Экзаменационный билет № 32

1. К терапевту поликлиники обратился больной 29 лет на 2-й день болезни с жалобами на нечеткость зрения, слабость, сухость во рту. Ваш диагноз? Какие данные эпидемиологического анамнеза, объективного обследования позволяют подтвердить диагноз? Назначьте лечение?

2. Больной 24 лет заболел остро. Появились боли при глотании, ломота во всем теле, Т – 38,9 . При осмотре: состояние средней тяжести, лицо гиперемировано. В зеве яркая гиперемия дужек, гипертрофированных миндалин. На миндалинах гнойные фолликулы, справа в лакунах гнойный налет, снявшийся не полностью. Углочелюстные лимфоузлы увеличенные, болезненные. Пульс удовлетворительного наполнения, 100 в мин. Тоны сердца приглушены. Печень и селезенка не увеличены. Диагноз? Дифференциальный диагноз? Необходимые лабораторные исследования? Лечение? Правила выписки на работу?

3. У больного с холерой с массой тела 70 кг объем диареи 2 литра. Оцените тяжесть болезни. Методика регидратационной терапии.

4. У больной с хроническим холециститом заподозрен описторхоз. Как подтвердить диагноз? Назначьте лечение.

5. У больного с ГЛПС на 8-й день болезни появились признаки острой почечной недостаточности. Назовите эти признаки. Методы неотложной терапии?

Ответы:

1. ГЛПС, начальный период. Эпид. анамнез: наличие контакта с грызунами ( аэрозольный механизм, контактный – сено, солома, хворост; алиментарный – продукты обсемененные фекалиями), сезонность: май-декабрь, активные очаги – Татарстан, Самара, Ульяновск; характер профессиональной деятельности.

Объективно: лихорадка, гол. боль, слабость, гиперемия слизистых, инъекция склер, снижение остроты зрения, в олигоанурический период: + Пастернацкий, олигоанурия, гепатомегалия;

Специфическая диагностика: РНИФ ( р-я непрямой иммунофлюоресценции): забор первой сыворотки до 4-7 болезни, второй – не позднее 15ого дня. Диагностический титр 1:16. Подтверждаемость диагноза 96-98%.

Лечение: проводят в начальном периоде ( в первые 3-5 дней): рибавирин по 0,2 гр 4р в сутки 5-7 дней, препараты интерферона в свечах ( виферон) или КИПы ( кипферон)

дезинтоксикация: в/в 5-10% растворы глюкозы

ангиопротекторы: этамзилат 2-3мл 4р/сут в/м

профилактика ДВС – синдрома: дезагреганты ( пентоксифиллин)

антиоксиданты: витамин Е

2. Фолликулярно-лакунарная ангина, стредней степени тяжести ( темпер. 38.9 ). Диф.диагностика: с инфекционным мононуклеозом ( тонзиллит не ранее 3-4ых суток начинается, а первые 2 дня – слабость, заложенность носа, лих-ка + полилимфоаденопатия и гепатоспленомегалия) , с локализованной и распространенной формами дифтерии ( боль умеренно выражена или слабая, умеренная или слабая интоксикация, подчелюстные л/у без- или малоболезненные, налет плохо или не снимается), с ангиной Симановского-Венсана ( незначительная интоксикация, поражение одной миндалины, наличие в отделяемом из язвы на миндалине спирохет, регионарный лимфаденит не выражен)

Тактика. ОАК (нейтр.лейкоцитоз, СОЭ),ОАМ (мб белок) дифф.диагноз с дифтерией и инф мононуклеозом. Мазок из зева на 5% кровяной агар, при оставлении дома активное наблюдение в теч 3 дней,но лучше госпитализация. РНГА методом парных сывороток, антитела к стрептолизину-О, протеиназе,

Лечение: пенициллины 300-500 тыс ЕД 6р/сут 3 дня, мб 7-10 дней цефалоспорины, макролиды 5 дней (1 день 500 мг у р, потом 250*2), дезинтокискация,десенсибилизация,витамины,обильное теплое питье,местно полоскать ромашкой ,содой и пр.

Выписка не раннее 7 дня нормальной температуры и полного клинического выздоровления. Исч.гиперемии зева, налетов, норм темп. ОАК, ОАМ (если белок-нефролог). ) на 5-6 сутки нормальной температуры берется ОАК (лейкоциты 8*10 9 /л, СОЭ меньше 15 мл/x) и ОАМ( лейкоциты меньше 8 в поле зрения, белки и эритроциты отсутсвуют).

3. Дегидратационный синдром 1 стадия ( 2% потеря от массы тела), поэтому холера легкого течения.

Методика регидратационной терапии: осущч. в 2 этапа: первичная регидратация и поддерживающая р. Цель вернуть объем жидкости потерянный догоспитально: поэтому вводят с большой скоростью 100-120 мл/мин струйно в несколько вен до выведения из шока ( уменьшение цианоза, появление диуреза, формирование калового стула). Цель поддерживающей: восполнить в соответствии с продолжающимися потерями – каждые 2 часа –счет кала, рвоты, мочи. И далее введение посчитанного кол-ва и плюс 1 литр. Можно вводить половину в/в и половину пероорально. Оптимально вводить трисоль ( 5:4:1) , ацесоль, квартасоль, хлосоль.

Прекращение введения жидкости и оставление только пероральной регидратации, в том случае если мочи в 2 раза больше кала стало. Полное прекращение – когда стул оформился.

4. Для подтверждения клинико-эпидемиологические и лабораторные данные. Клинико-эпидемиологические: употребление термически не обработанной, слабосоленой рыбы в эндемичных регионах; лихорадка, лейкоцитоз, эозинофилия, в хронической фазе – симптомы холецистопанкреатита, гастродуоденита.

Лабораторно: обнаружение яиц в кале, исследование дуоденального зондирования. РНГА ИФА вспомогательно

При незначительной инвазии яйца обнаруживаются непостоянно, поэтому необходимо неоднократное паразитологическое обследование больных после процедур, стимулирующих желчеотток.

Лечение: празиквантель 75 мг/кг массы тела после еды в 3 приема с интервалом 4-6 часов

Характерно снижение температуры на фоне поясничных болей и наступления олигоанурии. Типичны снижение относительной плотности мочи до 1,010 и менее, массивная протеинурия, цилиндрурия, гематурия, появление почечного эпителия. Повышается уровень остаточного азота и креатинина крови, нередко развивается клиническая картина азотемической уремии с эклампсией, нейротоксическими и гастроэнтероколитическими явлениями. В наиболее тяжелых случаях выражена реальная гипертония. Электролитные нарушения выражаются в гиперкалиемии, гипонатриемии и гипохлоремии. Характерны клеточная дегидратация и метаболический ацидоз. Углубление нарушений гомеостаза также может привести к развитию отека мозга и легких, сердечной недостаточности и кровотечениям. Период олигоанурии может затянуться до 10—15 дней, после чего при благоприятном исходе повышается диурез, затем снижается азотемия и наступает длительная полиурическая фаза ГЛПС

Апатия, сонливость, , парестезия (много К), судороги, вялость, падение АД, АВ блоакады….ЭС, мало Натрия: понос, рвота, мышечная слабость, тахикардия,

Отёки перегрузка МКК ( влажные хрипы в лёгких, асцит, гидроторакс отек мозга –тяж форма)

Гиперлейкоцитоз, тромбоцитопения, ув. Соэ

Повыш. Ост.азота в крови

Малобелковая диета (не более 20 г белка в сутки). Коррекция ацидоза: 4,2% раствор натрия гидрокарбоната