- •Ключевые слова
- •Список сокращений
- •Термины и определения
- •1. Краткая информация
- •3TU1.2 Этиология и патогенез
- •3TU1.4 Кодирование по МКБ-10
- •2. Диагностика
- •3TU2.1 Жалобы и анамнез
- •3TU2.2 Физикальное обследование
- •3TU2.3 Лабораторная диагностика
- •3TU2.4 Инструментальная диагностика
- •3TU2.5 Дифференциальная диагностика
- •3. Лечение
- •4. Реабилитация
- •5. Профилактика и диспансерное наблюдение
- •6.2 Ведение детей
- •Список литературы
- •Критерии оценки качества медицинской помощи
- •Приложение А1. Состав рабочей группы
- •Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
- •Приложение А3. Связанные документы
- •Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента
- •Приложение В. Информация для пациентов
- •Что вызывает рефлюксы?
- •Приложение Г. Расшифровка примечаний
•Рекомендовано проведение хирургической коррекции при длительно сохраняющейся эндоскопической картине рефлюкс-эзофагита III-IV степени на фоне неоднократных курсов терапии.
(Класс рекомендаций В; Уровень доказательности 2b).
•Рекомендовано проведение хирургической коррекции при осложнениях ГЭРБ (кровотечения, стриктуры, пищевод Барретта).
(Класс рекомендаций В; Уровень доказательности 2b).
•Рекомендовано проведение хирургической коррекции при сочетании ГЭРБ с СГПОД.
(Класс рекомендаций В; Уровень доказательности 2а).
4.Реабилитация
•Пациентам с ГЭРБ в период ремиссии рекомендуется санаторно-курортное лечение
всанаториях желудочно-кишечного профиля.
(Уровень убедительности доказательств В; Уровень доказательности 2b)
5. Профилактика и диспансерное наблюдение
Пациентам следует объяснять неблагоприятное воздействие табачного дыма и алкоголя на слизистую оболочку пищевода и состояние кардиального сфинктера.
•Борьба с лишним весом;
•Ограничение употребления продуктов, повышающих внутрибрюшное давление (газированные напитки, пиво, бобовые);
•Исключаются продукты, усиливающие перистальтику и гастроэзофагеальный рефлюкс (кофе, шоколад, жирная и острая пища и т.д.).
•Ограничение употребления продуктов с кислотостимулирующим действием: мучные изделия, шоколад, цитрусовые фрукты, специи, жирные и жареные блюда, редька, редис;
•Следует принимать пищу небольшими порциями, медленно прожевывая, не разговаривать во время приема пищи;
•Ограничение подъема тяжестей (не более 8-10 кг);
•Приподнимание изголовья кровати на десять-пятнадцать сантиметров;
•Ограничение приема медикаментов, расслабляющих пищеводный сфинктер;
•Избегать горизонтального положения после еды в течение двух-трех часов.
24
•Рекомендованная частота осмотров специалистом составляет не менее 2-х раз в год, а так же определяется выраженностью клинической симптоматики и клиникоэндоскопическими данными и составляет не менее 2-х раз в год.
(Уровень убедительности доказательств А; Уровень доказательности 1с)
•Рекомендовано частоту проведения ФЭГДС определять для каждого пациента индивидуально, исходя из клинико-анамнестических данных, результатов предшествующих эндоскопических исследований и длительности клинической ремиссии.
(Уровень убедительности доказательств А; Уровень доказательности 1с) Комментарии:
А) при эндоскопически негативной форме ГЭРБ и рефлюкс-эзофагите I ст. ФЭГДС показана при обострении заболевания,
Б) при ГЭРБ и/или рефлюкс-эзофагите II-III ст. ФЭГДС показана 1 раз в год, а также при обострении заболевания,
В) при ГЭРБ с рефлюкс -эзофагитом IV ст. (язва пищевода, пищевод Барретта) ФЭГДС показана 1 раз в 6 мес. на первом году наблюдения и 1 раз в год (при условии достижения клинической ремиссии заболевания) в последующие годы наблюдения.
•Повторное исследование секреторной функции желудка (рН-метрия) обычно не рекомендовано проводить.
(Класс рекомендаций В; Уровень доказательности 2b)
Комментарии: Необходимость и сроки проведения повторного суточного рНмониторинга определяется индивидуально.
Противорецидивное лечение
•Назначение антацидов, антисекреторных препаратов, прокинетиков и т. д. в период стойкой клинико-морфологической ремиссии не рекомендовано.
(Класс рекомендаций В; Уровень доказательности 2b)
•При эзофагите III-IV ст. рекомендовано пролонгированное назначение антисекреторной терапии (1-3 мес.) в поддерживающих дозах.
(Класс рекомендаций В; Уровень доказательности 2а)
25
•В качестве противорецидивной терапии рекомендовано проводить курсы реабилитационных мероприятий: бальнеолечение, физиопроцедуры.
(Класс рекомендаций В; Уровень доказательности 2b)
•Учитывая, что ГЭРБ часто протекает на фоне хронического гастродуоденита и колонизации Helicobacter pylori, в программу наблюдения за пациентами рекомендовано включать основные этапы обследования и ведения пациентов с патологий желудка и 12-перстной кишки.
(Класс рекомендаций В; Уровень доказательности 2b)
•Занятия физической культурой: пациентам с ГЭРБ в стадии неполной клиникоэндоскопической ремиссии рекомендуются занятия физкультурой в подготовительной группе; в стадии полной клинико-эндоскопической ремиссии – в основной группе.
(Класс рекомендаций; Уровень доказательности 2В)
6.Дополнительная информация, влияющая на течение и исход
заболевания/синдрома
6.1 Осложнения
Грозным осложнением ГЭРБ являются стриктуры пищевода, которые возникают при рубцевании язвенных дефектов. В этом случае на фоне хронического воспаления в процесс вовлекаются глубокие слои стенки пищевода и околопищеводных тканей, т. е. возникает периэзофагит. Преобладание фиброза приводит к образованию рубца, вследствие чего развивается пептическая стриктура пищевода.
Одним из наиболее серьезных осложнений ГЭРБ является пищевод Барретта (ПБ) - предраковое состояние, фоновое заболевание для развития аденокарциномы пищевода. В литературе приводятся данные, согласно которым частота ПБ у детей с эзофагитом составляет 6,2 - 13%. В одной из работ приводятся результаты эндоскопических исследований, при которых ПБ выявлен у 2,7% детей. Основным методом диагностики, который помогает заподозрить ПБ, является ФЭГДС. Данный метод позволяет дать визуальную оценку пищевода и зоны пищеводно-желудочного перехода и взять биопсионный материал для проведения гистологического и, по необходимости, иммуногистохимического исследования.
Еще одно грозное осложнение ГЭРБ – постгеморрагическая анемия, которая может возникнуть как при скользящей грыже пищеводного отверстия диафрагмы, ущемление которой травмирует слизистую диафрагмального «мешка», так и в результате эрозивно-
26
язвенного поражения слизистой пищевода. Анемия имеет железодефицитный характер, что и определяет ее характеристику: гипохромная, микроили нормоцитарная, норморегенераторная. Уровень железа и ферритина в сыворотке крови снижен, железосвязывающая способность ее повышена.
6.2 Ведение детей
Дети с ГЭРБ наблюдаются педиатром и гастроэнтерологом, при наличии сопутствующей патологии – совместно с соответствующими специалистами.
Пациенты с осложнённым течением ГЭРБ: со стриктурами пищевода, кровотечениями, пищеводом Барретта – наблюдаются совместно с хирургом, при подозрении на малигнизацию, детей с пищеводом Барретта следует направить к онкологу.
Как правило, дети с ГЭРБ обычно не нуждаются в лечении в условиях круглосуточного стационара, за исключением осложненного течения и показаний к хирургическому вмешательству. Для установления диагноза и возможной коррекции терапии, а также проведения реабилитационных мероприятий, целесообразна госпитализация в дневной стационар (средняя длительность составляет 10-14 дней).
6.3 Исходы и прогноз
У большинства детей с ГЭРБ – благоприятный.
При пищеводе Барретта у детей следует помнить о вероятности развития аденокарциномы или плоскоклеточного рака, даже несмотря на проводимое лечение. Прогностически неблагоприятными признаками считаются: площадь метаплазии эпителия пищевода диаметром 8 см и более, а также наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Малигнизация ПБ у детей встречается крайне редко, однако есть данные, что у 33 % детей с клиникой ГЭР может появиться злокачественное новообразование в пищеводе в последующие 50 лет жизни.
27