- •Оглавление
- •Обращение к читателям
- •Авторский коллектив
- •Издательская группа
- •Как пользоваться руководством
- •Список сокращений
- •Список условных обозначений
- •Глава 1. Антацидные средства
- •Глава 2. Средства с гастропротективным эффектом
- •Обволакивающие и вяжущие средства
- •Простагландины
- •Глава 4. Ингибиторы протонной помпы
- •Глава 5. Средства, повышающие тонус и стимулирующие моторику желудочно(кишечного тракта
- •Средства, стимулирующие перистальтику кишечника (агонисты ацетилхолина)
- •Средства, регулирующие моторику ЖКТ (антагонисты дофаминовых рецепторов)
- •Глава 6. Препараты пищеварительных ферментов
- •Ферменты желудка
- •Ферменты поджелудочной железы
- •Препараты, содержащие пищеварительные ферменты растительного или грибкового происхождения
- •Глава 7. Желчегонные средства
- •Лекарственные средства, стимулирующие секрецию желчных кислот (холеретики)
- •ЛС, содержащие желчные кислоты и желчь
- •ЛС химического синтеза
- •Фитопрепараты
- •Лекарственные средства, вызывающие повышение тонуса желчного пузыря и снижение тонуса желчных путей (холекинетики)
- •Магния сульфат
- •Лекарственные средства смешанного действия
- •Глава 8. Холелитолитические средства
- •Глава 9. Гепатопротекторы
- •“Эссенциальные” фосфолипиды
- •Аминокислоты и их производные
- •Адеметионин
- •Лактулоза
- •Орнитин+аспартат
- •Глава 11. Средства для лечения и профилактики вирусных инфекций
- •Аналоги нуклеотидов
- •Рибавирин
- •Ламивудин
- •Производные амантана
- •Вакцины для профилактики вирусных гепатитов
- •Вакцины для профилактики вирусного гепатита В
- •Глава 13. Противодиарейные средства
- •ЛС, угнетающие перистальтику кишечника (стимулирующие опиоидные рецепторы кишечника)
- •Обволакивающие ЛС
- •Адсорбенты и анионообменные смолы
- •Глава 14. Слабительные средства
- •Глава 15. Средства, уменьшающие метеоризм
- •Диметикон и симетикон
- •Глава 16. Пробиотики
- •Глава 17. Нутрицевтики
- •Глутамин
- •Аргинин
- •Аминокислоты с разветвленной цепью
- •Среднецепочечные жирные кислоты
- •Глава 18. Средства для лечения геморроя
- •Глава 19. Антибактериальные средства
- •Глава 20. Средства, нормализующие свертываемость крови
- •Активаторы образования тромбопластина
- •Препараты витамина К
- •Глава 21. Средства, снижающие чревный кровоток
- •Глава 22. Средства для лечения абдоминальной боли
- •Наркотические анальгетики (опиоиды)
- •Местные анестетики
- •Глава 23. Спазмолитики
- •Миотропные спазмолитики
- •Блокаторы натриевых каналов
- •Блокаторы кальциевых каналов
- •Донаторы оксида азота (нитраты)
- •Ингибиторы фосфодиэстеразы
- •Инфликсимаб
- •Глава 25. Глюкокортикоиды
- •Глава 26. Цитостатики
- •Глава 27. Диуретики
- •Глава 28. Основные клинические симптомы и синдромы при заболеваниях органов пищеварения
- •Абдоминальная боль
- •Колики
- •Непроходимость кишечника
- •Диспепсия
- •Дисфагия
- •Гематомегалия и спленомегалия
- •Основные лабораторные синдромы при заболеваниях печени
- •Желтуха
- •Холестаз
- •Цитолитический синдром
- •Иммуновоспалительный синдром
- •Печеночная недостаточность
- •Лихорадка
- •Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы
- •Мальабсорбция
- •Потеря массы тела
- •Зуд заднего прохода (анальный зуд)
- •Глава 29. Заболевания пищевода
- •Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
- •Инфекционные и лекарственные эзофагиты
- •Ахалазия кардии
- •Эзофагоспазм
- •Пищевод Баррета
- •Рак пищевода
- •Глава 30. Заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки
- •Хронический гастрит
- •Хронический гастрит, вызванный инфекцией H. pylori
- •Аутоимунный хронический гастрит
- •Функциональная диспепсия
- •Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
- •Синдром Золлингера—Эллисона
- •Предраковые заболевания желудка
- •Рак желудка
- •Глава 31. Заболевания поджелудочной железы и желчного пузыря
- •Острый панкреатит
- •Хронический панкреатит
- •Муковисцидоз
- •Желчнокаменная болезнь
- •Холангит
- •Дисфункция сфинктера Одди
- •Рак поджелудочной железы
- •Глава 32. Заболевания печени
- •Острые вирусные гепатиты
- •Острый вирусный гепатит А
- •Острый вирусный гепатит В
- •Острый вирусный гепатит С
- •Острый вирусный гепатит B+D
- •Хронические вирусные гепатиты
- •Хронический гепатит В
- •Хронический гепатит С
- •Хронический гепатит D
- •Алкогольная болезнь печени
- •Стеатоз печени
- •Алкогольный гепатит
- •Алкогольный цирроз печени
- •Неалкогольный стеатогепатит
- •Лекарственные поражения печени
- •Некроз гепатоцитов III зоны ацинуса
- •Некроз гепатоцитов I зоны ацинуса
- •Стеатогепатит
- •Фиброз
- •Поражение сосудов
- •Острый гепатит
- •Хронический гепатит
- •Опухоли печени
- •Аутоиммунный гепатит
- •Первичный билиарный цирроз
- •Гемохроматоз
- •Болезнь Вильсона
- •Опухоли печени, предраковые заболевания и состояния
- •Гепатоцеллюлярная карцинома
- •Глава 33. Заболевания тонкой кишки
- •Мальабсорбция лактозы
- •Мальабсорбция сахарозы,изомальтозы
- •Целиакия (глютеновая энтеропатия)
- •Болезнь Уиппла
- •Кишечная лимфангиэктазия
- •Синдром короткой кишки
- •Синдром избыточного роста бактерий в тонкой кишке
- •Паразитарные инфекции, вызывающие нарушение всасывания в тонкой кишке
- •Аскаридоз
- •Лямблиоз
- •Доброкачественные опухоли тонкой кишки
- •Злокачественные опухоли тонкой кишки
- •Карциноид
- •Метастатическое поражение тонкой кишки
- •Глава 34. Хронические воспалительные заболевания кишечника
- •Болезнь Крона
- •Неспецифический язвенный колит
- •Глава 35. Синдром раздраженного кишечника
- •Глава 36. Заболевания толстой кишки
- •Дивертикулярная болезнь толстой кишки
- •Псевдомембранозный колит
- •Ишемический колит
- •Лимфацитарный и коллагеновый колит
- •Полипы толстой кишки
- •Особые формы полипов толстой кишки
- •Рак толстой кишки
- •Глава 37. Заболевания прямой кишки и заднепроходного канала
- •Геморрой
- •Трещины заднего прохода
- •Проктит
- •Одиночная язва прямой кишки
- •Глава 38. Диарея и запор
- •Неинфекционная диарея
- •Инфекционная диарея
- •Запор
- •Глава 39. Желудочно кишечные кровотечения
- •Кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода
- •Глава 40. Ведение отдельных групп пациентов с заболеваниями органов пищеварения
- •Ведение пациентов пожилого возраста с заболеваниями органов пищеварения
- •Недостаточность питания
- •Нервная анорексия
- •Нервная булимия
- •Ожирение
- •Парентеральное питание
- •Энтеральное питание
- •Диетотерапия
- •Диеты с измененной консистенцией продуктов
- •Диеты с повышенным содержанием питательных компонентов
- •Указатель международных и торговых наименований лекарственных средств
- •ПРИЛОЖЕНИЯ
- •Приложение 1. Применение ЛС у пациентов с заболеваниями печени
- •Приложение 2. Применение ЛС у пациентов с почечной недостаточностью
- •Приложение 3. Применение ЛС при беременности
- •Приложение 4. Применение ЛС при грудном вскармливании
- •Приложение 5. Применение ЛС у детей
- •Приложение 6. Взаимодействие ЛС и пищи
- •Приложение 7. Лабораторные показатели крови
- •Приложение 8. Суточная потребность организма в витаминах и микроэлементах
- •Указатель заболеваний, симптомов и синдромов
- •Указатель алгоритмов диагностики и ведения пациентов
- •Указатель таблиц
- •Указатель рисунков
- •Указатель реферативных обзоров
|
Глава 32. Заболевания печени |
трого заболевания. Частота развития |
(особенно алкоголя). Прогрессирование |
составляет 20—25%, однако этот пока |
заболевания значительно ускоряется |
затель значительно колеблется в зави |
при инфицировании в возрасте старше |
симости от генотипа вируса, гистоло |
50 лет. Ежегодный риск развития гепа |
гической активности и наличия допол |
тоцеллюлярной карциномы у больных |
нительных повреждающих факторов |
циррозом составляет от 1,4 до 6,9%. |
Хронический гепатит D
Клинические признаки и симптомы
Коинфекция ВГВ+ВГD переходит в хро ническую форму только в 2% случаев, тогда как при суперинфекции ВГD риск развития ХГ D достигает 90%. В 15% слу чаев ХГ D протекает доброкачественно, однако у большинства пациентов наблю дается быстрое прогрессирование забо левания с формированием цирроза. При особо неблагоприятном течении (пре имущественно у наркоманов) печеноч ная недостаточность развивается в сро ки от нескольких месяцев до 2 лет. В то же время у некоторых пациентов функ ция печени может оставаться стабиль ной в течение десятилетий, несмотря на наличие цирроза. Частота развития ге патоцеллюлярной карциномы сходна с таковой при ХГ В.
Диагноз и рекомендуемые клинические исследования
При хронической ВГD инфекции в крови определяется высокий титр анти HDV класса IgG, в то время как состояние по сле перенесенного ОВГ В+D характери зуется низким их титром. Репликация ВГD определяется по выявлению сыво роточной HDV РНК.
Общие принципы лечения
Единственный эффективный препарат при ХГ D — α интерферон, назначаемый
ввысокой дозе длительными курсами.
Аα Интерферон п/к 10 МЕ 3 р/нед, 12 мес
Прогноз
Частота рецидивов может превышать 90%, однако у большинства пациентов удается существенно улучшить биохи мические и гистологические показатели.
Литература
1.Галимова С.Ф., Надинская М.Ю., Маев ская М.В. Хронический гепатит В: фак торы риска и лечение. Клин перспект га строэнтерол, гепатол. 2001; 2—6: 21—4.
2.Никитин И.Г. Лечение хронического ге патита С: вчера, сегодня, завтра. Росс журн гастроэнтерол, гепатол, коло проктол. 2002; 6: 11—6.
3.Kuntz E., Kuntz H. D. Hepatology. Principles and practice. Springer. 2002; p. 625—48.
4.Farci P., Mandas A., Coiana A. et al. Treatment of chronic hepatitis D with interferon alpha 2a. New Engl. J. Med. 1994; 330: 88—94.
403
РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ
Пегасис — новое поколение пегилированных интерферонов
Стандартный интерферон альфа ис |
дозирования (1,5—2,0 : 1,0) приводит к |
пользуют для лечения вирусных гепа |
уменьшению частоты и выраженности |
титов в течение последних десяти лет, |
побочных эффектов по сравнению со |
однако его эффективность ограничива |
стандартным интерфероном. |
ется коротким периодом полувыведе |
Объем распределения Пегасиса в 4—5 |
ния (4—16 ч), необходимостью частого |
раз ниже, чем у стандартного интерфе |
введения (3 раза в неделю), значитель |
рона альфа и пегинтерферона α 2b (12 |
ными колебаниями концентрации в сы |
кДа), что в сочетании с улучшенными |
воротке. Преодолеть недостатки стан |
фармакокинетическими свойствами поз |
дартного интерферона позволяет техно |
воляет вводить препарат 1 раз в неделю |
логия пегилирования — присоединения |
в фиксированной дозе (180 мкг), незави |
нетоксичного инертного полимера поли |
симо от массы тела. |
этиленгликоля (ПЭГ) с целью увеличе |
Пегасис в лечении гепатита С. Клини |
ния периода полувыведения белка за |
ческие исследования у больных гепати |
счет снижения почечного клиренса и за |
том С продемонстрировали высокую эф |
щиты от протеолиза. До последнего вре |
фективность и хорошую переносимость |
мени для пегилирования интерферона |
препарата. |
применяли линейные структуры ПЭГ с |
Монотерапия Пегасисом обеспечивает |
молекулярной массой 12 кДа и менее. |
более высокую частоту устойчивого виру |
Прогресс технологии пегилирования |
сологического ответа (УВО) по сравнению |
привел к созданию принципиально но |
со стандартным интерфероном альфа в |
вого препарата интерферона альфа — |
общей популяции больных (39 и 19% соот |
Пегасиса (пегинтерферон α 2а, 40 кДа) |
ветственно), у больных, плохо поддаю |
[“Ф. Хоффманн Ля Рош”, Швейцария]. |
щихся лечению: с генотипом 1 вируса (28 |
В состав Пегасиса входит ПЭГ с высо |
и 7%) [Zeuzem et al., 2000], с наличием |
кой молекулярной массой 40 кДа и раз |
цирроза печени (30 и 8%) [Heathcote et al., |
ветвленной структурой, присоединен |
2000]. Частота гистологического ответа |
ный к молекуле интерферона α 2а |
при монотерапии Пегасисом также выше, |
прочной амидной связью. |
чем при лечении стандартным интерфе |
Фармакокинетика Пегасиса. Факто |
роном альфа (57 и 41% соответственно), в |
ры, определяющие улучшение фармако |
том числе у больных без УВО (47 и 30%) |
кинетических свойств Пегасиса, отраже |
[Heathcote et al., 2000]. |
ны в таблице. Пегасис метаболизируется |
Комбинированная терапия Пегасиса с |
медленнее, чем стандартный интерфе |
рибавирином значительно превосходит |
рон альфа. Терапевтические концентра |
по эффективности комбинацию обычно |
ции в сыворотке поддерживаются в те |
го интерферона альфа и рибавирина в |
чение всего 7 дневного интервала дози |
общей популяции больных (частота УВО |
рования, что сопровождается стойким |
— 56 и 44% соответственно), у больных, |
подавлением репликации вируса. Сни |
плохо поддающихся лечению: с геноти |
жение отношений концентраций Пегаси |
пом 1 вируса (46 и 36% соответственно), с |
са на пике действия и в конце интервала |
наличием цирроза печени (43 и 33% со |
404
Глава 32. Заболевания печени
Таблица. Факторы, определяющие улучшение фармакокинетических свойств Пегасиса
|
Стандартный |
Пегинтерферон |
ПЕГАСИС |
||
|
интерферон альфа |
альфаA2b (12 кДа) |
(Пегинтерферон |
||
|
|
|
|
|
альфаA2а (40 кДа) |
|
2а |
2b |
|
||
|
|
|
|||
Период |
2,3 ч |
2,3 ч |
4,6 ч |
50 ч |
|
полувсасывания |
|
|
|
|
|
Объем |
31—73 л |
1,4 л/кг 0,99 л/кг (70—80 л) — |
6—14 л — |
||
распределения |
|
|
|
требуется подбор |
не требуется подбор |
в организме |
|
|
|
дозы в зависимости |
дозы в зависимости |
|
|
|
|
от массы тела |
от массы тела |
|
|
|
|
|
|
Время достижения |
3—8 ч |
3—8 ч |
15—44 ч |
72—96 ч |
|
максимальной |
|
|
|
|
|
концентрации |
|
|
|
|
|
в сыворотке (Tmax) |
|
|
|
|
|
Время удержания |
<24 ч |
<24 ч |
80 ч |
168 ч (7 дней) |
|
терапевтических |
|
|
|
|
|
концентраций |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Отношение |
Бесконеч |
Бесконеч |
100 : 1 |
1,5—2,0 : 1,0 |
|
концентраций на |
ность |
ность |
|
|
|
пике и в конце |
|
|
|
|
|
интервала |
|
|
|
|
|
дозирования |
|
|
|
|
|
Период |
5,1 ч |
2—3 ч |
40 ч |
77 ч |
|
полувыведения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Клиренс |
1800 мл/ч |
231 мл/ч/кг |
22 мл/ч/кг |
80 мл/ч |
|
Молекулярная |
|
|
|
Низкая (12 кДа) |
Высокая (40 кДа) |
масса ПЭГ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Структура ПЭГ |
|
|
|
Линейная |
Разветвленная |
Связь ПЭГ |
|
Непрочная, разрушается |
Прочная (амидная), |
||
|
|
с интерфероном в организме, |
не разрушается |
||
|
|
высвобождая интерферон |
в организме (препарат |
||
|
|
(пролекарство интерферона) |
не является |
||
|
|
|
|
|
пролекарством |
|
|
|
|
|
интерферона) |
|
|
||||
ответственно) [Fried et al., 2002]. Ранний |
вирин 1000—12 000 мг/сут в течение 48 |
||||
вирусологический ответ на лечение (на |
недель (УВО — у 51% больных); при дру |
||||
12 й неделе) наблюдается у 86% боль |
гих генотипах: Пегасис 180 мкг/нед + |
||||
ных, при этом УВО достигается у 75% |
рибавирин 800 мг/сут в течение 24 не |
||||
больных с РВО, получивших полную до |
дель (УВО — у 78% больных) (Hadziyan |
||||
зу препарата. Возможность раннего (на |
nis et al., 2002). |
|
|||
12 й неделе лечения) прогнозирования |
Комбинированная терапия Пегасисом |
||||
УВО при лечении Пегасисом позволяет |
и рибавирином имеет значительные пре |
||||
повысить приверженность больных к |
имущества перед комбинацией стан |
||||
лечению. |
|
|
|
дартного интерферона и рибавирина у |
|
Оптимальный режим комбинирован |
всех больных, независимо от наличия |
||||
ной терапии Пегасисом и рибавирином |
цирроза печени, генотипа HCV и вирус |
||||
определяется генотипом вируса: при ге |
ной нагрузки, является в настоящее вре |
||||
нотипе 1 — Пегасис 180 мкг/нед + риба |
мя стандартом лечения гепатита С. |
||||
405
РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ
Пегасис в лечении гепатита В. Резуль |
соответственно), ознобы (24 и 35%), ми |
таты завершенного исследования II фазы |
алгии (42 и 50%), головная боль (47 и |
у HВeAg позитивных больных проде |
52%), депрессия (22 и 30%) [Zeuzem et al., |
монстрировали более высокую эффек |
2000]. Пегасис удобен в применении — |
тивность Пегасиса по сравнению со стан |
одна стандартная доза готового раствора |
дартным интерфероном альфа, которая |
для инъекций в неделю для всех боль |
подтверждалась сероконверсией HВeAg, |
ных, независимо от массы тела, в том |
снижением уровня HBV DNA, нормали |
числе у пожилых больных и больных с |
зацией АЛТ, в том числе у больных, пло |
нарушением функции почек. |
хо поддающихся лечению (Cooksley, |
Заключение. Пегасис — препарат но |
2003). Ожидаются результаты 2 х иссле |
вого поколения пегилированных интер |
дований III фазы у HВeAg позитивных и |
феронов (с разветвленным ПЭГ массой |
HВeAg негативных больных. |
40 кДа), обеспечивающий длительную и |
Переносимость. При лечении Пегаси |
стойкую вирусную супрессию, характе |
сом отмечается меньшая частота разви |
ризующийся высокой и прогнозируемой |
тия таких побочных эффектов интерфе |
эффективностью, улучшенной перено |
ронотерапии, как лихорадка (43 и 56% |
симостью и простотой использования. |
406