытка к изменению порядка проведения лечебно-эвакуационных мероприятий в войсках и к построению этапного лечения с эвакуацией в соответствии с медицинскими показаниями, т.е. по назначению. Однако провозглашенный в этом уставе принцип эвакуации по назначению не был тогда еще должным образом реализован.
Необходимость создания сети специализированных лечебных учреждений в качестве важнейшего условия, обеспечивающего возможность эвакуации по назначению, была наглядно подтверждена во время боевых действий Советской Армии (1938-1939) против Японии и в советско-финляндском вооруженном конфликте (1939-1940). Основываясь на опыте медицинского обеспечения войск во время этих боевых столкновений, Е.И. Смирнов3 указывал: «...С тех пор, как выделились в самостоятельные дисциплины - челюстно-лицевая хирургия, нейрохирургия, лечение поражений костей конечностей и грудной полости, перестало существовать то положение для госпиталя, когда каждый врач-хирург был врачом для всех раненых, а всякий раненый был пациентом врача-хирурга».
3 Ефим Иванович Смирнов (1904-1976) - академик АМН СССР, Герой Социалистического Труда, генерал-полковник медицинской службы, начальник Главного военносанитарного управления Советской Армии в 1939-1945 гг., Министр здравоохранения СССР в 1947-1953 гг. (рис. 13).
В ходе Великой Отечественной войны (1941-1945) началось практическое осуществление мероприятий по совершенствованию системы лечебно-эвакуационных мероприятий на основе принципа эвакуации по назначению. Была создана сеть специализированных лечебных учреждений, начиная с госпитальной базы армии, т.е. возникла более совершенная организация лечебно-эвакуационных мероприятий - система этапного лечения с эвакуацией по назначению. Лечебно-эвакуационные мероприятия предусматривали последовательное развертывание от фронта в тыл этапов медицинской эвакуации (медицинских пунктов и лечебных учреждений), в которых оказывали определенные виды медицинской помощи. На полковых медицинских пунктах оказывалась первая врачебная помощь, на дивизионных медицинских пунктах и в хирургических полевых подвижных госпиталях первой линии - квалифицированная медицинская помощь. Для оказания специализированной медицинской помощи раненых и больных эвакуировали по назначению в специализированные госпитали (отделения) госпитальных баз армии и фронта (рис. 14).
Принятая система этапного лечения с эвакуацией по назначению полностью себя оправдала во время Великой Отечественной войны - 72,3% раненых и 90,6% больных были возвращены в строй4.
4 Авторы труда «Медицинское обеспечение Советской Армии в операциях Великой Отечественной войны 1941-1945 гг.» отмечают, что общее число всех возвращенных в строй раненых и больных за годы войны составило около 17 млн. человек. При этом в ходе Великой Отечественной войны вся Красная (Советская) Армия насчитывала от 3 млн 394 тыс. по состоянию на 1 декабря 1942 г. до 6 млн 700 тыс. человек к 1 января 1945 г. Это говорит о том, что война практически была выиграна в значительной степени солдатами и офицерами, возвращенными в строй здравоохранением страны.
Рис. 13. Ефим Иванович Смирнов
Рис. 14. Схема системы лечебно-эвакуационных мероприятий в ходе Великой Отечественной войны
Однако при всей своей прогрессивности система этапного лечения с эвакуацией по назначению на начальных этапах своего становления имела определенные недостатки, к которым можно отнести:
• необходимость повторного оказания хирургической помощи раненым из-за невозможности проведения исчерпывающих хирургических вмешательств на дивизионных медицинских пунктах (ДМП) и ХППГ первой линии ввиду условий обстановки, недостаточной подготовленности хирургов и отсутствия необходимого оснащения, а также надежных медикаментозных средств, сдерживающих развитие инфекции в ране, своевременное применение которых позволяло выполнять отсроченную хирургическую обработку в специализированных лечебных учреждениях;
• многоэтапность, выражающаяся в том, что большинство раненых и больных последовательно проходили все этапы медицинской эвакуации: полковой медицинский пункт - ПМП, ДМП, ХППГ первой линии, эшелоны госпитальных баз армии и фронта, что было обусловлено недостатком санитарно-транспортных средств, особенно санитарных самолетов и исключало возможность эвакуации тяжелораненых.
Огромное значение для практической реализации и успешного функционирования системы лечебно-эвакуационных мероприятий имела военно-медицинская доктрина, озвученная в докладе Е.И. Смирнова на V пленуме ученого медицинского совета Главного военного санитарного управления (ГВСУ) Красной Армии (26-28 февраля 1942 г.):
• единое понимание происхождения и развития болезни, единое понимание принципов хирургической и терапевтической работы в полевой медицинской службе;
• преемственность в лечении раненых и больных на различных этапах эвакуации;
• обязательное наличие краткой, четкой и последовательной медицинской документации, позволяющей осуществлять полноценную сортировку раненых и больных и обеспечивающей единую систему лечения, равно как и последовательность ее на различных этапах эвакуации;
• наличие единой школы и единого взгляда на методы профилактики и лечения раненых и больных на разных этапах медицинской эвакуации одного эвакуационного направления.
В решениях V пленума ученого медицинского совета (УМС) ГВСУ Красной Армии отмечалось, что в военно-полевой медицинской деятельности хирургия играет доминирующую роль. Именно эта область медицины приобретает в военное время особое значение, поскольку на ней лежит ответственность за возвращение в кратчайший срок в армию боеспособных людей, а народному хозяйству - трудоспособных из тех, кто не годен к военной службе.
В решениях пленума было записано: «Своевременное этапное лечение и единая военно-полевая медицинская доктрина в области военно-полевой хирургии основываются на следующих положениях:
• все огнестрельные раны первично инфицированы;
• единственно надежный метод борьбы с инфекцией ран - их своевременная первичная хирургическая обработка;
• большинство ран нуждается в ранней хирургической обработке;
• произведенная в первые часы хирургическая обработка раны дает основание поставить наилучший прогноз;
• в условиях полевой медицинской службы объем работы и выбор методов хирургического вмешательства и лечения чаще определяются не столько медицинскими показаниями, сколько положением дел на фронте, количеством поступающих раненых и больных и их состоянием, количеством врачей, особенно хирургов, на данном этапе. А также наличием автотранспортных средств полевых санитарных учреждений и медицинского оснащения, временем года и состоянием погоды». Значимость указанных принципов сохранилась до настоящего времени. При этом важнейшим итогом Великой Отечественной войны явилось то, что лечебно-эвакуационные мероприятия стали формироваться как сложная высокоорганизованная система и получили дальнейшее развитие.
Организация оказания медицинской помощи раненым и больным и их лечение в современной системе лечебно-эвакуационных мероприятий
Медицинская помощь, оказываемая медицинской службой в военное время, подразделяется на отдельные виды. При этом на каждом последующем этапе оказания медицинской помощи, начиная от медицинского пункта батальона, если он развернут, как правило, медицинская помощь оказывается более квалифицированно и в более широком объеме, т.е. возможности для ее расширения возрастают от фронта к тылу.
По существу содержание лечебно-профилактических мероприятий при оказании медицинской помощи раненым и больным определяют два элемента - вид и объем медицинской помощи.
Под видом медицинской помощи следует понимать перечень (комплекс) лечебно-профилактических мероприятий, проводимых личным составом медицинской службы и войск на поле боя и на этапах медицинской эвакуации. Конкретный вид медицинской помощи определяется местом оказания, уровнем подготовки лиц, ее оказывающих, и наличием необходимого оснащения и медико-тактической обстановкой.
Объем медицинской помощи - это совокупность лечебно-профилактических мероприятий в границах конкретного вида медицинской помощи, выполняемых на этапах медицинской эвакуации в отношении определенных раненых и больных по медицинским показаниям и в соответствии с боевой и медицинской обстановкой.
В соответствии с решениями XXXVI пленума ученого совета Главного военно-медицинского управления (ГВМУ) Минобороны России в настоящее время определены следующие виды медицинской помощи раненым и больным:
• первая помощь;
• доврачебная медицинская помощь;
• первая врачебная помощь;
• квалифицированная медицинская помощь;
• специализированная медицинская помощь;
• медицинская реабилитация.
Организация оказания помощи раненым (пораженным и больным) на поле боя (первой помощи) - это комплексная задача, решение которой достигается путем проведения как собственно медицинских, организационных, специальных и других, например технических, мероприятий, направленных на спасение жизни пострадавших. Она не может быть успешно решена только усилиями медицинской службы, какие бы организационные структуры ни создавались для этой цели. В то же время эффективная организация мероприятий по розыску раненых, извлечению их из труднодоступных мест, оказанию неотложной медицинской помощи, выносу и вывозу с поля боя решающим образом влияет на развитие благоприятных исходов лечения раненых и больных на этапах медицинской эвакуации.
Первая помощь - это комплекс мероприятий, направленных на временное устранение причин, угрожающих жизни раненого (больного) и предупреждение развития тяжелых осложнений. Первая помощь оказывается в порядке само- и взаимопомощи, а также младшими медицинскими специалистами (санитарами, санитарными инструкторами) на поле боя (в очаге поражения) или в ближайшем укрытии с использованием преимущественно средств индивидуальной медицинской защиты и оснащения. Ответственность за организацию оказания первой помощи, а также проведение мероприятий розыска, выноса и вывоза раненых (больных) с поля боя возлагается на командира подразделения.
Основной задачей личного состава медицинской службы роты и батальона является обеспечение оказания раненым и пораженным высокоэффективной доврачебной помощи, которая по своему содержанию представляет начальное реанимационное пособие. Сам термин «доврачебная помощь» отражает уровень достаточности профессиональной подготовки медицинского специалиста, необходимый для оказания этого вида помощи. В зависимости от конкретных условий боевой и медицинской обстановки доврачебная помощь может оказываться врачом.
Доврачебная помощь - это комплекс медицинских мероприятий, направленных на поддержание жизненно важных функций организма и предупреждение тяжелых осложнений. Она оказывается, как правило, фельдшерами и санитарными инструкторами в пунктах сбора раненых, на медицинских постах рот, в медицинских пунктах батальонов с использованием преимущественно штатного медицинского оснащения. Оптимальные сроки оказания доврачебной помощи 1-1,5 ч с момента ранения. Основное содержание доврачебной помощи: устранение всех видов асфиксий, борьба с кровопотерей. В этой связи мероприятия доврачебной помощи должны включать обязательное проведение инфузионной терапии тяжелораненым при кровопотере и искусственной вентиляции легких (ИВЛ) с ингаляцией кислорода при асфиксии, а также ряда других мероприятий, которые ранее относились к первой врачебной помощи.
К примеру, по опыту оказания медицинской помощи раненым в 40-й армии в Афганистане, среди пострадавших, которым на догоспитальном периоде инфузионная терапия не проводилась, летальность составляла 67%. При ее проведении в полном объеме этот показатель снижался до 25%. Также из-за отсутствия ингаляций кислорода при нарушениях функций внешнего дыхания летальность достигала 30%. Среди тех, кому она была проведена в течение первого часа после ранения, не умер ни один пострадавший, при выполнении ее в сроки до 4 ч погибли 4,9%, а при более позднем проведении - 11,5%.
Первая врачебная помощь - это комплекс общеврачебных мероприятий, направленных на ослабление и по возможности устранение последствий ранений (заболеваний), угрожающих жизни раненого (больного), предупреждение развития осложнений или снижение их тяжести и подготовку нуждающихся к дальнейшей эвакуации. Оптимальные сроки оказания первой врачебной помощи 4-5 ч от момента ранения. Оказание первой врачебной помощи обеспечивается силами и средствами личного состава медицинской службы на медицинских пунктах, в медицинских ротах, отдельных медицинских батальонах, отрядах и военных госпиталях.
Мероприятия первой врачебной помощи по срочности выполнения делятся на две группы:
1) неотложные мероприятия, проводимые при состояниях, угрожающих жизни раненого (больного);
2) мероприятия, выполнение которых может быть отсрочено.
При рассмотрении вопроса о первой врачебной помощи необходимо помнить, что на данном этапе медицинской эвакуации раненые умирают преимущественно от травматического шока и кровопотери. Следовательно, главной задачей врача медицинского пункта или медицинской роты является обязательное оказание неотложной медицинской помощи. В 30-е годы XX века Н.Н. Бурденко требовал готовить каждого врача по хирургическому минимуму, который предполагал, что врач обязан уметь наложить повязку на рану с соблюдением правил асептики, знать антисептические средства для ран, уметь наложить иммобилизующую повязку, произвести инфузию или гемотрансфузию. Сегодня значение и роль этих требований возрастают в связи с определенным расширением возможностей неотложной медицинской помощи.
Практическая работа медицинской службы при организации медицинского обеспечения объединенной группировки войск в ходе контртеррористической операции в Чеченской республике показала, что усиление хирургами и анестезиологами медицинских пунктов и медицинских рот частей, участвующих в боевых действиях, смогло обеспечить качественное выполнение не только установленного объема первой врачебной помощи, но и ряда мероприятий неотложной квалифицированной хирургической помощи: интубации трахеи, переливания кровезамещающих препаратов и др.
Опыт показал, что оказание первой врачебной помощи, приведение раненого в транспортабельное состояние и быстрая его эвакуация являются более важными мероприятиями, чем неоправданное лечение при недостатке средств и возможностей. При этом большое значение приобретает медицинская сортировка раненых. Врач должен определить прогноз на выживание; какие жизненно важные органы у раненого повреждены; приоритетность оказания медицинской помощи по жизненным показаниям; объем лечебных мероприятий, которые следует осуществить немедленно и при любых условиях.
Прогноз на выживание - далеко не самоцель, а основа для принятия обоснованного решения. Диагноз устанавливается, исходя из оценки как морфологического, так и функционального компонента травмы. Только подобный подход позволит судить об истинной тяжести поражения. Поэтому оценку травмы необходимо проводить с выделением ведущего синдромного состояния: кома, острая дыхательная недостаточность, шок, продолжающееся кровотечение и др.
Квалифицированная медицинская помощь - это комплекс хирургических, терапевтических и реанимационных мероприятий, направленных на устранение угрожающих жизни раненого (больного) последствий ранений, поражений и заболеваний, предупреждение развития осложнений и подготовку к эвакуации по назначению. Оказание квалифицированной медицинской помощи обеспечивается силами и средствами отдельных медицинских батальонов дивизий, отдельных медицинских отрядов армейской медицинской бригады и передовых полевых лечебных учреждений. Оптимальные сроки оказания квалифицированной медицинской помощи 8-12 ч от момента ранения.
В данном определении подчеркивается приоритетное значение мероприятий, угрожающих жизни раненого, включая предупреждение развития осложнений, и мероприятий по подготовке раненых и больных к эвакуации по назначению.
Согласно решениям XXXVI пленума УМС ГВМУ Минобороны России, целесообразно сохранить три группы срочности мероприятий квалифицированной хирургической помощи: неотложные, срочные и отсроченные.
В группу неотложных мероприятий целесообразно включить:
• операции при ранениях магистральных сосудов (лигирование, шунтирование, формирование сосудистого шва);
• груди (торакоцентез при гемопневмотораксе, открытом или напряженном пневмотораксе, торакотомия при продолжающемся кровотечении - свыше 300 мл/ч);
• головы (декомпрессионная трепанация черепа при сдавлении головного мозга);
• конечностей (ампутация при отрывах и массивных разрушениях конечностей);
• брюшной полости (чревосечение при повреждении органов брюшной полости) и др.
Группа срочных включает мероприятия, которые при необходимости могут быть отложены на какое-то время. Сюда относятся хирургические вмешательства, отказ от выполнения которых на данном этапе медицинской эвакуации угрожает развитием тяжелых осложнений, причем их опасность в случае отсрочки хирургического вмешательства не может быть существенно уменьшена проведением каких-либо других мероприятий. Примером таких вмешательств могут служить операции по поводу ранений кровеносных сосудов при отсутствии кровотечения и достаточном кровоснабжении конечности, формирование надлобкового свища при ранении уретры и противоестественного заднего прохода при внебрюшном повреждении прямой кишки.
К группе отсроченных относят мероприятия, которые могут быть отложены на какое-то время, это хирургические вмешательства, отказ от выполнения которых на данном этапе медицинской эвакуации не влечет неизбежного развития тяжелых осложнений. При этом опасность возникновения осложнений может быть существенно уменьшена применением различных лекарственных средств (антибиотиков, кровезамещающих растворов и пр.) или другими лечебными мерами. Примером вмешательства третьей группы могут служить первичная хирургическая обработка ран мягких тканей, кроме ран, не подлежащих хирургической обработке при отсутствии явного загрязнения, первичная обработка ожогов, наложение пластиночных швов при лоскутных ранениях лица, лигатурное связывание зубов при переломах нижней челюсти.
Деление квалифицированной медицинской помощи на группы по срочности ее оказания позволяет осуществлять маневр объемом помощи в зависимости от складывающейся обстановки, т.е. управлять конкретной ситуацией.
Хорошо известно, что сокращение объема квалифицированной медицинской помощи считается вынужденным решением, обусловленным массовым поступлением раненых и больных. С современных позиций такой маневр объемом помощи следует рассматривать прежде всего во взаимодействии с возможностями и уровнем организации эвакуации, в частности применения авиационных средств.
Недопустимо задерживать раненых и больных, дожидаясь всего объема квалифицированной медицинской помощи, если имеется реальная возможность после проведения абсолютно необходимых подготовительных мероприятий эвакуировать их в специализированные учреждения. Поэтому вынужденным решением следует считать расширение оказания квалифицированной медицинской помощи дополнительного объема (работа отдельного медицинского батальона ОМедБ или отдельного медицинского отряда ОМО на изолированном направлении, задержка эвакуации и пр.). В этом случае этап медицинской эвакуации может быть усилен группой специалистов для качественного выполнения всего установленного перечня мероприятий. Такой подход соответствует принципу раннего рассредоточения эвакуационных потоков по назначению и способствует реализации новой современной концепции - ранней специализированной помощи.
До 60% хирургов работают на этапах медицинской эвакуации, где должна оказываться квалифицированная хирургическая помощь. Если в Советской Армии ОМедБ дивизии рассматривался как основная операционная войскового района, то в Вооруженных Силах НАТО данный этап оказания медицинской помощи предназначается для начального реанимационного лечения. Следовательно, хирурги данного этапа медицинской эвакуации должны знать основы реаниматологии и противошоковой терапии.
Знание патофизиологических процессов, возникающих при огнестрельных ранениях в организме, необходимо каждому врачу, особенно начинающему хирургу, так как, не владея еще навыками полостных операций, он может эффективно помочь раненому, используя сберегательный подход, обеспечивающий сохранение жизни пострадавшему на раннем этапе. Такую тактику Н.И. Пирогов назвал азбукой хирургии. В этой связи военный хирург должен владеть приемами лечения острой кровопотери и шока, знать основные положения о сочетанных ранениях и травматической болезни, хорошо представлять опасности, сопутствующие огнестрельным ранениям в первые часы (раневая инфекция, сепсис, септический шок).
В связи с тем что удельный вес тяжелой шокогенной боевой травмы возрос с 10-12 до 20-25%, для лечения тяжелых форм боевой патологии в полевых госпиталях все шире используются достижения современной клинической хирургии и анестезиологии - реаниматологии.
Наибольшие перспективы совершенствования хирургической помощи связаны с усилением лечебных учреждений, в которых оказывается специализированная хирургическая помощь - этап окончательного лечения. Оптимальные сроки оказания специализированной медицинской помощи 24 ч с момента ранения.
Согласно принятой терминологии, понятие специализированной медицинской помощи и лечения включает три обязательных компонента:
• участие высококвалифицированного медицинского специалиста;
• использование специального оборудования и оснащения;
• лечение в специализированном лечебном учреждении (отделении) до определившегося исхода.
Важно учитывать еще одно обстоятельство - нуждаемость раненых и больных в специализированной медицинской помощи по срокам ее оказания и в соответствии с характером ранения. Если, например, раненый поступил в специализированный стационар и при этом не нуждается в проведении сложных лечебно-диагностических процедур и специального обследования, то объем необходимых мероприятий по своему содержанию может соответствовать любому другому виду медицинской помощи.
Также, если стоматолог оказывает раненому в челюстно-лицевую область медицинскую помощь в медицинском пункте полка - МПП (медицинской роте) или ОМедБ (отдельном медицинском отряде), и она носит исчерпывающей характер, то это и есть первая врачебная или квалифицированная медицинская помощь. Такой же вид помощи обеспечивается раненому, нуждающемуся в специализированной помощи.
Таким образом, при рассмотрении возможности приближения специализированной медицинской помощи к раненому (больному), во внимание принимаются прежде всего те пораженные, которым для спасения жизни или предупреждения тяжелых осложнений уже на этапе первого хирургического (терапевтического) вмешательства требуется участие узкого специалиста.
Во время боевых действий в Чечне раненые с множественными и сочетанными повреждениями составили свыше 30%, в том числе около 10% с повреждениями тяжелой и крайне тяжелой степени. В последние годы, как показывает опыт медицинского обеспечения войск в локальных войнах и вооруженных конфликтах, имеется устойчивая тенденция к росту тяжелых множественных и сочетанных ранений в структуре современной боевой хирургической травмы. По данным различных публикаций, показатель множественных и сочетанных ранений колеблется от 25 до 62% от общего количества раненых. Следовательно, приближение специализированной медицинской помощи к раненым с такими повреждениями является единственно возможным организационным решением для спасения их жизни.
Опыт работы медицинской службы в локальных войнах и вооруженных конфликтах конца ХХ - начала XXI века показал, что на базе стационарного гарнизонного военного госпиталя или развернутого полевого военно-медицинского учреждения, например медицинского отряда специального назначения, можно развернуть специализированный многопрофильный госпиталь, для которого устанавливается определенный объем специализированной медицинской помощи. Кроме того, лечение раненых в специализированном стационаре до определившегося исхода нельзя рассматривать в качестве обязательной характеристики понятия «специализированная медицинская помощь». Хотя в зависимости от условий оперативно-тыловой и медицинской обстановки определенная часть раненых и больных в ходе операции в ее классическом варианте будут поступать непосредственно в лечебные учреждения госпитальной базы фронта первого, второго и третьего эшелонов, что в настоящее время называют фланговыми потоками раненых и больных. В такой ситуации допускается применение маневра объемом специализированной медицинской помощи в целях ее сокращения до проведения неотложных мероприятий, как и маневра объемом любых других видов медицинской помощи.
В организации медицинского обеспечения воинских формирований разработаны принципиальные схемы маневра объемом и видом медицинской помощи, которые предусматривают ее сокращение в интересах повышения пропускной способности этапов медицинской эвакуации (МПП, медицинская рота, ОМедБ). Вместе с тем в условиях локальной войны или вооруженного конфликта появилась возможность приблизить специализированную медицинскую помощь к передовому району на основе маневра ее объемом. Теоретической основой такого маневра должно быть разделение определенного вида медицинской помощи на группы мероприятий по срочности их проведения. Следовательно, неотложную специализированную медицинскую помощь нужно рассматривать не как самостоятельный вид помощи, а как группу неотложных мероприятий специализированной медицинской помощи.
Специализированная медицинская помощь - это комплекс диагностических, лечебных и восстановительных мероприятий, проводимых в отношении раненых и больных с применением сложных методик, использованием специального оборудования и оснащения в соответствии с характером, профилем и тяжестью ранения (поражения или заболевания). Оказание специализированной медицинской помощи обеспечивается врачами-специалистами в специально предназначенных для этой цели лечебных учреждениях (отделениях). Специализированная медицинская помощь в установленном объеме может оказываться в передовых стационарных или полевых учреждениях, усиленных для этой цели группами специалистов и оснащенных необходимым имуществом и оборудованием.
Таким образом, принцип специализации медицинской помощи, обоснованный богатым опытом Великой Отечественной войны, развивается в направлении поиска и введения в лечебно-эвакуационный процесс новых организационных форм его применения в различных условиях современных локальных войн и вооруженных конфликтов.
Приближение специализированной медицинской помощи к раненому (больному) способствует достижению наиболее благоприятных результатов лечения, сокращению его сроков и, в конечном счете, реализации основной цели системы лечебно-эвакуационных мероприятий - скорейшему возвращению в строй и к труду большинства раненых и больных.
Наряду с обеспечением качества медицинской помощи и лечения для решения этой конечной задачи весьма большое значение имеет организация медицинской реабилитации.
Изначально организация и порядок медицинской реабилитации основывались на том, что в условиях крупномасштабной войны с применением всех средств массового поражения раненые и больные, поступающие в госпитальные базы, подразделяются на два потока: легкораненые, направляемые непосредственно в военные полевые госпитали для легкораненых (ВПГЛР) - центры реабилитации госпитальных баз фронта (ЦР ГБФ), и остальные раненые и пораженные, поступающие вначале в специализированные военные полевые госпитали, а после проведенного там лечения - в ВПГЛР и ЦР ГБФ. Этим достигается раннее высвобождение дорогостоящих специализированных коек для вновь поступающих раненых и больных.
В современных локальных войнах и вооруженных конфликтах необходимо обеспечить специализированное лечение и реабилитацию раненых и больных до полного восстановления временно утраченных или ослабленных функций именно в тех специализированных учреждениях, куда они поступили по назначению с прогнозом восстановления боеспособности (трудоспособности) в условиях данного лечебного учреждения, т.е. в военное время целесообразно обеспечить функционирование системы восстановительного лечения, которая состоит из двух этапов: госпитального, на котором большая часть раненых (больных) восстанавливает свою боеспособность и возвращается в строй, и санаторного, который необходим в отношении больных (раненых), нуждающихся в более продолжительном восстановительном лечении.
Учитывая современные взгляды на характер возникновения и развития локальных войн и вооруженных конфликтов, система медицинской реабилитации должна развиваться прежде всего на основе организационных принципов мирного времени. В условиях крупномасштабной войны (в ее начальный период) она станет организационной базой для развертывания системы восстановительного лечения раненых и больных, эвакуируемых за пределы фронта. В целом медицинская реабилитация, включающая комплекс организационных, лечебных, медико-психологических и военно-профессиональных мероприятий, представляет собой относительно самостоятельную систему оказания помощи военнослужащим на театре войны. С этих позиций медицинская реабилитация может рассматриваться как вид медицинской помощи раненым и больным.