36. Посттравматическое стрессовое расстройство (птср). Клиника. Критерии для диагностики. Диф диагноз. Лечеиие.

Посттравматическое стрессовое расстройство возникает как отставленная и/или затяжная реакция на стрессовое событие или ситуацию (кратковременную или продолжительную) исключительно угрожающего или катастрофического характера, которая в принципе может вызвать общий дистресс почти у любого человека (например, природные или искусственные катастрофы, сражения, серьёзные несчастные случаи, наблюдение за насильственной смертью других, роль жертвы пыток, терроризма, изнасилования или другого преступления).

Начало данного расстройства возникает вслед за травмой после латентного периода, который может варьировать от нескольких недель до месяцев (обычно не более 6 мес). Течение волнообразное, но в большинстве случаев можно ожидать выздоровления. В небольшой части случаев состояние может обнаруживать хроническое течение на протяжении многих лет и переход в хроническое изменение личности.

Типичные признаки посттравматического стрессового расстройства:

•  эпизоды повторного переживания травмы в виде навязчивых воспоминаний (реминисценций), снов или кошмаров;

•  хроническое чувство «оцепенелости» и эмоциональной притупленности;

•  отчуждение от других людей;

•  отсутствие реакции на окружающее;

•  ангедония (неспособность переживать радость);

•  уклонения от деятельности и ситуаций, напоминающих о травме (индивидуум боится и избегает того, что ему напоминает об изначальной травме).

Изредка возникают драматические, острые вспышки страха, паники или агрессии, провоцируемые стимулами, вызывающими неожиданное воспоминание о травме или о первоначальной реакции на неё.

Обычно имеет место состояние повышенной вегетативной возбудимости с повышением уровня бодрствования, усилением реакции испуга и бессонницей. С вышеперечисленными симптомами и признаками обычно сочетаются тревога и депрессия, нередки и суицидальные идеи; осложняющим фактором может быть избыточное употребление алкоголя или наркотиков.

Диагностические критерии:

Пережитое исключительно сильное, но непродолжительное травматическое событие, которое связано с серьезными травмами, смертью, угрозой смерти, резким изменением социального статуса или окружения

Начало расстройства – после латентного периода (от нескольких недель до 6 мес.)

Существенное нарушение адаптации.

В течение последнего месяца:

• Повторные переживания психотравмы (навязчивые воспоминания, кошмары, фантазии, представления)

• Избегание ситуаций, напоминающих о психотравме

• Чувство эмоциональной притупленности, отчужденности, сниженной реакции на окружающее, ангедония

• Временами острые эпизоды страха, паники, агрессии, вызванные воспоминаниями о психотравме или реакции на неё

• Повышенные вегетативная возбудимость, уровень бодрствования с бессонницей, реакция испуга

Лечение

устранение причины - психотравмирующей ситуации.

Аффективно-шоковые реакции в силу их кратковременности либо заканчиваются самостоятельно, либо переходят в другой вид реактивного расстройства. Лишь в отдельных случаях возникает необходимость лечения, особенно при гиперкинетическом варианте с целью купирования возбуждения, для чего применяют, например, инъекции нейролептиков (хлорпромазин, левомепромазин, оланзапин), транквилизаторов (диазепам).

При посттравматическом стрессовом расстройстве применяют сочетание медикаментозной терапии (антидепрессанты, транквилизаторы) и психотерапии, направленной на правильное принятие травматического опыта.

37. Острые реактивные психозы. Клиника. Особенности в детском и подростковом возрасте. Дифференциальная диагностика. Лечение.

Реактивные психозы - группа благоприятных функциональных расстройств, обусловленных тяжелейшим эмоциональным стрессом, проявляющихся грубыми (психотического уровня) нарушениями психических функций и поведения, склонных к быстрому регрессу после прекращения действия психологической травмы. В исходе отмечают полное выздоровление.

Этиология

Психическая травма.

•Патологически измененная почва (экзогенно или соматогенно обусловленные изменения психической деятельности, астенизация).

•Физиологические состояния (беременность, лактация, возрастные кризы)

•Конституциональная предрасположенность, преморбидные особенности личности.

•Генетические механизмы?

реактивные психозы бывают 1)кратковременные, протекающие несколько часов или дней (аффективно-шоковые реакции, истерические психозы),

2)затяжные, продолжающиеся недели и месяцы (реактивную депрессию и реактивный параноид).

Аффективно-шоковая реакция (острая реакция на стресс) развивается в результате внезапно возникшего, чрезвычайно сильного стрессового события, которое предполагает реальную угрозу для жизни человека и его близких (катастрофы, кораблекрушения, пожара, убийства, актов жестокого насилия и др.). Возникают либо

1.реактивный ступор (невозможность двигаться, отвечать на вопросы, неспособность предпринять какие-либо действия в ситуации)

2. реактивное возбуждение (хаотичная активность, крик, метание, паника, реакция бегства).

И в том и в другом случае психоз сопровождается помрачением сознания с последующей частичной или полной амнезией.

АШР может стать причиной смерти ( пожар - выпрыгнул с 100 этажа)

Специального лечения, не требуется.

38. Истерические реактивные психозы. Клиника. Особенности в детском и подростковом возрасте. Дифференциальная диагностика. Лечение.

Истерические психозы наблюдают у людей, оказавшихся в ситуации, реально угрожающей их социальному статусу (судебное разбирательство, мобилизация в действующую армию, развод и др.).

Это функциональные обратимые нарушения психической деятельности, возникающие вследствие самовнушения и конверсии внутренней тревоги в яркие демонстративные формы поведения. При этом степень выраженности симптомов достигает психотического уровня, критика резко нарушена.

Клиника: амнезия, психомоторное возбуждение или ступор, галлюцинации, помрачение сознания, судороги, расстройства мышления. часто мб черты психического регресса: детскость, дурашливость, беспомощность, дикость. Истерические психозы обычно непродолжительны, тесно связаны с актуальностью психотравмирующей ситуации, всегда завершаются полным выздоровлением, могут проходить без специального лечения.

Классификация

1.Бредоподобные фантазии.(нестойкие, несистематизированные идеи величия, богатства, особой значимости.Содержание их очень изменчиво, противоречиво и зависит от внешних факторов (вопросов врача). Отражают стремление больного к уходу от ситуации)

2.Пуэрилизм ( детское поведение. Играют,просятся на ручки)

3.Псевдодеменция (мнимая утрата простейших знаний и умений. 2*2=5)

4.Истерическое сумеречное помрачение сознания (синдром Ганзера).(сужение поля сознания, дезориентировка, нелепыми действиями, иногда яркими галлюцинаторными образами, отражающими психотравмирующую ситуацию.После Амнезия)

5.Синдром одичания.(утрата навыков человеческого поведения: лишаются речи, навыков самообслуживания, передвигаются на четвереньках, едят руками и т.д.)

6.Истерический ступор (психомоторным торможением, мутизмом, помрачением сознания. Поведение отражает напряженный аффект (отчаяние, страдание, злобу)).

Лечение: При острых реакциях проводятся неотложные организационные, социальные, психотерапевтические мероприятия. Необходимо изолировать больного от психотравмирующих воздействий.

•При необходимости проводится госпитализация.

•Для купирования тревоги, страха, депрессии, двигательных нарушений используют антипсихотики, транквилизаторы, антидепрессанты, гипнотики.

•Психотерапия: динамическая, поведенческая, групповая.

39. Затяжные реактивные психозы. Варианты. Клиника. Дифференциальная диагностика. Лечение.

К затяжным относятся:(длительность недели-месяцы)

1.реактивная депрессия

2.реактивный параноид

3. Психогенная (реактивная) мания

1. Реактивная депрессия проявляется выраженным чувством тоски, беспомощностью, иногда заторможенностью, часто суицидальными мыслями и действиями. В отличие от эндогенной депрессии, все переживания тесно связаны с перенесенной психологической травмой. Обычно причинами реактивной депрессии бывают ситуации эмоциональной утраты: смерть близкого человека, развод, увольнение или выход на пенсию и тд, которые могут отразиться на всей последующей жизни. Любое напоминание о травмирующем событии или, наоборот, одиночество, усиливает остроту переживания больного. Идеи самообвинения, самоуничижения отражают суть произошедшего. Больные винят себя в смерти любимого, в нерасторопности, в том, что не смогли сохранить семью. Подобные состояния могут быть продолжительными, повышен риск суицида. При этом своевременная помощь врача приводит к полному выздоровлению. Повторных приступов депрессии у таких больных обычно не возникает.

Может проявляться триада депрессивного синдрома: снижение настроения, психомоторная заторможенность, ангитомия.

4 основных типа реактивных депрессий: меланхолический, тревожно-депрессивный, истеродепрессивный, астенодепрессивный.

2.реактивный параноид

-это бредовый психоз, возникающий как реакция на эмоциональный стресс.

Наступает при ситуации неопределенности, когда несчастье еще не разразилось, но может настичь человека в любой момент. (Пребывание на военных действиях,переезд)

Возникающий бред соответствует имеющейся опасности, пациенты убеждены, что им грозит преследование и наказание, рассматривают случайные замечания окружающих как признак того, что они попали под подозрение, непонятные им иностранные слова незнакомцев понимают как намерение расправиться с ними. Бред обычно не систематизирован, эмоционально насыщен (сопровождается тревогой, страхом), изредка сочетается со слуховыми обманами.

3.Психогенная (реактивная) мания

Возникает под действием тяжелых психических травм, в ситуациях эмоциональной утраты, в ситуации неясного прогноза для социального статуса больного.

•В клинике преобладают взбудораженность, раздражительность, суетливость, при незначительной выраженности аффекта радости и расторможенности влечений. Характерно сочетание полярных аффектов (горя и воодушевления). Активность повышена соответственно сложившимся обстоятельствам (поиск редких лекарств, «светил» медицины и т.д.). Длительность от 1-2 недель до 1 мес.

Лечение: Для купирования тревоги, страха, депрессии, двигательных нарушений используют антипсихотики, транквилизаторы, антидепрессанты, гипнотики. Психотерапия: динамическая, поведенческая, групповая.