Недостаточность питания

Белково$энергетическая недостаточ$ ность (БЭН) — состояние, которое ха$ рактеризуется развитием симптомов дефицита питательных веществ в ре$ зультате относительной или абсолют$ ной их недостаточности.

промежуточной форме БЭН маразм— квашиоркор всегда имеется иммуноде фицит.

Различают первичную БЭН, которая развивается в результате недостаточно го потребления пищи, и вторичную БЭН, которая встречается как синдром на фо не других заболеваний.

Классификация

БЭН проявляется клинически как два различных синдрома. Квашиоркор раз вивается при недостаточном поступле нии белков на фоне адекватного потреб ления энергии и характеризуется дефи цитом висцерального пула белков (бел ков крови и внутренних органов). Запасы жира и соматический белковый пул мо гут быть сохранены.

Маразм развивается при комбиниро ванной белковой и энергетической недо статочности вследствие нарушения по ступления питательных веществ и ха рактеризуется преимущественным ис тощением запасов жира и соматического пула белков. Висцеральный белковый пул при маразме может быть сохранен.

При обоих состояниях возможен имму нодефицит.

Наиболее часто в клинической практи ке встречается промежуточное состоя ние маразм—квашиоркор, для которого свойственно истощение как соматичес кого, так и висцерального пула белков, а также запасов жира в организме. При

Эпидемиология

В большинстве развивающихся стран первичная БЭН остается в числе наибо лее важных проблем общественного здо ровья. У жителей индустриально разви тых стран БЭН в большинстве случаев развивается вторично, как следствие других заболеваний. Синдромы БЭН на блюдаются по меньшей мере у 20% гос питализированных пациентов. У значи тельно большего числа пациентов име ются факторы риска развития синдро мов недостаточности питания.

Этиология и патогенез

Причиной первичной БЭН служат недо едание и однообразное питание среди слоев населения, находящихся на грани бедности. Вторичная БЭН квашиоркор встречается при таких острых состояни ях, как травма, ожог и сепсис. Вторичная БЭН маразм развивается обычно при

длительно текущих хронических забо леваниях, например, при застойной сер дечной недостаточности, при онкологи ческих заболеваниях или синдроме при обретенного иммунодефицита. При обо их синдромах причиной БЭН служит как увеличение расхода, так и повышение потребности в питательных веществах.

Основные причины вторичной БЭН.

2Алкоголизм.

2Уменьшение потребления пищи вследствие органических причин: от вращение к пище при онкологических заболеваниях, уменьшение просвета или развитие стриктур в желудочно кишечном тракте (ЖКТ).

2Нарушение всасывания при экзокрин ной недостаточности поджелудочной железы, воспалительных заболевани ях кишечника, после резекции кишки.

Cм. гл. 31 — “Заболевания поджелу дочной железы и жеочного пузыря”.

См. гл. 34 — “Хронические воспали тельные заболевания кишечника”.

2Дефекты транспорта питательных ве ществ при абеталипопротеинемии (на рушение образования хиломикронов из за недостаточности аполипопротеи на В с последующим снижение всасы вания жиров и ограничением поступ ления витаминов А, Е и К, но не D).

2Нарушение утилизации питательных веществ при сахарном диабете (СД), семейной дисбеталипопротеинемии.

2Повышение потребности в питатель ных веществах при лихорадке, гипер тиреозе, беременности, кормлении

грудью, в период роста.

См. гл. 28 — “Основные клинические симптомы и синдромы”.

БЭН поражает все органы и системы. Механизм действия включает значитель ную потерю массы тела — МТ, истощение запасов жира и массы скелетных мышц. Потеря от 35 до 40% от исходной МТ счита

ется фатальной. Белки скелетных мышц и внутренних органов (печень, ЖКТ, почки

исердце) обычно истощаются пропорцио нально потере МТ. Прогрессирующая БЭН приводит к нарушению функции органов. Уменьшение синтеза белков сыворотки крови в печени приводит к резкому сни жению уровня циркулирующих белков. Снижаются сердечный выброс и сократи тельная способность миокарда. Согласно результатам вскрытия, при тяжелой БЭН развиваются миофибриллярная атрофия

иинтерстициальный отек сердца. Слабость и атрофия дыхательных

мышц приводят к нарушению респира торной функции. Характерны снижение жизненной емкости легких, частоты и ми нутного объема дыхания, нарушение му коцилиарного клиренса. Поражение ЖКТ проявляется атрофией слизистой оболоч ки и потерей ворсинок тонкой кишки, при водящих к синдрому мальабсорбции. Раз виваются панкреатическая и тонкоки шечная дисахаридазная недостаточность.

См. гл. 33 — “Заболевания тонкой кишки”.

К наиболее значительным патологичес ким изменениям в организме при БЭН от носится нарушение иммунной функции: снижаются число и функциональная спо собность Т лимфоцитов, отмечаются раз личные изменения свойств В лимфоцитов, гранулоцитов, активности комплемента, что проявляется плохим заживлением ран.

Клинические признаки и симптомы

Клинические симптомы маразма.

2Прогрессирующее похудение.

2Истощение подкожного жирового слоя и мышц.

2Апатия, раздражительность.

2Коричневые пятна пигментации на су хой, бледной, холодной коже.

2Ахлоргидрия и понос.

2Потеря либидо у мужчин, аменорея у

женщин.

Клинические симптомы квашиоркора.

2 Распространенные отеки (анасарка), асцит.

2Апатия, раздражительность.

2Пятнистые участки депигментации кожи.

2Истончение и обесцвечивание волос.

2Увеличение печени.

2Потеря либидо у мужчин, аменорея у женщин.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Для постановки диагноза, кроме оценки клинических симптомов рекомендуют проводить антропометрические и лабо раторные исследования.

С целью выявления и классифициро вания синдромов БЭН оценивают МТ путем определения индекса МТ (ИМТ) по формуле ИМТ = МТ (в кг): [рост (в м)]2. Если при маразме ИМТ соответст вует дефициту МТ, то при квашиорко ре ИМТ может находиться в пределах нормы или свидетельствовать об из бытке МТ. К факторам риска развития недостаточности питания относится потеря 10% от исходной МТ в течение 2—3 мес.

Измерение толщины кожно жировой складки над трицепсом (КЖСТ) позво ляет получить представление о разви тии жировой ткани в организме. Для ма разма характерны низкие значения КЖСТ, при квашиоркоре КЖСТ может соответствовать норме или превышать нормальные значения. Другим информа тивным антропометрическим показате лем служит окружность мышц плеча (ОМП), которую рассчитывают по фор муле: ОМП = ОП (в см) — 0,314 × КЖСТ

(в мм), где ОП — окружность плеча на уровне средней трети. ОМП позволяет оценивать состояние скелетных мышц, истощение массы которых может наблю даться при БЭН.

Оценку висцерального пула белков проводят путем определения уровня альбумина и трансферрина сыворотки крови. Уровень альбумина менее 3,5 г/дл

итрансферрина менее 200 мг/дл свиде тельствуют о белковой недостаточности

ислужит диагностическими критериями квашиоркора.

Для белковой недостаточности харак терно нарушение иммунитета, поэтому при оценке белкового питания рекомен дуется определение такого простого и информативного показателя, как абсо лютное число лимфоцитов. Кожная про ба с любым микробным антигеном, отра жающая гиперчувствительность замед ленного типа, может подтверждать им муносупрессию. Снижение абсолютного числа лимфоцитов менее 2000 в 1 мкл и кожная реактивность на бактериальные антигены менее 10 мм относятся к диа гностическим критериям белковой не достаточности.

Общие принципы лечения

Цели лечения:

2восполнение потерь белка, энергии и микроэлементов;

2коррекция нарушений водно электро литного баланса;

2борьба с инфекцией;

2предотвращение рецидивов и ослож нений БЭН.

Лечение БЭН — медленный процесс, при котором требуется большая осторож ность. В первую очередь усилия должны быть направлены на коррекцию наруше ний водно электролитного баланса, в ча

стности на восполнение потерь калия, магния, кальция, коррекцию кислотно основного равновесия (КОС) и на борьбу с инфекцией. На втором этапе лечения осу ществляют медленное восполнение запа сов белка, энергии и микроэлементов. Взрослые пациенты должны получать 1 г белка в составе 30 ккал на 1 кг МТ. Обяза тельно сопутствующее введение витами нов и минералов. Можно применять энте ральное или парентеральное питание, причем первое предпочтительнее. От вве дения жировых эмульсий и лактозы в первое время воздерживаются. В случае тяжелой БЭН питательные смеси можно назначать уже на этапе коррекции нару шений водно электролитного баланса. В течение всего периода лечения необходи мо осуществлять тщательное наблюдение за пациентами. В среднем организм мо жет усваивать 1,5 г/кг/сут белка в составе 40 ккал/кг/сут энергии. При пре вышении указанных норм могут наблю даться негативные последствия. Во время кормления циркулирующие калий, маг ний, фосфор и глюкоза двигаются внутрь клетки, что может приводить к снижению их уровня в сыворотке крови. Введение воды и натрия одновременно с углевода ми может увеличить нагрузку на сердце и вызвать резкое снижение сердечной дея тельности и развитие застойной сердеч ной недостаточности. К осложнениям эн терального питания относятся диарея и синдром мальабсорбции.

Отеки на фоне лечения — доброкачест венное состояние, которое следует диф ференцировать от застойной сердечной недостаточности. Нарушение реабсорб ции натрия в почках и слабая интеграция кожи и кровяных сосудов приводят к развитию отеков в отсутствие других признаков сердечной недостаточности. В такой ситуации пациента следует успо коить, придать возвышенное положение

областям отека и несколько уменьшить содержание натрия во вводимых раство рах. Диуретики малоэффективны и мо гут усугублять недостаточность электро литов, что служит противопоказанием к их применению.

Для профилактики и раннего выявле ния БЭН у пациентов, находящихся в стационаре, необходимы знания факто ров риска, ранних симптомов и призна ков этого состояния. При выявлении фак торов риска развития недостаточности питания необходимо проводить оценку статуса питания и осуществлять тща тельное наблюдение за динамикой МТ, потребностями в питательных веществах и их поступлением в течение всего пери ода нахождения пациентов в стационаре.

Среди причин БЭН обращают на себя внимание нарушения пищевого поведе ния, например при алкоголизме, когда пациенты в силу социальной деградации восполняют запасы энергии “пустыми алкогольными калориями”. Кроме того, в последние годы особое внимание уделя ется аномалиям пищевого поведения, ко торые наблюдаются при нервной анорек сии и нервной булимии.

Литература

1.Ивашкин В.Т., Комаров Ф.И., Рапопорт С.И. Краткое руководство по гастроэн терологии. М.: М Вести, 2001; с. 348— 389.

2.Becker A.E., et al. Eating disorders. N. Engl. J. Med. 1999; 340: 1092.

3.Detsky A.S., Baker J.P., O`Rourke K., et al. What is subjective global assessment of nutrition status. JPEN. 1987; 11: 8—13.

4.Hall J.C.H., O`Quigley J., Giles G.R. Upper limb anthropometry: the value of measure ment variance studies. Am. J. Clin. Nutr. 1980; 33: 1846—8.