- •А.М.Ганичкин
- •Рак толстой кишки
- •Ленинград,1970
- •Анатомо-топографические особенности толстой кишки
- •Кровоснабжение
- •.Лимфатическая система
- •Иннервация
- •Функциональные особенности толстой кишки
- •Морфологическая характеристика рака толстой кишки
- •Формы макроскопического строения
- •Частота разновидностей рака правой половины толстой кишки в зависимости от локализации
- •Частота отдельных разновидностей рака левой половины толстой кишки в зависимости от локализации
- •Формы микроскопического строения
- •Рост и распространение рака толстой кишки
- •Распространение рака по длине кишечной стенки
- •Распространение рака в толшу кишечной стенки и переход за ее пределы
- •Распространение рака по лимфатическим путям
- •Зависимость частоты метастазирования от макроскопического строения опухоли
- •Зависимость частоты метастазирования от микроскопического строения опухоли
- •Зависимость частоты метастазов в лимфатические узлы от местного распространения рака
- •Распространение рака по венозным путям
- •Отдаленные метастазы
- •Определение степени злокачественности рака
- •Клиника рака толстой кишки
- •Статистические данные
- •Симптоматология рака толстой кишки
- •Функциональные признаки без кишечных расстройств
- •Кишечные расстройства
- •Нарушения кишечной проходимости
- •Патологические выделения
- •Патологические выделения при раке толстой кишки
- •Нарушения общего состояния больных
- •Пальпаторное определение опухоли
- •Особенности течения рака толстой кишки
- •Течение осложненных форм рака толстой кишки
- •Рак толстой кишки, осложнившийся воспалительным процессом.
- •Рак толстой кишки, осложнившийся перфорацией кишечной стенки
- •Рак толстой кишки, распространившийся на соседние ткани и органы.
- •Рак толстой кишки, осложнившийся кровотечением
- •Рак толстой кишки при язвенном колите и полипозе
- •Клинические формы рака толстой кишки
- •Токсико-анемическая форма
- •Энтероколитическая форма
- •Дпспептическая форма
- •Обтурационная форма
- •Псевдовоспалительная форма
- •Опухолевая (атипическая) форма
- •Классификация рака толстой кишки по стадиям заболевания
- •Диагностика рака толстой кишки методы обследования и распознавания
- •Физикальные методы исследования
- •Пальцевое исследоилние прямой кишки
- •Ректороманоскопия
- •Биопсия
- •Рентгенологическое исследование
- •Методы лабораторного исследования
- •Диагностическое чревосечение
- •Оценка методов обследования и распознавания рака толстой кишки на основании собственных клинических наблюдений
- •Дифференциальная диагностика
- •Дифференциальная диагностика энтеро-колитической формы
- •Дифференциальная диагностика диспептической формы
- •Дифференциальная диагностика обтурационной формы
- •Дифференциальная диагностика псевдовоспалительной формы
- •Дифференциальная диагностика опухолевой (атипической) формы
- •Лечение рака толстой кишки характеристика типов оперативных вмешательств
- •Одномоментные резекции с первичным восстановлением кишечной непрерывности посредством анастомоза
- •Одномоментные резекции с первичным восстановлением кишечной непрерывности анастомозпм с наложением разгрузочного свища
- •Двухмоментные резекции с наружным отведением кишечного содержимого
- •Двухмоментные резекции с предварительным внутренним отведением кишечного содержимого
- •Трехмоментные операции с предварительным наружным отведением кишечного содержимого
- •Методика радикальных оперативных вмешательств по данным наших наблюдений и исследований основные принципы радикальных оперативных вмешательств
- •Операбельность при pake толстой кишки
- •Зависимость операбельности рака толстой кишки от пола больных (1948—1964 гг.)
- •Предоперационная подготовка больного при pake толстой кишки
- •Bыбор оперативного доступа
- •Техника радикальных операций при pake толстой кишки
- •Ведение больных в послеоперационном периоде
- •Непосредственные результаты радикальных оперативных вмешательств при pake толстой кишки
- •Послеоперационная летальность
- •Осложнения после радикальных оперативных вмешательств при pake толстой кишки
- •Частота осложнений в зависимости от типа оперативного вмешательства и локализации рака толстой кишки
- •Паллиативные операции при pake толстой кишки
- •Отдаленные результаты хирургического лечения рака толстой кишки
- •Зависимость пятилетних отдаленных результатов лечения от макроскопического строения рака толстой кишки
- •Зависимость пятилетних отдаленных результатов лечения от микроскопического строения рака толстой кишки
- •Пятилетние отдаленные результаты лечения в зависимости от распространенности рака толстой кишки в регионарные лимфатические узлы
- •Отдаленные пятилетние результаты лечения рака толстой кишки в зависимости от типа радикального оперативного вмешательства
- •Оглавление
Дифференциальная диагностика
Многообразие клинических форм, малая выраженность клинической картины в начальных стадиях заболевания создают значительные трудности в распознавании рака толстой кишки. В ряде наблюдений затруднения в диагностике встречаются даже в клинически выраженных случаях рака в связи со сходностью клинической картины с многими другими заболеваниями. Более того, на основании наблюдаемого у больных симптомо-
комплекса можно лишь заподозрить рак толстой кишки. Подтверждение диагноза рака нужно искать в учете всех клинических данных и результатов специальных методов обследовании. Но и при этам условии встречаются ошибки, когда рак принимается за другое заболевание, и напротив, ставится диагноз рака толстой кишки при тех заболеваниях, которые не имеют ничего общего со злокачественным новообразованием.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА TOKCИКО-АНЕМИЧЕСКОЙ ФОРМЫ
Токсико-анемическая клиническая форма рака толстой кишки представляет большие дифференциально-диагностические трудности. В этих случаях среди начальных клинических признаков на первый план выступают такие симптомы, как общая слабость и недомогание, быстрая утомляемость, потеря сил и работоспособности, повышение температуры, повышенная потливость, бледность кожных покровов и развитие прогрессирующей анемии, потеря в весе и другие мало характерные симптомы. Вся трудность диагностики токсико-анемической клинической формы рака заключается в том, что у врачей появляется мысль о наличии злокачественного новообразования почти всегда со значительным опозданием,-и такие больные длительно остаются без специальных методов обследования желудочно-кишечного тракта и, в частности, толстой кишки.
Токсико-анемическую клиническую форму рака толстой кишки в начальных стадиях часто принимают за болезни крови, хронический сепсис, эндокардит, ревматизм, бруцеллез, хронический тонзиллит и другие заболевания.
Примером такого течения и длительного нахождения больного в лечебных учреждениях с различными мнимыми диагнозами является следующее наше наблюдение.
Больной К., 56 лет (ист. болезни 1840). В сентябре 1952 г. заболел гриппом. Соблюдал постельный режим дома в течение недели. При выходе на работу после болезни в первый же день почувствовал общую слабость, головокружение, повышение температуры. Обратился к врачу, который направил его в больницу с подозрением на воспаление легких. В больнице на протяжении почти двух месяцев температура была повышенной и колебалась от 37 до 38° С. Общая слабость нарастала. Исследования крови выявили понижение гемоглобина (52—37%). В больнице заподозрен послегриппозный эндокардит. Больной направлен в терапевтическую клинику, где в течение месяца лечился по поводу эндокардита антибиотиками. За время нахождения в клинике больного консультировали с оториноларингологом, который высказался за хронический тонзиллит и предложил больному операцию. На протяжении месяца лечения в терапевтической клинике состояние больного не улучшилось. Оставалась субфебрильной температура, гемоглобин крови не повышался выше 46%. РОЭ колебалась в пределах 22—36 мм в час. Больной переведен в клинику ушных, горловых и носовых болезней для операции. 12/1 1953 г. произведена операция удаления миндалин. Послеоперационный период протекал без осложнений, и на десятый день больной выписан с улучшением.
В апреле 1953 г. больной вновь поступил в терапевтическую клинику с жалобами на боли в области сердца и правой половины живота, на потерю аппетита и исхудание. В клинике повторно поставлен диагноз хронического эндокардита и хронического холецистита. При рентгеноскопии желудка патологических изменений не обнаружено. При дуоденальном зондировании получены все три порции желчи, содержащие лейкоциты в значительном количестве. Со стороны крови: гемоглобин 36%, РОЭ—32 мм в час. При микроскопии красной крови отмечен анизоцитоз и пойкилоцитоз. Лейкоцитоз — 8400, лейкоцитарная формула со слабо выраженным сдвигом влево. Лечился антибиотиками и переливаниями крови. Выписан в состоянии улучшения с диагнозом: хронический эндокардит; сопутствующие заболевания — хронический холецистит, гипохромная анемия.
14/VII 1953 г. больной поступил в хирургическую клинику с жалобами на резкие боли в правой подвздошной области, тошноту и рвоту. При обследовании обнаружен инфильтрат в области слепой кишки, подозрительный на рак. При рентгенологическом исследовании толстой кишки обнаружен дефект наполнения в слепой кишке значительных размеров с зазубренными контурами.
Рентгенологический диагноз: рак слепой кишки.
После соответствующей подготовки 24/VII 1953 г. больному произведена одномоментная правосторонняя гемиколэктомия. Послеоперационный период протекал без осложнений.
Таким образом, у данного больного на протяжении 10 месяцев последовательно ставились диагнозы гриппа, хронического эндокардита, хронического тонзиллита, хронического холецистита и гипохромной анемии, в то время как вся клиническая картина в своем развитии была характерна для токсико-анемической формы рака толстой кишки. Однако на протяжении длительного пребывания больного в лечебных учреждениях, в том числе и в терапевтической клинике, не возникло подозрения о наличии злокачественного новообразования толстой кишки. Этим можно объяснить, что врачи ограничились рентгеноскопией желудка и двенадцатиперстной кишки. Только острый приступ болей в животе и появление пальпируемой опухоли выявили рак слепой кишки.
Рассматривая вопросы дифференциальной диагностики рака толстой кишки, возможно, и не следовало бы останавливаться на заболеваниях, сопровождающихся расстройствами и симптомами общего характера (повышение температуры, общая слабость, потеря сил и работоспособности, изменения со стороны крови и кроветворных органов), так как сходство их с клинической картиной токсико-анемической формы рака толстой кишки весьма отдаленное. Однако при токсико-анемической форме рака больные длительное время наблюдаются врачами под всевозможными ошибочными диагнозами, а вся диагностическая задача большей частью легко решалась бы при проведении рентгенологического исследования толстой кишки, при котором обнаруживаются объективные данные, характерные для рака слепой или восходящей кишок и значительно реже рака других отделов толстой кишки. Только желание акцентировать внимание врачей на симптомокомплексе общих нарушений в организме больного и настоятельная потребность в таких случаях проведения рентгенологических и специальных методов исследования послужили нам поводом для проведения дифференциальной диагностики токсико-анемической формы рака толстой кишки с некоторыми заболеваниями общего характера.