6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Semenova_K_A_Shterengerts_A_E_Polskoy_V_V_P

В каждом отдельном случае необходимо подходить с ?очки Зрения биомеханики, Нужно ставить задачу не только уменьшить контрактуру или даже улучшить отдельную функцию* но и развить локомоторную функцию в целом.

Правильно применённое ортопедическое лечение повы­

Спать больному нужно на ровной твердой постели с ма­ ленькой низкой подушечкой. При наличии гиперкинезов кровать должна иметь дощатые боковые стенки. Весь пер­ сонал санатория обязан постоянно следить, чтобы ребенок был в правильном положении и соблюдал назначенный ему двигательный режим.

Тонус приводящих мышц бедра часто повышен, поэтому рекомендуется укладывать ребенка с максимально разве­ денными ногами. Удерживать ноги в э-том положении мож­ но с помощью шинок, мешочков с песком, медболов, мячей,, просто подушки, положенной между ногами. При наличии сгибательных контрактур в тазобедренных суставах полез­ но положение лежа на животе с разведенными ногами.

Необходимо постоянно следить за положением головы й туловища ребенка. Стул, на котором он сидит, должен иметь подлокотники, к которым с помощью мягких манжет можно фиксировать предплечье, опорную доску с вырезом по ок­ ружности туловища и опорную доску для фиксации стоп. К. А. Семенова (1972) рекомендует к спинке стула прикреп­ лять валик, чтобы оказывать давление в области остистых, отростков грудных и поясничных позвонков.

При наличии контрактур используются съемные шинки из гипса, нитролака, полевика (В. Г. Катков, Н. К. Сидоро­ ва, 1983). Перед наложением шинки (после гимнастики,, ванны) нужно сделать несколько упражнений, направлен­ ных на растягивание контрактированных мышц.

Для сочетания (одновременного воздействия) ортопеди­ ческих мероприятий и лечебной гимнастики, предложен (А. Е. Штеренгерц, 1966) ряд подвижных шинок. К изготов­ ленной из нитролака шинки прикрепляют колесики или ша­ рикоподшипники, облегчающие выполнение упражнения. По> мере уменьшения контрактуры изготовляется новая шинка. В ряде случаев рекомендуется ношение ортопедических ап­ паратов, ортопедической обуви.

140

Трудотерапия

Трудотерапия и профессиональное обучение крайне важно для медицинской и социальной реабилитации боль­ ного ДЦП. Трудотерапия — это фактически целенаправ­ ленная лечебная гимнастика, выполняя которую больной видит результаты своей работы.

Занятия начинают с трудозанятости, обучая ребенка движениям, которые он будет выполнять при трудотерапии. Эффективность последней повышается на фоне бальнеогря­ зевых процедур.

Приведенные ниже рекомендации составлены с учетом формы заболевания и локализации поражения.

Опыт работы санатория им. Октябрьской революции (Одесса), данные катамнеза показали, что многие больные в дальнейшем работают по профессии, приобретенной на ку­ рорте (киномеханики, портные, счетные работники и др.).

Рекомендации по приобретению трудовых навыков

1. При поражении верхних конечностей (спастическая диплегия, атонически-астатическая форма): печатание на машинке, переплетные работы, шитье, вышивание, сверле­ ние, пользование карандашом, ножом, резьба по дереву, вы­ жигание, уборка помещений, территории, канцелярская работа.

2.При поражении верхних конечностей (гиперкинетйческая форма, двойная гемиплегия): переплетные работы, пользование карандашом, шитье, упаковка, лепка из плас­ тилина.

3.Для разработки движений в плечевом и локтевом су­ ставе: строгание, распиливание дров, досок, работа с молот­ ком, завинчивание и отвинчивание.

4.Для тренировки мышц предплечья и кисти: печатание на машинке, распиливание дров, досок, строгание.

5.Для тренировки пронационных и ротационных движений рук: работа с отверткой, дрелью, вышивка, штопка.

6.Для разработки движений в пястно-фаланговых и лу­ чезапястных суставах: работа с клещами, плоскогубцами, гвоздодером.

7.При нарушении движений в кисти: полировка, лаки­ ровка, зачистка наждачной бумагой, обработка мелких де­ талей, работа ножницами, изготовление коробок, цветов из проволоки.

8.Тренировка в противопоставлении больного пальца: работа со швейной иглой, кройка, штопка, обметывание пе­ тель.

141

9. Тренировка сложной координации: наметка, скручи­ вание ниток, ручное шитье, распиливание досок.

10. При поражении нижних конечностей (диплегия, ге­ миплегия, атонически-астатическая форма): обучение ходь­

Бальнеогрязелечение

Лечебные иловые грязи, или пелоиды, представляют со­ бой черную вязкую массу с сильным запахом сероводорода.

Все пелоиды обладают особыми физико-химическими ка­ чествами, которые обусловливают их лечебный эффект. К ним относятся вязкость, пластичность и липкость грязи. По данным М. С. Беленького (1963), вязкость должна быть, такой, чтобы грязь при аппликации не сползала. Благодаря пластичности и липкости грязь может принимать любую форму, прилипать к коже. С изменением содержания воды в грязи меняются и ее пластично-вязкие свойства.

Теплопроводность грязи незначительна, а обратная ей величина— теплоудерживающая способность — велика. Благодаря этому можно при сравнительно большой темпе­ ратуре грязи (40—44 °С), медленно и постепенно передавать тепло от грязи к телу человека и сравнительно долго сохра­ нять его. В отличие от ванн при грязевой аппликации тело нагревается от слоя грязи, масса которого невелика. Слой грязи, потёрявший тепло, получает его от примыкающегося к нему слоя.

Грязь воздействует местно (непосредственно на месте приложения) и рефлекторно. Физическое действие грязи состоит в том, что тепло, выделяемое при наложении ее на поверхность тела, расширяет кровеносные и лимфатические сосуды, повышает обмен веществ,, оказывает противовоспа­ лительное, десенсибилизирующее действие. Д. Н. Вайсфельд и соавторы (1974) с помощью радионуклидов доказали, что под влиянием грязи нормализуется местный тканевый кли­ ренс, т. е. улучшается функциональное состояние капилля­ ротканевых мембран.

Кроме того, между кожей и грязью во время процедуры возникают слабые электрические токи, которые также воздействуют на организм больного.

Существует теория, объясняющая терапевтический эф-

142

фект грязелечения химическим составом грязи. Это, в част­ ности, доказано изучением влияния различных грязей И тор­ фов при одинаковой температуре и экспозиции (В. С. Невструева, 1974, В. А. Квиташ, 1984, и др.).

Благоприятное воздействие грязи на организм осуществ­ ляется и биологически активными веществами, ферментами, находящимися в ней. А. Ф. Лещинский и соавторы (1972), Г. А. Горчакова и соавторы (1974) доказали, что эффект грязелечения, помимо прочего, объясняется повышением ус­ тойчивости интимных механизмов сопряжения дыхания и , фосфоролирования в дыхательной цепи.

Очень важным свойствам грязи является и ее адсорбци­ онная способность, благодаря которой грязь поглощает па­ тогенные микробы, имеющиеся на поверхности кожи, и вы­ деляемые через кожу продукты обмена.

Под влиянием химического состава грязи раздражаются нервные окончания, выделяются вещества высокой биоло­ гической активности (медиаторы), осуществляющие нервно­ химический механизм воздействия грязи на больного.

Реакции, вызванные грязевой процедурой, не прекраща­ ются после ее окончания, а продолжаются, медленно зату­ хая. Это очень важно учитывать при назначении после гря­ зелечения других процедур.

Характер действия грязи зависит от зоны и области ее наложения, формы и тяжести заболевания, общего состоя­ ния ребенка. Чаще всего при ДЦП применяют так назы­ ваемый грязевой воротник. Он оказывает воздействие на сегментарную рефлексогенную зону, иннервируемую нижне­ шейными и верхнегрудными корешками спинного мозга, а также шейными вегетативными образованиями. Возникаю­ щие при этом раздражения спинномозговых центров и веге­ тативных образований улучшают кровоснабжение мозговой ткани, благотворно влияют на трофические процессы в го­ ловном мозге и его оболочках. Доказано, что применение грязевого воротника воздействует на все виды обмена и КОС. При этом отмечается нормализующее влияние на тер­ морегуляционные механизмы (А. Е. Штеренгерц, И. В. Га­ лина, 1979).

Л. Г. Коваленко, А. В. Хомутов (1969), Ю. X. Афанасьев (1970), Н. В. Петрищенко (1971), Н. К. Сидорова, 3. Н. Духанова (1984) отмечают, что грязевые аппликации на ворот­ никовую зону улучшают функциональное состояние голов­ ного мозга и показатели электроэнцефалограмм, повышают проницаемость гематоэнцефалического барьера.

Грязевую аппликацию толщиной 2—3 см накладывают на область шеи — пояс верхних конечностей, верхнюю часть

143

груди и спины. Поверх грязевой лепешки ребенка заворачи­ вают в простыню, а затем в байковое одеяло. Обычно на­ кладывают грязь температуры 38—40 °С. В отдельных слу­ чаях, при легком течении заболевания детям школьного воз­ раста разрешается накладывать грязь температурой 42 °С. При первых процедурах температура грязи немного ниже, чем при последующих. Грязь, нагретую до более низкой тем­ пературы, накладывают также при синдроме церебрально­ надпочечниковой недостаточности, диэнцефально-эндокрин- ном и нейродистрофическом синдромах, при психомоторном возбуждении.

Экспозиция грязевой аппликации изменяется в зависи­ мости от возраста ребенка, переносимости процедуры, фор­ мы заболевания. Первые процедуры следует проводить на 2—3 мин короче, чем последующие. Детям до 3 лет назнача­ ют экспозицию грязи до 10 мин, 3—7 лет — на 10—15 мин, 7— 10 лет — на 12— 15 мин, старше — на 15—20 мин. Грязе­ вые процедуры назначают через день. На курс лечения 10— 15 процедур. Истощенным, астеничным детям, а также с по­ ражением сердечно-сосудистой системы грязелечение реко­ мендуют проводить с 2-дневным интервалом (С. С. Северинов, 1974).

При гиперкинезах, выраженной спастичности, гемипаретической форме ДЦП, наличии контрактур грязевые аппли­ кации накладывают и на пораженную конечность (Н. Е. Мольская, 1964, А. Е. Штеренгерц, 1970). При спас­ тической диплегии грязь 36—38 °С применяют на все конеч­ ности и позвоночный столб.

При умеренной компенсированной гидроцефалии грязе­ вые аппликации назначают только на пораженные конечнос­ ти. Грязелечение обязательно сочетают с дегидратационной терапией (диакарб, фонурит).

При спастической дизартрии эффективны грязевые ап­ пликации по методике Анашкина (1978): грязевую лепешку температурой 38—40 °С накладывают на слой марли от но­ са до подбородка, на расстоянии 3—5 см от угла рта. Дли­ тельность процедуры 10— 15 мин, на курс 10—18 процедур. При этом улучшается кровоснабжение, снижается тонус ар­ тикуляционных мышц, т. е. создаются более оптимальные условия для проведения логопедических занятий и гимнас­ тики мимических мышц лица.

Отдых после грязевой процедуры составляет 30—50 мин. В день приема грязелечения нельзя проводить бальнео­ терапию. Разрешают процедуры аппаратной физиотерапии, но не ранее чем через 2 ч после грязелечения или не позднее

чем за 30—40 мин до него.

144

Обычно грязь отпускают через день. Можно и нужно в день грязевых аппликаций проводить лечебную гимнастику и массаж. При наличии контрактур, больным с двойной ге­ миплегией, спастической диплегией, атонически-астатичес­ кой и гемипаретической формами заболевания при отсутст­ вии патологии со стороны сердечно-сосудистой системы лечебную гимнастику проводят после грязевой аппликации (через 1ч).

При наличии же указанной патологии, а также при пло­ хой переносимости лечения (из-за плохого микроклимата и др.) мы рекомендуем курс грязелечения не через день, а че­ рез 2—3 дня (2 раза в неделю) или электрогрязевые проце­ дуры (гальваногрязь, диатермогрязь). При этом грязь на­ кладывают на оба (положительный и отрицательный) электрода.

Для отпуска гальваногрязи подогретую грязь толщиной 3—5 см в марлевых мешочках накладывают больному на область воротника и пораженную конечность. На эти лепеш­ ки кладут металлические электроды, соединенные с гальва­ ническим аппаратом. Электроды покрывают клееночкой и фиксируют мешочками. В связи с тем что в грязи много ка­ тионов и анионов, ее кладут с обоих электродов. Сила тока 0,3—0,5 мА на 1 см2 поверхности электрода. Длительность процедуры гальваногрязи для детей с ДЦП 15—20 мин. На курс лечения 12—15 процедур, отпускаемых через день.

Методика отпуска диатермогрязи сходна с процедурой

,гальваногрязи. Сила тока, поступающего от аппарата диа­ термии 1—2 мА. Длительность 10—15 мин, через день. На курс лечения 12 процедур.

Электрогрязелечение рекомендуют также больным с рас­ стройством нейрогуморальной регуляции на фоне нейроэн­ докринной патологии. Гальваногрязь более эффективна при гемипаретической форме ДЦП и спастической диплегии, а диатермогрязелечение — при гиперкинетической и атоничес­ ки-астатической формах.

Вотдельных случаях электрогрязелечение (4—6 проце­ дур) можно использовать как подготовку к назначению

курса грязевых аппликаций.

Положительные результаты дает и методика электрофо­ реза грязевым раствором. Электроды располагают чаще всего на задней поверхности шеи, области верхнегрудных позвонков. Обе прокладки смачивают стандартным грязе­ вым раствором (готовится по методике Чулкова). Сила то­ ка 0,03—0,05 мА, экспозиция 10—25 мин. Процедуры отпус­ кают через день, а при хорошей переносимости 2 дня подряд и день перерыва (сгущенный метод). Ценно то, что грязе­

145

вой раствор в течение б мес сохраняет свои лечебные свой­ ства и на одну процедуру уходит его незначительное коли­ чество. Этот метод можно использовать и во внекурортных условиях. При наличии контрактур хороший терапевтиче­ ский эффект дает методика Штеренгерца с использованием раздвоенного электрода; один — выше контрактуры, вто­ рой — ниже ее.

После любой грязевой процедуры ребенок должен отдох­ нуть 30—40 мин.

В летнее время года эффективно проводить грязелечение на открытых верандах или на берегу лимана. Хороший мик­ роклимат во время процедуры значительно улучшает ее пе­ реносимость.

Отпуск грязелечения на берегу лимана по египетскому методу для больных ДЦП не пригоден, так как в этом слу­ чае грязь долго подогревают солнечные лучи и приходится отпускать процедуры в солнцепек, который больные ДЦП плохо переносят. Мы (А. Е. Штеренгерц, 1963) предложили грязь нагревать обычным путем в грязелечебнице на водя­ ной бане и горячей (46—48 °С) привозить в термосах на пляж. Это дало возможность отпускать грязь в любое вре­ мя дня и назначать грязелечение нужной температуры. Кроме того, отпуск грязелечения на берегу лимана позво­ лил шире использовать природные климатические богатства курорта.

После того как больной отдохнул в тени на берегу лима­ на и получил аэротерапию, ему тонким слоем (1—2 см) на­ мазывают грязь на заднюю область шеи — воротниковую зону — и на одну или обе конечности. Под влиянием солнеч­ ных лучей (голова ребенка должна быть покрыта шапкой и находиться в тени) грязь сереет и трескается. Ребенка ку­ пают в лимане, и он должен отдохнуть в тени, на пляже. Дети не только лучше переносят грязелечение на берегу ли­ мана, но и идут сюда с большим удовольствием. Работами В. Г. Катнова (1972), С. С. Северинова (1975), 3. Н. Духановой (1984) доказана высокая эффективность этого метода грязелечения.

Водные процедуры

Вода как средство гигиены, профилактики и лечения из­ вестна с давних времен. Влияние воды на организм много­ образно. Она оказывает положительное влияние на нерв­ ную систему. При нарушениях жирового, углеводного и других видов обмена в организме на фоне усиления энерге­ тических затрат во время купаний усиливаются окислитель-

146

но-восстановительные процессы и происходит сгорание из­ лишков жировых отложений — все это в конечном итоге положительно сказывается на деятельности сердечно-сосу­ дистой, дыхательной, нервной и других систем, способствует восстановлению нарушенных функций и работоспособности

водных процедур с лечебной целью, может проводиться пресной или минеральной водой.

На курортах могут быть использованы пресные, рапные и другие ванны. Лечебное влияние так называемых арома­ тических ванн (хвойные, валериановые, йодобромные, шал­ фейные, скипидарные) связано не только с раздражающим действием на кожу эфирных масел, терпенов, скипидара и других веществ (В. Т. Олефиренко, 1970), но и с влиянием тепла и солей воды (морской, рапной) и, наконец, с воздей­ ствием ароматических веществ на обонятельный анализа­ тор, что, безусловно, дает благоприятный психотерапевти­ ческий эффект.

Хорошим седативным действием обладают хвойные, йо­ добромные, валериановые ванны (Э. П. Барер, В. Я. Кова­ лева, Н. П. Карлевиц, 1976).

Для приготовления хвойной ванны используется хвой­ ный экстракт в виде порошка (50 г), таблеток (1—2 шт), жидкости (100 мл) на одну ванну. Температура воды в ван­ не 35—37 °С, продолжительность — 10 мин. На курс лече­ ния назначают 10—12 ванн, отпускаемых обычно через день (не в день получения грязи). Некоторые авторы (С. С. Северинов, 1974; Н. Е. Мольская, 1976) рекомендуют 5—6 ванн в качестве вводных процедур, затем курс грязелечения и 5— 6 заключительных ванн. В. Г. Катков (1976), Н. К. Сидоро­ ва и В. Я. Ковалева (1978) считают целесообразным такой курс лечения назначать ослабленным детям, у которых за­ тягивается период адаптации.

Иодобромные ванны могут быть естественными и искус­ ственными. Искусственные должны содержать 90 мг/л бро­ ма и 40 мг/л йода. Для получения такой ванны в 1 л воды растворяют 100 г натрия йодида и 150 г калия йодида. По­ лученный раствор рассчитан на 100 л воды. Температура, экспозиция, количество ванн такие же, как и хвойных. Ио­ добромные ванны особенно показаны при гиперкинетической форме заболевания.

Для приготовления валериановой ванны берут 50—100 г корня валерианы, в зависимости от тяжести заболевания и возраста ребенка заливают 2 л кипятка и кипятят 15 мин. Через 12—15 мин отфильтрованный настой вливают в ван­

147

ну. Методика отпуска такая же, как и предыдущих ванн. Валериановые ванны особенно показаны больным с гиперкинетической формой заболевания.

В. П. Карпов (1974) отметил хороший терапевтический эффект при отпуске скипидарных ванн. После них наблюда­ ется повышение биопотенциала мышц. Кроме того, они име­ ют широкий диапазон воздействия в качестве неспецифичес­ кой терапии.

Дозу белой скипидарной эмульсии для ванн подбирают индивидуально и отпускают осторожно, чтобы не вызвать ожогов. Салициловую кислоту 0,75 г, 30 г детского мыла

500 г скипидара. Эмульсию взбалтывают и хранят в буты­ лях с притертой пробкой. Для приготовления одной ванны берут 10—15 мл жидкости. При жалобах на неприятное чув-' ство жжения кожи ребенка надо немедленно вынуть из ван­ ны и скипидарные ванны отменить или в дальнейшем умень­ шить их концентрацию.

Шалфейные ванны температуры 35—37 °С по 8—15 мин, отпускаемые через день (на курс 15), оказывают хорошее седативное действие, улучшают сон, уменьшают гиперкинезы. 200 г сгущенного конденсата шалфея достаточно на 100 л воды.

При необходимости (нарушении функции сердечно-сосу­ дистой системы, органов дыхания и др.) назначаются газо­ вые ванны (углекислые, кислородные), которые бывают ес­ тественными и искусственными. Газовые, как и другие ван­ ны, оказывают местное и рефлекторное воздействие. Раздражая большое количество проприоцепторов кожи, мышц, они, согласно теории моторно-висцеральных рефлек­ сов (К. Л. Гейхман, 1960; Т. Н. Цонева, 1972; И. Е. Ройз, 1985) благоприятно воздействуют на внутренние органы.

В механизме действия газовых ванн, кроме температур­ ного и механического факторов, свойственных всем ваннам, большую роль играет своеобразное влияние самого газа (В. Т. Олефиренко, 1970, Л. А. Серебрина, В, В. Кенц, Г. А. Горчакова, 1983). Оседающие* на коже пузырьки газа оказывают тактильные раздражения. При приеме газовой ванны на больного также благоприятно воздействует раз­ ница температур: воды (обычно 35—36 °С) и газа (15— 25 °С). Чередование соприкосновения пузырьков газа с ко­ жей и улетучивание ее с поверхности создает постоянное температурное раздражение. Газовые ванны действуют на организм больного благодаря тому, что химические веще­ ства проникают в кровь и органы дыхания при вдыхании

148

выделяющегося из воды газа. Длительность газовой ванны (обычно 6—12 мин) в зависимости от возраста ребенка. На курс лечения 12—15 ванн, назначаемых через день или че-

рез 2 дня.

Не рекомендуется естественные газовые воды при при­ готовлении ванны перегревать, а искусственные газовые ванны готовить на высокоминерализованных водах, рапе, так как растворимость газа уменьшается с повышением со­ держания солей и температуры воды.

Естественными углекислыми ваннами располагают-ку­ рорты Кисловодск, Арзни, Боржоми, Ессентуки, Дарасун. Обычно для наружного употребления используют воду с концентрацией углекислоты 1,2—1,4 г/л (В. В. Иванов, Г. А. Невраев, 1964). Для детей с ДЦП мы успешно приме­ няли меньшую концентрацию углекислоты (0,8 г/л). Работами И. М. Виноградова (1968) доказано, что общие угле­ кислые ванны с 0,7 г/л углекислоты вызывают уже физио­ логические сдвиги в организме.

Искусственные углекислые ванны можно готовить двумя способами. В специальный аппарат для газирования воды под давлением 203—304 кПа (2—3 атм) поступает холод­ ная вода. Насыщенную углекислотой через редуктор нали­ вают в ванны, заполненные теплой (35—36 °С) водой.

Второй способ приготовления углекислых ванн — хими­ ческий — основан на принципе вытеснения углекислого га­ за из углекислых солей с помощью соляной кислоты. В ван­ ну наливают 200 л воды необходимой температуры, добав­ ляют 500 г натрия гидрокарбоната, а затем вливают 550 мл технической соляной кислоты относительной плотности 1,14—1,15. Воду в ванне осторожно, но тщательно переме­ шивают. Установлено, что тепловой эффект углекислой ванны больше, чем обычной такой же температуры. Пу­ зырьки углекислоты то садятся на кожу, то отрываются от нее, создавая тактильное раздражение и, улетучиваясь, вса­ сываются через органы дыхания. Углекислые ванны влия­ ют на ритм сердечных сокращений, удлиняют диастолу и тем самым создают условия для более длительного отдыха сердца.

Кислородные ванны можно также приготовить двумя методами: физическим и химическим. Первый заключается в том, что водопроводную (морскую, рапную) воду насы- ' щают кислородом из баллона с помощью редуктора и спе­ циального приспособления (под давлением газа 152— 254 кПа, 1,5—2,5 атм). Для приготовления кислородной ванны химическим путем в ванну с водой температуры на 1 °С выше, чем надо, добавляют 100 г натрия гидрокарбо­

149