ПРЕЖДЕВРЕМЕННАЯ ОТСЛОЙКА НОРМАЛЬНО РАСПОЛОЖЕННОЙ ПЛАЦЕНТЫ
Своевременным является отслоение плаценты в III или последовом периоде родов. Преждевременной считается отслойка плаценты, которая произошла раньше III периода родов. Этот редкий вид осложнения встречается приблизительно в 0,1 % случаев.
Этиология. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты возникает на фоне нарушения плацентарноматочного кровообращения, которое чаще всего бывает у женщин с общими нарушениями кровообращения (при гестозе, сердечнососудистой патологии, гломерулонефрите, диабете и других заболеваниях). Плацентарная недостаточность и любые причины, к ней приводящие, способствуют преждевременной отслойке плаценты. Преждевременной отслойке способствуют перерастяжение матки при многоводии, многоплодии, патология матки и оболочек плода, травматизм, стрессовые ситуации. Во время родов к этим причинам добавляются натяжение пуповины при ее недостаточной длине или обвитии, бурная родовая деятельность, оперативные пособия, позднее вскрытие плодного пузыря. При многоплодии отслойка плаценты может наступить после рождения первого плода. При сочетании причин вероятность осложнения увеличивается.
Патогенез. В нормальной плаценте имеются микролакуны крови, на уровне которых идет обмен веществ между кровью матери и сосудом плода. Якорные ворсины обеспечивают прикрепление плодовой части плаценты к материнской, препятствуют слиянию лакун крови. Гематомы образуются при патологических изменених в сосудах децидуальной оболочки или хориона. При патологии происходит слияние микролакун в более обширную гематому, причем потом уже сама гематома способствует отслаиванию плаценты. Процесс может быть диффузным или локальным, острым или развиваться медленно. Отслаиваться может плацента нормально или низко расположенная, отслоение низко расположенной плаценты чаще начинается с края, при этом кровь может стекать вниз. При нормально расположенной
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
плаценте отслойка часто бывает в центральной части, образуется ретроплацентарная гематома, при этом наружное выделение крови не наблюдается до тех пор, пока не образуется расслоение оболочек
(рис72). .
Рис. 72. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (по: Айламазян Э. К., 2002):
а – центральная; б – краевая
Виды преждевременной отслойки плаценты. Можно различать отслойку плаценты:
•по времени (во время беременности, в I или во II периоде родов);
•по локализации (нормально расположенную или низко расположенную), а также в центре или краевую;
•по динамике отслоения (быстро или медленно прогрессирующую);
•по площади (небольшую или обширную, полную);
•по адаптации матери и ребенка (компенсированная и некомпенсированная).
При наличии обширной быстро прогрессирующей и некомпенсированной отслойки существует опасность смертельных осложнений для матери и плода. При компенсированной микролокальной непрогрессирующей отслойке можно ее не распознать во время беременности и обнаружить при осмотре плаценты после родов признаки, на нее указывающие.
Клиника. При обширной отслойке нормально расположенной плаценты возникает яркая клиническая картина: внезапные локальные боли в месте отслоения плаценты, признаки внутренней кровопотери (головокружение, частый пульс, гипотония, бледность). Может быть рвота. При обширной отслойке возможна потеря сознания.
Наружное кровотечение наблюдается, если имеется краевое отслоение низко расположенной плаценты, в случае ретроплацентарной гематомы наружного кровотечения нет. Но при обширной отслойке, при расслоении оболочек возможно наружное отделение крови. При пальпации отмечается локальная болезненность в месте отслоения плаценты. Могут быть сложности в диагностике отслоения плаценты, расположенной на задней стенке матки. Сердцебиение плода плохо прослушивается и может отсутствовать при гибели плода. Состояние женщины средней тяжести или тяжелое при обширной отслойке.
При небольшой отслойке клинические признаки менее выражены. Осложнения. У плода либо возникает глубокая гипоксия, либо он
погибает при отслоении 1/3 части плаценты. Матери грозят не менее
опасные осложнения. При обширной ретроплацентарной гематоме может быть пропитывание матки кровью, маточно-плацентарная апоплексия, описанная Кувелером («матка Кувелера»). Такая матка утрачивает способность сокращаться, вследствие чего возникает гипотоническое или атоническое кровотечение даже после операции кесарево сечения. При отслойке плаценты часто развиваются ДВСсиндром, геморрагический шок, послеродовая анемия и инфекционные послеродовые осложнения. Если помощь была недостаточно быстрой и квалифицированной, наступает смертельный исход.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Диагностика. Заподозрить данную патологию можно уже по выраженной клинике, особенно если она возникает на фоне предрасполагающих факторов (например, гестоза). При стертой клинике наличие отслойки плаценты подтверждается при помощи ультразвуковой плацентографии. До внедрения в акушерскую практику этого метода возможно было поставить диагноз только при обширной отслойке, но теперь можно выявить незначительные изменения при еще компенсированных состояниях и таким образом предотвратить осложнения и сохранить жизнь и здоровье матери и плоду.
После родов диагноз отслойки плаценты позволяет установить наличие кровяного сгустка, плотно прилегающего к плаценте, и углубления (фасетки) под ним. Цвет сгустка при старой отслойке становится коричневатым. При более свежей – темно-кровянистый.
Дифференциальный диагноз. Боли в эпигастральной области характерны для тяжелой преэклампсии, но такие же боли могут быть при локализации отслоившейся плаценты в дне матки. Необходимо проследить выраженность всех прочих симптомов и жалоб, тем более что причиной отслойки может быть именно тяжелый гестоз. Дифференциальный диагноз и выбор тактики может быть затруднителен. Болевой синдром наблюдается при начавшемся разрыве матки. Наружное кровотечение бывает и при предлежании плаценты, но более обильное, боли незначительные, нет локальной болезненности, страдание плода менее вероятно, а тяжесть состояния женщины прямо пропорциональна количеству наружной кровопотери. При локализации плаценты по задней стенке дифференциальный диагноз проводится с почечной патологией и аппендицитом.
Акушерская тактика. Для оказания помощи необходимо врачебное вмешательство.
При выявлении преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты показано срочное родоразрешение. Во время беременности или в I периоде родов – это кесарево сечение. В случае «матки Кувелера» и развития ДВС-синдрома показана экстирпация матки. Если отслойка возникает во II периоде родов, проводят срочное родоразрешение через естественные родовые пути, для этого применяют акушерские щипцы, вакуум-экстракцию или извлечение плода за ножку. Проводят ручное удаление последа и ручное
обследование полости матки. Одновременно проводится инфузионная терапия.
При этой патологии необходимо быстрое обеспечение госпитализации и развертывание операционной, адекватное восполнение кровопотери и борьба с нарушениями свертывания и гемодинамики. Поэтому женщина доставляется в ближайший родильный дом, в который по телефону сообщается о ее скором поступлении, диагноз и некоторые сведения (например, группа крови и резус-фактор).
Транспортировка на носилках с опущенным головным концом и обеспечением контакта с веной и инфузионной терапии. При минимальных проявлениях отслойки (когда ее трактуют как наличие плацентарной недостаточности) проводится консервативное лечение, если это не грозит жизни и здоровью матери и плода. Акушерская тактика определяется только врачом, лечение проводится в стационаре.
Профилактика. Своевременная диагностика и лечение состояний, способствующих преждевременной отслойке. Профилактическая госпитализация и лечение беременных с гестозами, экстрагенитальной патологией, многоводием, своевременное и правильное родоразрешение. Например, при гестозе, при многоводии показано раннее вскрытие плодного пузыря.
Реабилитация. После такой тяжелой патологии и особенно ее осложнений помимо обычной реабилитации, проводимой родильницам и послеоперационным больным, необходима коррекция нарушений, вызванных кровотечением. При потере ребенка (особенно в случае утраты репродуктивной функции) необходима психопрофилактическая коррекция.
Обязанности акушерки и особенности ухода. Акушерка обязана заподозрить патологию по клиническим признакам, вызвать врача, в отсутствие врача обеспечить контакт с веной, госпитализацию или транспортировку в операционную, проводить уход до и после операции, выполнять назначения врача и уметь принять участие в ассистировании во время операции и трансфузии.
Акушерка обязана участвовать в профилактической и реабилитационной работе.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/